血透中心感染管理

1、血液透析中心的醫(yī)院感染管理,南雄明正血液透析中心梁海銘2018.11.8,我國血液透析丙肝感染現(xiàn)狀,近年來連續(xù)報道山西、安徽、甘肅、內(nèi)蒙、江蘇、云南、河南、貴州等省陸續(xù)發(fā)生的血透患者感染丙肝事件，暴露出醫(yī)院在管理層面、業(yè)務(wù)技術(shù)層面和執(zhí)行力層面存在的問題。,安徽省血透導(dǎo)致丙肝事件,1、安徽霍山血透病人復(fù)檢28人確認(rèn)感染丙肝病毒；2、安徽安慶30余名血透病人感染丙肝病毒；3、安徽“丙肝事件”壽縣16人感染；4、六安市第四人民醫(yī)院再

2、陷“丙肝門”；5、安徽淮南“丙肝事件”；6、安徽壽縣再現(xiàn)“丙肝事件”；…….,問題,血液透析過程中到底存在哪些問題？,專家調(diào)查認(rèn)為,,,,,,,,,相關(guān)制度不完善,各項監(jiān)測不到位,感控意識和執(zhí)行力不夠,操作不規(guī)范,手衛(wèi)生依從性差,業(yè)務(wù)水平低,LOREM,,衛(wèi)生部,2010.1.25《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》2010.3.12《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理》2010.3.23《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血

3、液透析室管理規(guī)范》2013年《安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析質(zhì)量安全管理檢查項目標(biāo)準(zhǔn)》必須嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方各類相關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)；如有不一致，“就高不就低”,調(diào)查顯示,調(diào)查顯示輸血及血制品是HCV感染的危險因素。每輸1次200ml血，HCV感染的危險性增加1.8％；血液透析每增加100次，感染HCV的危險性增加6.1％；,為什么病毒性肝炎會在血透室傳播？,存在傳染源：慢性乙肝、丙肝病人是重要的傳染源存在傳播途徑：直接或間接接觸污染的

4、儀器、設(shè)備、物體表面及醫(yī)護(hù)人員的手導(dǎo)致間接傳播。有傳播載體：機(jī)器及相關(guān)設(shè)備可能是血源性傳染性疾病或病原菌在病人之間傳播的重要載體。,我院的血液透析的醫(yī)院感染管理,一、建筑布局與要求二、環(huán)境管理要求三、制定醫(yī)院感染相關(guān)制度并落實四、病人管理五、工作人員的管理六、物品及廢棄物的管理七、透析機(jī)消毒八、血液透析醫(yī)院感染監(jiān)測九、透析用水和透析液質(zhì)量管理十、血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防十一、醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告與處置,一、建筑

5、布局與要求,1、建筑布局合理；2、每個治療單元間大于等于0.8米，面積≥3.2平方米，能滿足醫(yī)療救治和感染控制需要；3、有獨立的隔離透析室，生活垃圾和醫(yī)療廢物分開存放；,二、環(huán)境管理要求,1、透析室、治療室、配液室、水處理室、無菌物品庫房、應(yīng)符合三類環(huán)境，透析治療區(qū)、隔離透析區(qū)應(yīng)通風(fēng)良好，保持兩班之間常規(guī)開窗通風(fēng)。每日進(jìn)行有效的空氣消毒，監(jiān)測結(jié)果≤4cfu/5min.直徑9cm。2、乙肝、丙肝等必須分區(qū)、分機(jī)透析，配備專門的治療車

6、，護(hù)理人員相對固定，物品必須專用，標(biāo)示清楚。3、每15個透析單元配備一套洗手設(shè)施，每個透析單元均應(yīng)配備方便取用的速干手消毒劑。,二、環(huán)境管理要求,4、達(dá)到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，可進(jìn)行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和移植血管搭橋造瘺術(shù)，達(dá)不到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，僅能進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管、拔管、換藥和拆線等操作。5、每次透析結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行物體表面消毒，包括床頭柜、透析機(jī)、透析床。床單、枕套、被套等用品，做到一人一用一更換，配置比例應(yīng)達(dá)到1:4。用50

7、0mg/L含氯消毒劑擦拭，使用的消毒劑要與血透機(jī)外表材質(zhì)相適應(yīng)，防止腐蝕發(fā)生。6、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次，結(jié)果≤10cfu/cm2。,二、環(huán)境管理要求,污物處理間的管理污物處置間有上、下水設(shè)施，抹布與拖把的清洗消毒水池應(yīng)分別安置高低不同的水池加以區(qū)分。拖把經(jīng)過500mg/L含氯消毒劑浸泡30min，清洗干凈晾干備用。兩班之間對地面進(jìn)行濕式清掃，遇病人血液污染時，用含1500 mg/L含含氯消毒劑擦拭。氯消毒劑擦拭先將

8、血液擦凈，再用500mg/L,三、制定醫(yī)院感染相關(guān)制度并落實,1、包括：醫(yī)院感染預(yù)防控制制度；消毒隔離制度；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度；醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度；血液凈化臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度；透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度；,制定醫(yī)院感染相關(guān)制度并落實,醫(yī)療設(shè)備使用、保養(yǎng)、及維修制度；一次性物品管理制度；醫(yī)院感染病例監(jiān)測及上報制度；各類人員培訓(xùn)制度；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度；醫(yī)療廢物管理制度等。,四、病人管

9、理,1、對所有初次透析的患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次。2、分機(jī)、分區(qū)治療：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析，使用的設(shè)備和物品應(yīng)專用且有標(biāo)示。護(hù)理人員應(yīng)相對固定，血液透析機(jī)相互不能混用。3、遇患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝檢測陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。,五、工作人員的管理,1、手衛(wèi)生很重要文獻(xiàn)報道：加強(qiáng)手衛(wèi)生

10、可以降低30％的醫(yī)院感染，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。培訓(xùn)專業(yè)知識培訓(xùn)、技能培訓(xùn)1、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)2、醫(yī)生必須具有資質(zhì)，持證上崗。3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療操作時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)范。,五、工作人員的管理,4、所有治療物品準(zhǔn)備必須在治療室進(jìn)行。嚴(yán)禁共用注射器及注射藥品，對不同患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管時不得共用注射器，肝素不能共用。5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對病人進(jìn)行有創(chuàng)性

11、診斷和治療操作前和治療操作時，還應(yīng)戴口罩和清潔手套；對不同病人進(jìn)行操作，應(yīng)更換手套。6、進(jìn)行可能引起血液、體液、分泌物或排泄物噴濺的操作時應(yīng)戴面罩或護(hù)目鏡。,五、工作人員的管理,7、每年一次健康體檢。配備足夠的防護(hù)用品；8、報告感染病例：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告院感科；9、合理安排護(hù)士班次與分管的床位；護(hù)理乙肝、丙肝病人人員相對固定。10、發(fā)生職業(yè)暴露，及時處理，填寫《職業(yè)暴露登記表》立即報告。（職業(yè)暴露的處理流程）,手衛(wèi)生,

12、,2009年4月，我國衛(wèi)生部頒布了我國首個《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，對醫(yī)務(wù)人員該如何“認(rèn)真洗手”作出詳細(xì)規(guī)定，希望以此控制高發(fā)的院內(nèi)交叉感染。,,,,為什么要進(jìn)行手衛(wèi)生,有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生手衛(wèi)生可減少30%醫(yī)院感染手衛(wèi)生做不好=增加醫(yī)院感染阻斷微生物在不同患者之間的交叉?zhèn)鞑ヮA(yù)防潛在病原體對醫(yī)院環(huán)境的污染幫助醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)性感染性疾病，如感染HIV、丙肝等,什么是手衛(wèi)生?,衛(wèi)生手消毒,外科手消毒,洗 手,1,2,3,洗手,

13、醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。,,衛(wèi)生 手消毒,醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程,外科 手消毒,外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑具有持續(xù)抗菌活性。,概念,手衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施,手消毒液、洗手液、水龍頭、一次性干手紙、宣傳圖,,小瓶裝手消毒液,,美麗，是一種生活態(tài)度,如何洗手？,紅色：

14、常常疏漏的地方,,洗手方法,,,取用干手紙擦干雙手,五個時機(jī),六、物品及廢棄物的管理,1、乙肝、丙肝必須分區(qū)，配備專門的治療車，物品必須專用，標(biāo)示清楚。2、每一位患者透析結(jié)束后應(yīng)更換床單、被套、及枕套，對其物品表面及地面進(jìn)行擦洗，污染表面應(yīng)消毒。3、無菌物品與有菌物品分開存放，存放在無菌庫房的一次性無菌器材應(yīng)去掉外包裝，無菌物品存放架應(yīng)離地面20cm，離天花板50cm,離墻5-10cm。,六、物品及廢棄物的管理,4、使用后的針頭或銳

15、器應(yīng)放與利器盒。嚴(yán)禁用后針頭回帽或彎曲毀形。5、透析廢水應(yīng)排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。6、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》的有關(guān)要求，準(zhǔn)確分類，配備并正確使用利器盒，醫(yī)療廢物登記，交接符合要求。,七、透析機(jī)消毒,1、透析機(jī)器外部消毒每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒。2、透析機(jī)內(nèi)部（水路）消毒每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對透析機(jī)單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用

16、消毒液擦拭。（消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說明進(jìn)行消毒）透析時如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。,八、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測,一、消毒滅菌效果監(jiān)測1、生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物。2、化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；戊二醛每周不少與一次。二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)

17、監(jiān)測1、每月對透析室空氣、物體、機(jī)器表面、工作人員手進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時，應(yīng)及時監(jiān)測。2、監(jiān)測結(jié)果同上；,八、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測,三、血液透析用水、透析液監(jiān)測1、微生物監(jiān)測每月一次。2、每臺透析機(jī)每年至少監(jiān)測一次。3、內(nèi)毒素監(jiān)測每季一次。4、化學(xué)污染物每年一次。5、血液透析用水電導(dǎo)率每日監(jiān)測一次。6、軟水硬度及游離氯監(jiān)測結(jié)果每周監(jiān)測一次。,八、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測,四、透析患者傳染病病原微生物

18、監(jiān)測；五、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測1、定期進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物監(jiān)測。2、遇針刺傷等填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》上報院感防?？?，根據(jù)情況進(jìn)行檢查和注射疫苗。,九、透析用水和透析液質(zhì)量管理,1、水處理要建立獨立的工作檔案，記錄設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)和維護(hù)保養(yǎng)記錄。2、透析用水化學(xué)污染物每年檢測一次，結(jié)果符合要求，不合格要及時查找原因進(jìn)行整改達(dá)標(biāo)。3、游離氯、水硬度每周測定一次，不合格應(yīng)及時查找原因進(jìn)行整改達(dá)標(biāo)。,九、透析用水和透析液質(zhì)量管理,4

19、、反滲水電導(dǎo)度每天記錄一次，結(jié)果＜10us/cm，不合格應(yīng)及時查找原因進(jìn)行整改達(dá)標(biāo)。5、透析液必須由濃縮液加反滲水配置，A液不得自行配置，B液需要現(xiàn)配現(xiàn)用，一人一用，且有人員核查，并簽字登記，在線血液濾過或血液透析濾過治療時B液必須用干粉。,九、透析用水和透析液質(zhì)量管理,監(jiān)測項目 監(jiān)測頻次 采樣部位 正常值透析用水 每月

20、 水處理機(jī)回路末端 細(xì)菌數(shù) ≤100cfu/mL 透析用水 每季度 水處理機(jī)回路末端 內(nèi)毒素 ≤0.25EU/ml

21、 透析液 每月 透析液進(jìn)入透析器前 細(xì)菌數(shù) ≤100cfu/ml透析液 內(nèi)毒素 每季度 透析液進(jìn)入透析器前 內(nèi)毒素≤0.25EU/ml,九、透析用水和透析液的污染,1、透析用水生產(chǎn)過程中的污染；2、透析液存放過程中的污染；3、透析液配置過程中污染；4、透析液使用過程中的污

22、染；5、盛裝透析液容器的污染；,九、透析液和透析用水質(zhì)量管理,1、容器應(yīng)符合藥典等對藥用容器的規(guī)定；2、治療結(jié)束后，容器內(nèi)殘留水倒空，再用大量的反滲水反復(fù)沖洗，倒立放置于架上控干過夜。3、每周用500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒容器，確認(rèn)無消毒液殘留。消毒時須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。4、濃縮液配置桶濾芯每周更換1次。5、建議使用配液機(jī)，保證配液質(zhì)量。,十一、血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防,1、應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染措

23、施的教育和培訓(xùn)；2、長期性導(dǎo)管置管必須由具有資質(zhì)的血液透析專職醫(yī)生操作，手術(shù)應(yīng)在具備嚴(yán)格監(jiān)護(hù)設(shè)備以及急救設(shè)施，無菌級別較高的手術(shù)室進(jìn)行；3、手術(shù)置管時應(yīng)遵守最大限度的無菌操作要求，置管部位應(yīng)鋪大無菌單。4、置管過程中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作，置管部位應(yīng)嚴(yán)格消毒、鋪無菌單。5、操作人員應(yīng)戴帽子、口罩、無菌手套。插管過程中手套意外破損應(yīng)立即更換。,十一、血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防,6、使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。7、

24、選擇合適的置管部位，成人或病情許可盡可能選擇右頸內(nèi)靜脈。8、置管部位局部有皮膚破損、濕疹或感染等征象應(yīng)禁止穿刺。9、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。,十一、血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防,10、透析患者最好進(jìn)行血管造瘺或者血管移植，盡量避免通過CVCS進(jìn)行透析。11、置管后應(yīng)加強(qiáng)對病人預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染知識的教育和培訓(xùn)，洗澡或擦身時要注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不得浸濕導(dǎo)管

25、；用無菌專用貼膜覆蓋置管部位。建議每單次透析期間更換敷料，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應(yīng)即刻更換敷料；接觸導(dǎo)管接口貨更換敷料時，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴無菌手套，不能以戴手套代替洗手；由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。,十一、血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防,不提倡常規(guī)對拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非懷疑有CR-BSI。不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥的藥膏。不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CR-BSI；不推薦通過全身用

26、抗菌藥物預(yù)防CR-BSI；不提倡為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈留置導(dǎo)管。,十二、醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告及處置,1、發(fā)生醫(yī)院感染流行暴發(fā)或聚集發(fā)生時應(yīng)立即停止收治患者，查明原因，采取有效控制措施，并根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和報告。,十三、信息登記管理,建立并落實信息登記：1、新入院患者首次血液透析信息登記表；2、血透患者每日透析治療記錄表3、血透析機(jī)工作檔案4、血液透析液監(jiān)測結(jié)果

27、報告單5、血液透析用水監(jiān)測結(jié)果報告單6、水處理間管理《血液透析用水電導(dǎo)率、軟水硬度及游離氯監(jiān)測結(jié)果登記本》,感控意識和執(zhí)行力,,B,,D,,A,,C,建立安全的、有效的、可行的相關(guān)感控制度。,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感控知識的學(xué)習(xí)。,提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染重要性的認(rèn)識。,加強(qiáng)工作責(zé)任性，提倡“慎獨”精神。,執(zhí)行力,古老而簡單的管理手段，恰恰是執(zhí)行力中不可或缺重要管理方法。,督查,姿態(tài)到位：工作中每一分鐘，每一個細(xì)節(jié)都不敷衍，做到最好。,LORE