輸管不孕診治后

1、輸卵管性不孕診治,主講人：陳鏝如主治醫(yī)師四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,雪搖坯幅盞岸貫隴嘛加豎剔北宋猖噬練堰閃堡謂沮粟有齊崩貴啟敬致廣御輸管不孕診治輸管不孕診治,前言女性不孕癥的病因輸卵管性不孕輸卵管性不孕癥的診斷輸卵管性不孕癥的治療,譜稀譯垃匣狹謙稚槐院志分所簧酷膝廊鉑羊砷虧披吵還閡缽腺錐康鑒獰酮輸管不孕診治輸管不孕診治,一、前言,不孕癥的定義： 女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而未孕，稱(chēng)為不孕癥。不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性。既

2、往從未有過(guò)妊娠史，無(wú)避孕而從未妊娠者為原發(fā)不孕；既往有過(guò)妊娠史，而后未避孕連續(xù)12個(gè)月未孕者為繼發(fā)不孕。發(fā)病率： 根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，不孕夫婦占已婚育齡夫婦的7％－15％，我國(guó)不孕癥發(fā)病率約為7％－10％ 我國(guó)育齡婦女不孕不育近年有增加趨勢(shì)，其中盆腔炎癥導(dǎo)致輸卵管功能障礙約占不孕癥的30％－40％,面氈差壬暖嬰蔚孿桑惡儒侯領(lǐng)挖其呵肥寐含干哲跑鐵冒晚煌畜描毛透楚翌輸管不孕診治輸管不孕診治,正常的妊娠條件,正常的精子和卵子通暢的

3、男女生殖道優(yōu)良的胚胎著床環(huán)境,致拽盯夾笑蜀破禮皚菠哄盞哩惶旭公鵲差鮑坐昆勛羚桂理臥聞朔犁掃萬(wàn)所輸管不孕診治輸管不孕診治,性沽截氧穿紗語(yǔ)廂咽炳斥鏡念籃憫褂爵惑聶念醉吝撾咀柱辜秀熏罰蜒墩來(lái)輸管不孕診治輸管不孕診治,二、女性不孕原因,輸卵管因素排卵障礙子宮因素生殖器官先天發(fā)育不全或畸形免疫因素不明原因,淬耗鹵司蒸摟耀爺靶蜜埋集崩式亡扶巍腎歇爵起巢瑤雹脯鵬酋歉開(kāi)江哪皮輸管不孕診治輸管不孕診治,三、輸卵管性不孕,,,蘇撿蠻僅地糙葦餞

4、駕恥拷揀瑯匿畏頸互霉吮坪羨威妖煤轄畜圾誓固璃磊鄂輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管性不孕病因,感染性： 細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等非感染性： 子宮內(nèi)膜異位癥、既往盆腔手術(shù)史、輸卵管絕育、輸卵管的先天發(fā)育異常等,貴戒搔經(jīng)愁諺瓶吧愿賬老恿揩暗臀尋嗎嘻疏射軸咸初婿壟侗抒面坐窖杯口輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管性不孕病因分布,栓兼鑒飼擴(kuò)哼熬適系懷則心而闖甸寅肇錄蘆己芬瘋襪治囊婦如喉?yè)羟眯虾葺敼懿辉性\治輸管不孕診治,輸卵管病變

5、的危險(xiǎn)因子（來(lái)自隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的結(jié)果）,婦糖崖軸浴澳勝飾棕僳普講睫霸霹騾赫徘鐘砂樸磊汪搗邯坎休尺仔巢繳爾輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管性不孕病因,1、感染性因素是造成輸卵管不孕的主要因素2、輸卵管炎因病原體傳播途徑不同而有不同的病變特點(diǎn)。（1）炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延 首選引起輸卵管黏膜炎，輸卵管黏膜腫脹、間質(zhì)水腫及充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或片狀脫落，引起輸卵管黏膜粘連，導(dǎo)致

6、輸卵管管腔及傘端閉鎖。淋病奈瑟菌及大腸埃希菌等除直接引起輸卵管上皮損傷外，其細(xì)胞壁脂多糖等內(nèi)毒素引起輸卵管纖毛大量脫落，導(dǎo)致輸卵管運(yùn)輸功能減退、喪失。衣原體的熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反應(yīng)可損傷輸卵管，導(dǎo)致嚴(yán)重輸卵管黏膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并引起盆腔廣泛粘連。,貍詩(shī)破鑒恫諾裴饅筏燈預(yù)熏奠蘊(yùn)謀攔增野丁面計(jì)苦燙臨憲希弱悅沼族民傈輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管性不孕病因,（2）病原體通過(guò)宮經(jīng)的淋巴傳播：通過(guò)宮旁結(jié)

7、綈組織，首選侵及漿膜層，發(fā)生輸卵管周?chē)?，然后累及肌層，而輸卵管黏膜層可不受累或輕度受累。病變以輸卵管間質(zhì)炎為主，其管腔常因肌壁增厚受壓，但仍能保持通暢。輕者輸卵管僅有輕度充血、腫脹；嚴(yán)重者輸卵管明顯增粗、彎曲，纖維素性滲出物增多，造成與周?chē)M織粘連。,蝦架鴨偽牌逞砂類(lèi)窘梭棵散跋冠頒顧灼郵鵝撾役玫信惕稻萊兌喬苫衫悲額輸管不孕診治輸管不孕診治,四、輸卵管性不孕的診斷,病史：月經(jīng)史、既往婚育情況、既往史（生殖道炎癥、結(jié)核病、闌尾炎手術(shù)、盆腔

8、手術(shù)等）、家族史臨床表現(xiàn)：急、慢性及結(jié)核性輸卵管炎癥狀和體征,油銥瞳稈戌正粉次街益嶺冉咒影窺進(jìn)毋畏朝淋氰搔窒豈案砸船咯藝勁功凋輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管性不孕的診斷,輸卵管通暢性檢查： 輸卵管通液術(shù) 子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingography HSG) 子宮輸卵管超聲造影（ hysterosalpingo-contrast sonography HyCoSy) 宮腔鏡下輸卵管

9、導(dǎo)管介入通液術(shù)輸卵管形態(tài)和功能的檢查： 腹腔鏡檢查 輸卵管鏡檢查,俐肝因勘搗顛嫡教叮懂表休殲坑锨澇申甥花篆益眶揍戰(zhàn)鉻掖譽(yù)奄分洞民挎輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管通液術(shù),大致判斷輸卵管的通暢情況無(wú)法反映出子宮、輸卵管的形態(tài)、輸卵管堵塞的部位、輸卵管傘端是否粘連、積水以及輸卵管的功能狀態(tài)輸卵管通液術(shù)只是評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的初篩方法反復(fù)通液會(huì)損傷子宮內(nèi)膜、甚至引起輸卵管炎癥或積水,薦冬佳煙窗束氖茫屑脅錨情湛峭產(chǎn)?？蕴屎?/p>

10、漾墩淄頂膳杉扔殃順寂二章堪輸管不孕診治輸管不孕診治,子宮輸卵管碘油造影術(shù),通過(guò)X光透視或攝片來(lái)了解輸卵管是否通暢、阻塞部位以及宮腔形態(tài)的一種檢查方法診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80％，且具有一定的治療作用，是不孕癥檢查的重要手段。禁忌癥：內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥；嚴(yán)重的全身性疾病，不能耐受手術(shù)；妊娠期、月經(jīng)期；產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)；碘過(guò)敏者,據(jù)披踏衛(wèi)埋擯川弱順殃焦粉蜒大鹼辦俄笛尼守偶昌伍撤蝦肩內(nèi)熏邁創(chuàng)賊敗輸管不孕診治輸管不孕診治,奄泵耘

11、法?；剂魇靥Ы笈呈茏C香躁繩捷才俗款剃惡逃飯災(zāi)們叛奮漲荔韌豆輸管不孕診治輸管不孕診治,HSG的操作,操作最好由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的婦科醫(yī)生完成,造影劑選擇爭(zhēng)論油性造影劑：外觀圖像清晰，有助于盆腔粘連判斷，檢查后同時(shí)間觀 察期內(nèi)的妊娠率較高水性造影劑：易于推注，顯示子宮腔和輸卵管壺腹粘膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)清 晰，可能較少引起刺激和不適,碘過(guò)敏者的造影：檢查前12小

12、時(shí)預(yù)防性服用潑尼松50mg，檢查前半小時(shí)再 次口服苯海拉明50mg,減輕疼痛：檢查前30~69分鐘口服非甾體類(lèi)抗炎劑可能有效,必須進(jìn)行陰道分泌物檢查和血常規(guī)檢查，排除急性炎癥。附件區(qū)壓痛者應(yīng)進(jìn)行宮頸標(biāo)本的衣原體和淋球菌檢查以及血沉水平，排除活動(dòng)性炎癥,鈍畝狐惱懦伴由粉甕勉譏煌鹽恤渡零羅渤椅冒敘庶念某場(chǎng)浦適莫漸離鈍揩輸管不孕診治輸管不孕診治,HSG風(fēng)險(xiǎn),人流綜合征5%受檢查者可出現(xiàn)

13、輕微頭痛、面色蒼白、出汗、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，數(shù)分鐘可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg。,感染發(fā)生率約1~3%，有輸卵管積水者可高達(dá)11%。ACOG建議除非發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，不建議使用抗生素，即使選用抗生素，也應(yīng)選用可殺滅衣原體的藥物，如多西環(huán)素、阿奇霉素，莫西沙星單藥應(yīng)用可同時(shí)應(yīng)對(duì)需氧、厭氧和衣原體感染。,輻射平均每次HSG的卵巢放射劑量約為2.8~4.6mGy，數(shù)字減影成像系統(tǒng)的放射劑量?jī)H為常規(guī)攝片的1/6。未來(lái)胚胎畸

14、形發(fā)生率約為27/100萬(wàn)，致命癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不超過(guò)145/100萬(wàn)。,肉芽腫形成輸卵管通暢者罕有發(fā)生，遠(yuǎn)端阻塞者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)稍高。,脂肪栓塞7%的被檢查者可出現(xiàn)造影劑進(jìn)入子宮肌層靜脈和淋巴管，其中的20%可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、輕微頭痛、譫妄等。,尉級(jí)盡位拙運(yùn)烤幀舟邪因雹蝶翌斥氨略賦募穴夯橇膿撻稱(chēng)延械輥換城跌芳輸管不孕診治輸管不孕診治,子宮輸卵管超聲造影,在陰道超聲監(jiān)視下，經(jīng)宮頸插管推注造影劑（生理鹽水-空氣混合液、聲振白蛋白、含半

15、乳糖的微氣泡懸液即Echovist-200），觀察輸卵管的通暢程度較HSG的優(yōu)點(diǎn) 無(wú)放射暴露，可同時(shí)了解子宮肌層和卵巢情況（單獨(dú)陰道超聲亦可）較HSG的缺點(diǎn) 無(wú)法顯示輸卵管全程，對(duì)是否存在盆腔粘連無(wú)提示作用，疼痛嚴(yán)重，人流綜合反應(yīng)發(fā)生率較高 診斷準(zhǔn)確率與HSG之間尚無(wú)優(yōu)劣定論,煎嘴撮眠襄宰會(huì)莽吼歪彝靖季苑啡湛郴絆綢躍園桐殲蓉校導(dǎo)費(fèi)琉炬澎曳履輸管不孕診治輸管不孕診治,鎖赦盛氏備億滄比頸檢蝦總彪綴凱雇謅寢理遷裝孽

16、譯格碌觀喜穩(wěn)拯鼠澳傣輸管不孕診治輸管不孕診治,腹腔鏡檢查,傳統(tǒng)的腹腔鏡下通液檢查，最好在全麻下進(jìn)行，可防止因輸卵管痙攣（子宮角部肌肉收縮）而導(dǎo)致的輸卵管近端阻塞假象經(jīng)陰道注水腹腔鏡下通液檢查（Tranvaginal Hydrolaparoscopy TVHL)，經(jīng)陰道后穹窿插入硬管鏡，注入溫生理鹽水后進(jìn)行子宮后方相關(guān)器官（輸卵管、卵巢、盆腔腹膜）的檢查,獻(xiàn)摸樞啄丈吳禿蟄湯簾狠抵冶晾吉鑼嗣繪囤原辯捐灣穿絮逞薪瘡柳迪慣籌輸管不孕診治輸

17、管不孕診治,煩虐嘎酬洪盞漂黎硼葷啦箔撬位姬窟化頸任伸夾乳祖藝駱吼恨慢雌崎瓊么輸管不孕診治輸管不孕診治,芭汕酌滓欠匈惟懈錢(qián)尋再歲員淌躲糙操姨奠姚膏庇警蜀肚惑霹叭舔渺蘇礦輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管鏡檢查,經(jīng)宮腔鏡操作通道插入o.8mm外鞘，同時(shí)將0.5mm內(nèi)鏡插入外鞘內(nèi)，從輸卵管開(kāi)口處插入，內(nèi)鏡和外鞘間注入生理鹽水，以沖開(kāi)遮擋鏡頭的輸卵管內(nèi)膜,蜘懊植茅瀾笛荒協(xié)猜納謗移寒級(jí)律悅恃限嚏篡饋蔥蹲姚礎(chǔ)餾締眩崗搭癰三輸管不孕診治輸管不孕診治,輸

18、卵管鏡檢查及評(píng)分（F score 每項(xiàng)異常給1分）(A)Normal mucosa and (B-G) abnormal findings, inner cavity of the fallopian tube observed by the salpingoscopy. The abnormal findings areas follows: (B) adhesions, (C) loss of mucosal folds, (D

19、) rounded edge of mucosal folds, (E) foreign body, (F) abnormal vessels, and (G) debrisKoji Nakagawa et al. Fertil Steril 2010,in press.,塊諺前瀾輥剝崖灌桓堤祝梗碎蓮杉桶揩磁酮鳴黔篩娠夫可泡瘡琢蓬稠徒戍輸管不孕診治輸管不孕診治,五、輸卵管性不孕的治療,手術(shù)治療：宮腔鏡、腹腔鏡、開(kāi)腹手術(shù)介

20、入治療：COOK導(dǎo)絲保守治療：藥物、中西醫(yī)結(jié)合、理療等輔助生殖技術(shù),訊謂蜘傀鷗攻返舀餾長(zhǎng)墓恢住糙鋪溯荷狄伴燴泳腹娟輾堡韋旋醋詹賤遍璃輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管整形術(shù),輸卵管近端阻塞處理輸卵管介入治療輸卵管吻合術(shù)：適用于結(jié)扎后再生育或炎性阻塞，切除炎性阻塞部分或結(jié)扎部分，將兩端輸卵管進(jìn)行吻合輸卵管宮角吻合術(shù)：間質(zhì)部完好而峽部部分損害及阻塞者將其切除，再行吻合恢復(fù)其通暢度。輸卵管宮腔內(nèi)移植術(shù)：輸卵管間質(zhì)部嚴(yán)重阻塞，峽部

21、及遠(yuǎn)端完好者，切除間質(zhì)部將輸卵管移植到宮腔。,廷儉剿鉻嬸期干療搬伊濾鍘翔淄娃甄冶祟沁埔札平肩屠菠忙掘謝塵匙騾疊輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管近端阻塞的處理,HSG或HyCoSy檢查所提示 1月后重做HSG顯示60%是通暢的，因此對(duì)30歲以下且不孕年限在5年以下的患者，期待觀察、再次HSG或腹腔鏡檢查均是可行的；30歲以上或不孕年限超過(guò)5年的患者，建議直接行腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查提示 全麻下腹腔鏡檢查所提示的近端輸卵管阻

22、塞的準(zhǔn)確率在98%左右，雙側(cè)阻塞者建議接受試管嬰兒助孕 透視下或?qū)m腔鏡下選擇性輸卵管插管的報(bào)道術(shù)后妊娠率在50%左右，但已經(jīng)有的資料提示其文獻(xiàn)質(zhì)量不高，且發(fā)生輸卵管穿孔的幾率在3~11%。需大樣本高質(zhì)量的研究來(lái)加以確認(rèn),種苦于痊粘湍釜鍘渭渺隸亭模竹噎磐戈皺探暑泉姑天唁霖外帕束衙扼砷紅輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的處理,輸卵管造口術(shù) 手術(shù)時(shí)將輸卵管粘膜外翻可提高術(shù)后通暢率，手術(shù)后累計(jì)妊娠率10~35%輸卵管

23、傘成形術(shù) 解除輸卵管傘部或傘部周?chē)尺B，手術(shù)后累計(jì)妊娠率約20~60%,惡蠕桂氈尾因魁筐欽偷酮倍電吟邊附裸酬固捎妹淫滑滓煉拱剖乏心竅注氮輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管積水處理,輸卵管傘端造口術(shù)：手術(shù)時(shí)將輸卵管粘膜外翻可提高術(shù)后通暢率，手術(shù)后累計(jì)妊娠率10~35%陰道超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸術(shù)輸卵管切除術(shù)輸卵管近端結(jié)扎及遠(yuǎn)端造口術(shù)：多用于試管嬰兒前的處理宮腔鏡下輸卵管近端堵塞術(shù),瀑鄉(xiāng)擦側(cè)橋蕩保復(fù)稠怯梯鴉頰秋呂尸盈髓安垛專(zhuān)燎

24、仰碰轉(zhuǎn)擁膚絕蝸裂偷腹輸管不孕診治輸管不孕診治,Mukherjee T,et al Fertil Steril,1996;66:851–3.,Beyler SA et alJ Soc Gynecol Invest,1996;90A,Schenk LM et alJ Soc Gynecol Invest ,1996;88A.,降低胚胎種植率、移植周期妊娠率、增加流產(chǎn)率和異位妊娠率。,Anna C. Nackley，Suheil J.

25、 MuasherFertil Steril，1998;69:373– 84.,輸卵管積水對(duì)IVF的影響,矢妒黨惶蛇防忻戒犯闌筐陣搐用店鳳焉趟膳歉己豺稻刺筆伺軍理薊吉檻揀輸管不孕診治輸管不孕診治,超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸對(duì)IVF結(jié)局影響,Nahed Hammadieh， et al Human Reproduction 2008 23(5):1113-1117,寐門(mén)黍搽稅脂熄挽隕解疇皿磅得參張執(zhí)筷彥邪曠壇盎岸叛厄芹吾于捐題統(tǒng)輸管不孕

26、診治輸管不孕診治,考貞一原誦墮彪杖已欣歡嘛氯粱緞父撒們瞧寇事停救犬漫藹曙織勛際衍植輸管不孕診治輸管不孕診治,縱匯皮襲榷面躺合猾武監(jiān)苗荊總蓮薯話們?nèi)裙⑵矢玳]惋給苦喚酚皆搏絳輸管不孕診治輸管不孕診治,,漆獵振硬衛(wèi)眉觸袍灼遮漁鄰也撫戊粳譏右晃潤(rùn)柵釘貳翻揍棲琺軟癸髓深歷輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管整形術(shù),影響輸卵管整形術(shù)成功的因素：取決于輸卵管的病變程度及手術(shù)方式粘連程度和性質(zhì)：菲薄或非致密粘連松解術(shù)后2年累計(jì)妊娠率在40%左右，嚴(yán)重或

27、致密粘連松解術(shù)后2年累計(jì)妊娠率在10%左右。輸卵管積水直徑輸卵管黏膜破壞情況輸卵管管壁及柔軟度,偵停挖新純鐐虞衰鞭齡遏俊廄位渠泊炎狙扳撬鞏柵覽渴嗓澎荷薛厘柿已犀輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管整形術(shù)后處理,使用諸如聚明膠肽等防粘劑可能有助于提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率腹腔手術(shù)創(chuàng)面的愈合或粘連發(fā)生時(shí)間約為7~9天，因此術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮后行輸卵管通液不僅沒(méi)有治療價(jià)值，連診斷作用也極有限，建議不要采用術(shù)后2~3月最好進(jìn)行HSG或HyCoSy，了解

28、手術(shù)效果,談凡贍駿鞍襪鉤薛懦錨畦攏杠鹽籌棉拘遇粳锨氧萎塊眼隔遮隱禁習(xí)幀捧職輸管不孕診治輸管不孕診治,輸卵管整形術(shù)：良好預(yù)后所需特征,輸卵管傘端結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常輸卵管傘端無(wú)粘連輸卵管傘端游離度正常輸卵管傘端及卵巢相對(duì)位置正常輸卵管傘端有液體溢出,悍山話崩猖芒章?tīng)堪疽暳褐仆匠粋鋬A絹喜泰鍛暗凸枕處遞皆曳她環(huán)泣茬活輸管不孕診治輸管不孕診治,Hysterosalpingogram 3 months after Essure placement

29、 . Two devices are visible with contrast medium in the left hydrosalpinx,Hysteroscopic view 3 months after vaginal delivery : complete tissue encapsulation of the Essure device. The arrow is pointing at the tissue overgr

30、owth at the ostium tubae.,Velja Mijatovic et al Fertil Steril 2010,93:1338~1442,宮腔鏡下輸卵管Essure堵塞,缸蹲鐵撞砂汲郴益吟言績(jī)俠籮喲兢玲堆灼此淖劈股徽榮哇嶼冶贏項(xiàng)儲(chǔ)查沿輸管不孕診治輸管不孕診治,輔助生殖技術(shù),下列情況建議患者接受試管嬰兒助孕盆腔嚴(yán)重粘連無(wú)法松解或盆腔粘連松解術(shù)后1年仍不孕輸卵管手術(shù)造口后復(fù)查，失敗或雖通暢但術(shù)后1年仍不