胃輕癱、胃腸道氣囊腫病

1、糖尿病胃輕癱,楊闊,糖尿病胃輕癱,糖尿病性胃輕癱(DGP) 是糖尿病患者常見的慢性消化道并發(fā)癥。主要特點：胃動力下降, 胃排空延遲, 胃電節(jié)律紊亂, 導致胃潴留。常見癥狀：早飽、惡心、腹脹、嘔吐、食欲不振, 也可僅有胃動力障礙而無明顯癥狀。,臨床表現(xiàn),①近端胃張力性收縮減弱, 容受性舒張功能下降;②胃竇收縮幅度降低, 頻率減少;③胃推進性蠕動減慢或消失;④胃固體和液體排空延遲; ⑤移行性運動復合波(migrating mot

2、or complex, MMC) Ⅲ相缺如或幅度明顯降低; ⑥幽門功能失調(diào), 緊張性和時相性收縮頻率增加; ⑦胃電節(jié)律紊亂; ⑧胃擴張感覺閥值降低, 造成餐后胃運動異常。,移行性復合運動的概念,概念拆分及故名思意：移行性——代表一種向前的推進行運動復合——非單消化道的單一運動如小腸分節(jié)運動、大腸袋裝往返、單一蠕動等。在清醒空腹狀態(tài)下胃腸出現(xiàn)靜息與收縮循環(huán)往復的周期性運動。,移行性復合運動的兩特點：時相性及移行性,時相表,Ⅰ相

3、——為間斷蠕動期，胃腸偶出現(xiàn)間斷性收縮，胃基本無運動，各運動之間不具有明顯傳遞性 。,Ⅱ相——是胃腸不規(guī)則收縮期，這一階段胃腸開始有散發(fā)的蠕動收縮波，具有推進性，并逐漸增強活躍。（小于2/min in theantrum and ,小于10/min in the duodenum.）,Ⅲ相——是胃腸規(guī)則的強烈收縮期，至少有2個相鄰側(cè)孔連接傳感器發(fā)生持續(xù)30s以上成簇的、連續(xù)有節(jié)律，且同一測壓孔記錄為波形大小、頻率一致時相波。

4、胃3次/min，十二指腸12次/min,Ⅳ相為——收縮消退期，活躍漸減弱，無節(jié)律，過渡至1相靜息期。,圖例所標為最大值,[Yvette C. Luiking,Migrating motor complex cycle duration is determined by gastric or duodenal origin of phase III，Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 275:

5、G1246-G1251, 1998.][周呂，基礎醫(yī)學與臨床，1999，19(2)，97-98],移行性復合運動的兩特點：時相性及移行性,移行性： MMC的第Ⅲ相蠕動收縮波可以從胃體移行至胃竇—十二指腸—空腸—回腸。MMC Ⅲ相以每分鐘5一10cm的速度向遠端擴布，約90min后可到達回腸末端。當一個收縮波到達回腸末端時，另一個收縮波又在胃和十二指腸出現(xiàn)。有時收縮波從胃并不擴布到回腸，而是在近端小腸就消失了。見右圖。

6、 [Yvette C. Luiking,Migrating motor complex cycle duration is determined by gastric or duodenal origin of phase III，Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 275:G1246-G1251, 1998.],移行性復合運動的兩特點：時相性及移行性,移行性復合運動的意義,1.MMC起胃

7、腸“清道夫”的作用（大塊食物、膽汁）2.MMC促進胃、幽門、小腸和膽道運動的協(xié)調(diào)性3.MMC為消化期作準備（聯(lián)系機械和化學）4.MMC可防止胃腸道細菌過度增長5.MMC發(fā)出饑餓信號 [Gareth J. Sanger1, Per M. Hellstr.m2 and Erik N.slund3 _ The hungry stomach: physiology, disease, and drug development

8、 opportunities , frontier in pharmacology, Review Article ,2011.2.18],,,移行性復合運動的啟動及調(diào)節(jié)因素,啟動因素——70年代末期，提出胃動素波動釋放的峰值與MMCⅢ相出現(xiàn)一致，90年代再次證明胃動素對胃MMC影響在于直接通過胃肌間神經(jīng)元的胃動素受體起作用。其后發(fā)現(xiàn)了胃動素神經(jīng)元及神經(jīng)纖維。調(diào)節(jié)因素——腸神經(jīng)系中的5-HT是調(diào)控MMC周期及Ⅲ相擴布的重要神經(jīng)遞質(zhì)。亦

9、有人提出MMCⅢ相時，血中5-HT的釋放高峰先于胃動素出現(xiàn)。而抑制信使物質(zhì)NO（CNS、ENS均存在）被研究表明其為維持小腸Ⅰ相的重要遞質(zhì)。,移行性復合運動的啟動及調(diào)節(jié)因素,MMC被指與以下激素：胃動素（+）、ghrelin(+)、胰島素(postprandial)、乙酰膽堿、降鈣素、神經(jīng)降壓素(postprandial)、P物質(zhì)(+)、胰多肽(+)、生長激素釋放激素、前列腺素、促胰液素(-)、縮膽囊素(postprandial)、5-

10、羥色胺(+)、多巴胺、去甲腎上腺素(+)、阿片類(+)、腸血管活性肽(-)、蛙皮素(postprandial)、一氧化氮(-)。分別來自中樞、周圍、腸神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)及各種腸腔粘膜所分泌的物質(zhì)。[G LINDBERG,Nitric oxide and the migrating motor Complex, Division of Gastroenterology and Hepatology, Gut 1999;44:6–7]靜脈

11、給予胃動素、紅霉素（分子結構類似胃動素）或是ghrelin能夠激發(fā)MMCIII相在胃竇部的發(fā)生，但如果切除了迷走神經(jīng)，胃的MMC規(guī)律模式就被廢除了，然小腸的仍然存在。靜脈給予無羥色胺或者生長激素抑制素能夠激發(fā)MMCIII相在十二指腸部的發(fā)生。[Tetsuro Ohno, EritoMochiki, and Hiroyuki KuwanoThe Roles of Motilin and Ghrelin in Gastrointesti

12、nalMotility，Hindawi Publishing Corporation International Journal of Peptides Volume 2010,2-6][Eveline Deloose，Pieter JanssenThe，migrating motor complex: control mechanisms and its role in health and disease，Nature Review

13、s Gastroenterology and Hepatology 9, 271-285 (May 2012) |doi:10.1038/nrgastro.2012.57],移行性復合運動的啟動及調(diào)節(jié)因素,腸神經(jīng)系統(tǒng)被反復證明是MMC的調(diào)節(jié)和擴布的機制，并表示具有起搏功能的ICC-MY在MMCs是可以不需要的。予以5-羥色胺受體激動劑能夠促進一個早期的MMC腸段的III相，但抑制胃段的III相，并能夠抑制紅霉素引起的III相，降低血漿

14、生長抑素的濃度。在胃輕癱、假性腸梗阻、腸道細菌移位時，MMC失去原有規(guī)律性。功能性消化不良，研究者指出，其MMCⅡ相延長，Ⅲ相部分異常，餐后運動功能部分減弱部分亢進，并與癥狀評分沒有一個有意義的正相關。,發(fā)病機制,1. 神經(jīng)病變2. Cajal 間質(zhì)細胞缺失或減少3. 胃平滑肌形態(tài)學改變4. 高血糖5. 胃腸激素失調(diào)6. 微血管病變,神經(jīng)病變,神經(jīng)病變可能發(fā)生于：自主神經(jīng)：胃迷走神經(jīng)損傷被認為在糖尿病性胃輕癱的發(fā)病中起重要

15、作用。腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS) ：對消化間期 MMC 起重要調(diào)控作用。糖尿病患者 ENS 軸突出現(xiàn)階段性脫髓鞘改變。受體和信號轉(zhuǎn)導功能異常,Cajal 間質(zhì)細胞缺失或減少,Cajal 間質(zhì)細胞是胃腸道的起搏細胞, 其不僅能起搏有節(jié)律的胃電活動, 還能將產(chǎn)生的電節(jié)律傳遞給平滑肌細胞。張亞萍等應用透射電鏡觀察糖尿病大鼠腸道 Cajal 間質(zhì)細胞的超微結構, 發(fā)現(xiàn)其與其他細胞間的縫隙連接顯著減少、結構破壞、連接松散, 線粒體腫脹、空泡樣變、

16、溶解, 胞質(zhì)廣泛溶解, 細胞器減少, 認為這些結構改變與其功能改變密切相關, Cajal 間質(zhì)細胞超微結構的變化很可能是糖尿病胃腸功能紊亂的病因之一。[張亞萍, 張寬學, 羅金燕, 等. 糖尿病大鼠腸道 Cajal 間質(zhì)細胞結構變化的研究. 中華內(nèi)科雜志, 2002, 41 (5):310-312.],胃平滑肌形態(tài)學改變,糖尿病大鼠胃環(huán)行肌和縱行肌均變薄, 以縱行肌變薄為著。張亞萍等觀察到糖尿病胃腸功能紊亂模型鼠胃竇平滑肌細胞排列紊

17、亂, 胞質(zhì)大量溶解, 線粒體腫脹、空泡變性。由于肌細胞之間的排列不能協(xié)調(diào)一致, 同時細胞內(nèi)線粒體出現(xiàn)病變, 使肌細胞能量供應受到限制, 導致平滑肌協(xié)調(diào)收縮能力減弱, 引發(fā)胃腸功能紊亂。[張亞萍, 高革, 張寬學, 等. 糖尿病胃腸功能紊亂模型胃腸道超微結構變化的研究. 臨床消化病雜志, 2002, 14(4): 150-152.],高血糖,血糖增高可抑制胃排空, 而胃排空抑制又使血糖濃度不易控制, 從而形成惡性循環(huán)。①高血糖能抑制健康

18、人和糖尿病患者消化間期 MMC 的產(chǎn)生, 使 MMC 消失、減弱或發(fā)生變異。血糖水平≥15 mmol/L 可抑制 MMC Ⅲ相出現(xiàn), 導致MMC Ⅲ相缺如。②高血糖可誘發(fā)胃電節(jié)律紊亂, 并降低胃竇部動力。③高血糖可減慢正常人固體和液體胃排空速度, 減慢程度與血糖水平有關。④高血糖可抑制促胃動力藥對胃排空的促進作用, 血糖控制程度與促胃動力藥的療效密切相關,胃腸激素失調(diào),①胃動素: 是一種興奮胃腸運動的腦腸肽。②胃泌素: 主要作用

19、為刺激胃酸分泌、營養(yǎng)和刺激胃竇部運動。③血管活性腸肽(VIP) : VIP 是 ENS 的抑制性遞質(zhì), 對胃體部的階段性收縮和自發(fā)性或由乙酰膽堿誘發(fā)的幽門收縮均有抑制作用, 故可抑制胃排空。④生長抑素(SS):SS 是一種對胃腸運動具有廣泛抑制作用的腦腸肽。⑤P 物質(zhì)(SP): SP 是一種促進胃腸運動的遞質(zhì), 對消化道平滑肌具有強烈刺激作用, 可增加胃腸蠕動。⑥生長素(ghrelin): 具有促進胃腸功能的作用。,微血管病變,

20、糖尿病性微血管病變可見于眼、腎臟、神經(jīng)等全身多處部位, 也可見于消化道, 可造成局部缺血而致胃壁平滑肌細胞變性, 從而影響平滑肌的正常舒縮功能。微循環(huán)障礙會影響自主神經(jīng)和 ENS 的微循環(huán)灌注, 對胃輕癱的發(fā)生、發(fā)展可能起促進作用。,診斷標準,①糖尿病病史;②存在持續(xù)性噯氣、早飽、飽脹、腹痛、厭食、惡心、嘔吐等臨床癥狀;③內(nèi)窺鏡和鋇餐檢查排除機械性梗阻;④同位素標記試驗、胃排空試驗、實時B超、胃壓測定術、胃電圖(EGG)描記技術

21、提示胃排空延遲。,DGP 的治療,飲食調(diào)理 患者以流質(zhì)或半流飲食為主，控制糖水平避免其反復波動，因為胃排空速率對于血糖的變化極其敏感。 避免飲酒和吸煙，因為兩者都會降低胃竇的收縮功能。,DGP 的治療,藥物治療 1.止吐藥： 一類常用的止吐藥是吩噻嗪類，常用的是丙氯拉嗪。,DGP 的治療,藥物治療 2.促胃動力藥物： 第一代:鹽酸甲氧氯普胺,1964年合成的中樞與外周多巴胺受體拮抗藥。 第二

22、代:多潘立酮(嗎丁啉),是首個外周多巴胺受體拮抗藥。 第三代:西沙必利和莫沙必利,是通過對5-羥色胺(5-HT)不同受體的多重作用來實現(xiàn)促動力作用。 第四代:伊托必利, 通過阻斷DA2受體和抑制乙酰膽堿酯酶活性,不僅能刺激乙酰膽堿的釋放,還能抑制其降解,從而發(fā)揮促胃腸動力作用,尤其對上消化道促動力作用選擇性較高。,DGP 的治療,藥物治療 2.促胃動力藥物： 第一代:鹽酸甲氧氯普胺,1964年合成的中樞與外周多

23、巴胺受體拮抗藥。 第二代:多潘立酮(嗎丁啉),是首個外周多巴胺受體拮抗藥。 第三代:西沙必利和莫沙必利,是通過對5-羥色胺(5-HT)不同受體的多重作用來實現(xiàn)促動力作用。 第四代:伊托必利, 通過阻斷DA2受體和抑制乙酰膽堿酯酶活性,不僅能刺激乙酰膽堿的釋放,還能抑制其降解,從而發(fā)揮促胃腸動力作用,尤其對上消化道促動力作用選擇性較高。,DGP 的治療,藥物治療3.大環(huán)內(nèi)脂類抗生素 如紅霉素、阿奇霉素

24、具有促胃動素受體激動劑的活性，因為很快就產(chǎn)生耐藥性，所以紅霉素通常都是短期使用。,DGP 的治療,藥物治療4.三環(huán)類抗抑郁劑 有限的數(shù)據(jù)表明低劑量三環(huán)類抗抑郁藥可以緩解糖尿病患者的慢性惡心和嘔吐癥狀。,DGP 的治療,藥物治療5.注射 A 型肉毒毒素 A 型肉毒毒素是一種細菌毒素，抑制乙酰膽堿的釋放，因此肉毒桿菌毒素注射可以緩解胃幽門痙攣。,DGP 的治療,胃內(nèi)安置起搏器 最近 FDA 批準的一項治療

25、措施是于胃內(nèi)安置起搏器。在一些開放研究中，平均隨訪時間3．7～4．3 年，此法可改善患者的癥狀( 尤其是惡心和嘔吐) ，縮短住院時間，提高患者的生活質(zhì)量。,DGP 的治療,其他治療措施 對于藥物治療無效的 DGP 患者可以考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，少數(shù)患者因為疼痛、胃脹氣或繼發(fā)腹壁感染而不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時，可以考慮腸外營養(yǎng)。 中藥、針灸與艾灸相結合 對于難治性 DGP 患者：可采用外科手術治療，如胃底折疊術、幽門成形術。,腸氣囊腫病,,腸

26、氣囊腫病,腸氣囊腫(PCI)又稱為囊樣腸積氣，是胃腸道的黏膜下或漿膜下出現(xiàn)氣性囊腫，它可累及從食管至直腸的全部或部分胃腸道，但臨床主要發(fā)病在小腸和結腸，亦可發(fā)生于腸系膜、大網(wǎng)膜、肝胃韌帶和其他部位。可導致腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀，病因不清，比較罕見。腸氣囊腫是以黏膜下或漿膜下含有多個充氣性囊腫為特征，氣囊腫可多可少，可大可小，如囊腫既小又少可不引起任何癥狀。但由于腸氣囊腫癥只15%為原發(fā)性，85 %為繼發(fā)性。在我國多發(fā)生于新疆、青海等

27、地?？砂l(fā)生在任何年齡，以30～60 歲之間較多見。男女之比3∶1～4∶1。,臨床表現(xiàn),①疾病的某一時期，由于囊腫較多可出現(xiàn)發(fā)作性腹瀉，糞質(zhì)稀，有較多黏液和氣泡，小腸多發(fā)氣囊腫時，可出現(xiàn)吸收不良綜合征表現(xiàn);②患者可有腹部不適或脹痛，伴有便秘或便條變細;③嚴重者，有大的氣囊腫可出現(xiàn)不全或完全性腸梗阻;④偶爾可發(fā)生小腸麻痹、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn);⑤漿膜下氣囊腫破裂時，可發(fā)生氣腹，患者腹部脹滿或伴有疼痛，但此時只有氣腹體征，而無腹膜炎表現(xiàn);

28、⑥腹部觸診時偶可觸及有彈性的腫塊，多在左下腹。,發(fā)病機制,①細菌學說：腸壁淋巴管內(nèi)細菌感染、過度繁殖，產(chǎn)生大量氣體（氣體培養(yǎng)出產(chǎn)氣莢膜狀芽孢桿菌），通過腸壁擴散而形成；②機械學說：因黏膜損傷，腸內(nèi)高壓時，氣體從黏膜裂隙處壓入黏膜或漿膜下層而形成氣囊；③肺部學說：有慢性阻塞性肺部疾病者，氣體可能自破裂的肺泡進入縱隔，并沿主動脈及腸系膜血管周圍進入腸系膜、胃腸韌帶和腸壁漿膜下；④營養(yǎng)失調(diào)：有學者在動物實驗中觀察到營養(yǎng)缺乏可導致動物發(fā)生

29、腸氣囊腫。,影像檢查,（1）腹部平片2/3 的患者可以通過腹平片診斷。采取臥位及直立位平片，攝片前宜清潔灌腸。當氣囊小、數(shù)量又少時，多無特征性表現(xiàn)。若氣囊大而多，尤其位于漿膜下，則可見：①充氣腸曲的邊緣可見聚簇或波浪狀的連續(xù)囊狀透光區(qū)，大小不等，自粟粒至葡萄大小，直徑通常1～2cm。②氣囊破裂形成氣腹時，立位片可見膈下游離氣體，發(fā)生率在小腸型約為15 %，結腸型約為2%。③間位腸曲征(Chilaiditi’s sign)是氣腹時

30、氣體積于橫膈和肝或胃底之間，使膈升高，肝或胃底下降，造成相當大的間隙，充氣的腸曲易上升而進入間隙內(nèi)，形成間位腸曲，氣囊腫的腸曲更易形成間位，使腸壁的囊狀透光區(qū)顯示更清晰，此征出現(xiàn)對該病診斷幫助甚大。,影像檢查,(2)鋇灌腸可明確氣囊腫的分布部位及范圍，表現(xiàn)為在充鋇腸腔邊緣有大小不等的囊狀透光區(qū)，成串成簇分布，位于腸壁各層，其透光度不同于息肉和腫瘤，如氣囊在漿膜下，透光區(qū)常位于充鋇腸腔輪廓之外緣。若氣囊凸入腸腔之內(nèi)，則在腸腔邊緣可見較透

31、亮的息肉樣的充盈缺損。,影像檢查,(3)腹部超聲 表現(xiàn)為在增厚的腸壁中可見多發(fā)和固定的線狀或不規(guī)則形高回聲區(qū)。若應用高頻超聲探頭則更加有利于診斷。(4)腹部CT 可顯示黏膜下或漿膜下多個囊樣透光區(qū)，有助于與腹部、盆腔其他疾病鑒別。如應用螺旋CT 多層次掃描，并口服造影劑可提高PCI 的診斷率。,結腸鏡檢查,結腸鏡可以明確病變性質(zhì)?？梢姸鄠€囊狀、葡萄狀隆起，表面略顯蒼白而透明囊性病變，大小可以從幾毫米到幾厘米。通常是軟

32、的多發(fā)黏膜下病變突入腸腔，顏色可以發(fā)白或發(fā)藍，觸之軟弱而具彈性，活檢鉗或穿刺針刺破時可以因氣流從氣囊流出產(chǎn)生尖銳的“嘶”的聲音，而后氣囊塌陷。伴隨感染時囊腫表面及周圍黏膜可以出現(xiàn)炎性反應，表現(xiàn)不同程度的充血、水腫、糜爛等。,治療,1.病因治療針對其致病原因，如肺氣腫、慢性支氣管炎、腸梗阻等進行相應的針對性治療，是治愈的關鍵。2.改善營養(yǎng)據(jù)報道，加強營養(yǎng)并補充維生素B類藥物，可使癥狀緩解甚至消失，有較好的療效。3.氧療給患者連續(xù)高濃

33、度的氧氣(70%～75%)吸入，可使血液內(nèi)氧分壓升高，而置換腸氣囊腫內(nèi)的氣體，從而使囊腫消失。4.中藥治療應用大量三七(3～4.5g/d)及云南白藥(0.6g，口服，每6小時1次)，可能使病變緩慢，這可能是由于大量三七和云南白藥有活血化瘀之功效。,治療,5.纖維結腸鏡下治療 發(fā)現(xiàn)氣囊腫后，先用活檢鉗將氣囊腫夾破，然后將內(nèi)鏡微波治療儀的同軸電纜通過內(nèi)鏡活檢孔插入，電極頭伸出活檢孔3～4cm，并接觸囊腫進行凝固。微波輸出功率可用4

34、0w，每次2～3s，治療后局部黏膜呈灰白色凝固。此法具有組織損傷小、簡便、安全等優(yōu)點。6.外科治療 對反復出血或不全梗阻的病例，有人主張可手術切除病變的腸段。但應注意，不要用電切，以免氣囊腫內(nèi)氣體爆炸。,典型病例,一般資料 患者，女性，65歲，因“反復上腹部疼痛20年，加重1周”入院，胃鏡確診為十二指腸球部潰瘍。因便秘伴粘液便時行腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)橫結腸近肝曲可見2*2cm的粘膜囊性隆起，表面血管清晰，邊界欠清，經(jīng)活檢鉗鉗