輕鏈沉積病方案

1、,首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 腎內科,輕鏈沉積病腎損害,基本概念,輕鏈病(light chain disease，LCD) 是漿細胞異常增生性疾病，異常的漿細胞產(chǎn)生過多的輕鏈，在血清或尿液中大量出現(xiàn)，而重鏈的合成相應減少。輕鏈沉積病(light chain deposition disease， LCDD) 免疫球蛋白輕鏈在全身組織中沉積，引起相應的臨床表現(xiàn)即為輕鏈沉積病。,基本簡介,1973年，A

2、ntonovych首次報道腎LCDD。1976年，Randall等首次全面報道了LCDD 的系統(tǒng)性表現(xiàn)。 指出單克隆免疫球蛋白的輕鏈可以沉積于腎臟，也可沉積于心、肝、神經(jīng)系統(tǒng)等全身多個器官。,基本簡介,免疫球蛋白組成：輕鏈（L chain）和重鏈（H chain）。每條鏈由可變區(qū)（V）和恒定區(qū)（C）組成。,基本簡介,輕鏈—214個氨基酸組成的蛋白質，分子量約為25kD。根據(jù)恒定區(qū)（CL）結構分為κ輕鏈和λ輕鏈。

3、κ輕鏈常引起輕鏈沉積病，占LCDD的80%。 λ輕鏈常引起淀粉樣變性病。,發(fā)病相對少見：Lin J報道7241份病理報告中，23例LCDD（0.32%）。多發(fā)于中老年人(>45歲)，男女比4:1。起病多緩慢。臨床可表現(xiàn)為不明原因的貧血、發(fā)熱、周身無力、出血傾向，淺表淋巴結及肝、脾大，繼而出現(xiàn)局限性或多發(fā)性骨痛、病理性骨折或局部腫瘤。,臨床特點,臨床特點,2/ 3 病例繼發(fā)于淋巴細胞增生性病變, 包括MM、淋巴瘤、華氏巨球

4、蛋白血癥等。X線檢查：骨骼局限性骨質破壞或缺損。病理：LCDD時沉積物為顆粒狀，并不具有形成淀粉樣變纖維所必備的生化特性，剛果紅染陰性。,臨床表現(xiàn),LCDD 的臨床表現(xiàn)取決于輕鏈蛋白沉積所累及的器官及其嚴重程度。嚴重者常由于腎功能或多器官功能衰竭而死亡。,臨床表現(xiàn)——腎臟,多數(shù)患者以腎臟受累為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)不同程度的蛋白尿、鏡下血尿、高血壓及腎功能不全, 部分病例(23~ 53%) 表現(xiàn)為腎病綜合征。有的病例腎小管間質病

5、變較重, 可引起急性腎功能不全。,心臟：80% 的LCDD 病例合并心臟受累，呈心臟舒張功能受損或限制性心肌病的表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)：20% 的病例累及中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng), 臨床表現(xiàn)格林—巴利綜合征，或末梢神經(jīng)感覺消退、自主功能喪失。,臨床表現(xiàn)——腎外,臨床表現(xiàn)——腎外,肝臟癥狀表現(xiàn)為肝臟腫大、膽汁淤積及肝功能異常等。皮膚受累可表現(xiàn)紅腫、瘙癢、皮膚色素沉積等。也有肺、胃腸道、脾臟、內分泌腺、淋巴結、肌肉、眼、關節(jié)、乳腺、垂體等受累的報道

6、。,輔助檢查,血、尿中可見單克隆免疫球蛋白輕鏈的升高，血清電泳可見M單株峰。骨穿： MM可見漿細胞>15%; 其他淋巴細胞增生癥的病例漿細胞總數(shù)雖無明顯升高，但免疫標記顯示分泌λ、κ輕鏈的漿細胞比例失調，出現(xiàn)異常漿細胞克隆。也有部分病例(15%~ 30%) 無漿細胞異常增生或血中免疫球蛋白檢查異常的證據(jù)。,腎臟病理LCDD腎損害主要靠病理確診,光鏡：典型表現(xiàn)占50-60%以上系膜結節(jié)狀硬化性腎小球病 與糖尿病腎

7、病的K-W結節(jié)樣改變、膜增生性腎小球腎炎的分葉狀改變類似，而且與腎淀粉樣變性病的系膜區(qū)沉積易于混淆, 但剛果紅染色(-)。,LCDD光鏡典型表現(xiàn)(Masson染色),腎臟病理,光鏡：不典型表現(xiàn)腎小球系膜細胞和基質輕至中度增生, 或為大致正常的腎小球?？砂橛胁煌壤哪I小球硬化, 也有報道少數(shù)腎小球伴有細胞性新月體。,光鏡：腎小管上皮細胞萎縮，小管基底膜增厚、皺縮及分層；合并MM 時可見腎小管腔內的濃稠蛋白管型, 表現(xiàn)為管型腎病的

8、特征；嚴重損傷者可表現(xiàn)為急性腎小管壞死。,腎臟病理,LCDD光鏡表現(xiàn)(Masson染色),腎臟病理,免疫組化：單種輕鏈蛋白沿腎小管基底膜(TBM) 外緣呈光滑的、線形的、強陽性沉積,；腎小球毛細血管基底膜(GBM)及結節(jié)狀增生的系膜區(qū)也可見沉積，陽性程度弱于腎小管；Bowman 囊壁也可見線形沉積。,LCDD免疫組化（輕鏈λ染色陽性）,腎臟病理,電鏡：腎小球GBM內側、結節(jié)狀增生的系膜區(qū)見細顆粒狀電子致密物質沉積；TBM外側

9、、鮑曼氏囊外側及小血管壁均可見粗顆粒或絮狀電子致密物質沉積；晚期-腎間質內也可見粗顆粒、絮狀物質沉積。,LCDD: GBM 內側的細顆粒狀電子致密物質 (電鏡×6700),LCDD: TBM及腎間質毛細血管基底膜(BM)外側的粗顆粒狀或絮狀電子致密物(↑)( 電鏡×5000),鑒別診斷,LCDD與糖尿病腎病LCDD與淀粉樣變性?。ˋL型）,鑒別診斷,首發(fā)癥狀,腎臟損害,原發(fā)疾病,LCDD與AL淀粉樣變性病,

10、鑒別診斷,,,,LCDD,,,,,AL,,2/3 病例繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或單克隆免疫球蛋白升高癥。,10%-15%繼發(fā)于淋巴細胞增生性疾病，多數(shù)為原發(fā)性。,原發(fā)疾病,,首發(fā)癥狀,,腎臟癥狀,鑒別診斷,腎LCDD 和AL 的診斷依賴于腎活檢組織的病理檢查,光鏡下剛果紅染色，以及電鏡檢查具有重要診斷價值。,腎淀粉樣變性--光鏡 剛果紅染色陽性,,AL 電鏡特點,典型改變：小球系膜區(qū)及節(jié)段性GBM內、外側均可見大量紊亂分布或束狀排列的淀粉樣細

11、纖維，伴小血管壁的細纖維沉積，腎間質內細纖維沉積。,AL: 可見腎小球系膜區(qū)(Ms)分布的細纖維結構(電鏡×10 000),,LCDD同AL型淀粉樣變性病相似，均為單克隆免疫球蛋白輕鏈的異常沉積, 且都以突出的腎臟病變?yōu)橹?。有人將輕鏈蛋白在腎臟沉積所引起的病變包括LCDD 及AL 型淀粉樣變性病, 統(tǒng)稱： 單克隆免疫球蛋白輕鏈相關性腎?。∕ILCRRN,monoclonal immunoglobulin light

12、chain-related renal disease）,伴隨AL型淀粉樣變性病的LCDD病例,約7%~10%的LCDD病例合并有AL 型淀粉樣變性病的改變。 提取AL與LCDD的輕鏈蛋白—氨基酸序列分析，發(fā)現(xiàn)具有相同抗原性的輕鏈蛋白可聚集不同臟器形成不同的形態(tài)結構，可能與局部環(huán)境因素有關。同種輕鏈在同一個體內形成淀粉樣纖維與顆粒狀的輕鏈沉積并存的機制尚待深入探討,治療,針對減少免疫球蛋白輕鏈的產(chǎn)生： 美法侖(melp

13、halan)與潑尼松( prednisone)聯(lián)合化療方案。 可減緩腎功能衰竭進程，對血肌酐低于4.0mg/dl的早期病例，能夠穩(wěn)定或促進腎功能的改善。輔助治療措施包括糾正高鈣血癥及堿化尿液, 防止本-周蛋白尿形成管型。,預后,LCDD的存活時間自首發(fā)癥狀始為1個月~10年，5年的腎臟存活率及患者生存率分別為37%及70%。血肌酐水平可提示預后，伴管型腎病時較單純腎臟LCDD發(fā)展更快，預后更差。LCDD較AL型淀粉樣變性病

14、的進展快，預后更差。早期診斷，在腎臟未出現(xiàn)不可逆的病理改變前及時采取治療，阻止輕鏈蛋白的產(chǎn)生及沉積，可改善預后。,謝謝！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，