臨床不孕癥診治的研討

1、臨床不孕癥診治的研討,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院 林其德,不孕癥的定義,我國(guó)為婚后兩年，同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育。,臨床上不孕癥的常見原因,內(nèi)分泌失調(diào)性不孕子宮性不孕 輸卵管性不孕子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕性傳播疾病引起的不孕免疫性不孕,一、內(nèi)分泌失調(diào)性不孕,閉經(jīng)多囊卵巢綜合癥泌乳素分泌異常黃體功能不全 黃體未破裂黃素化綜合癥 甲狀腺疾病引起的不孕等,多囊卵巢綜合征（po

2、lycystic ovary syndrome，PCOS）,診斷：主要根據(jù)臨床癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室 檢查。治療：PCOS由于長(zhǎng)期無排卵，月經(jīng)紊亂引 起不育，恢復(fù)排卵是主要的治療。 注：對(duì)沒有生育要求的患者以調(diào)整月經(jīng)為 主。,PCOS治療,1.藥物促排卵治療 ： （1）克羅米芬；（2）促性腺激素； 1）尿促性素HMG；

3、 2）卵泡刺激素 ； 3）絨促性素 HCG ；2.改善PCOS的胰島素抵抗： 胰島素增敏劑：甲福明（二甲雙胍）；文迪雅 （ 羅格列 酮）；拜糖蘋等 ；,,3.雄激素過多癥的治療： （1） 口服避孕藥； （2）聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素； （3）聯(lián)合應(yīng)用口服避孕藥和糖皮質(zhì)激素；4.手術(shù)治療： （1）

4、卵巢楔形切除術(shù)； （2）腹腔鏡下卵泡燒灼術(shù)； （3）腹腔鏡下激光楔切術(shù)；5.助孕技術(shù)的應(yīng)用： 體外受精-胚胎移植（IVF-ET）,高泌乳素血癥(Hyperprolactinemia，HPRL),診斷：主要根據(jù)臨床癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室 檢查。治療： 應(yīng)根據(jù)其病因決定，如原發(fā)性甲狀腺功能減低所致者應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺素；藥物引起者應(yīng)酌情減量或停用；垂體PRL瘤的藥物治療以溴隱亭為主，配伍應(yīng)用性激素，

5、促性腺激素以提高排卵率。,卵泡未破裂黃素化綜合癥(luteinized unruptured follicle symptem，LUFS),診斷：主要根據(jù)臨床癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室 檢查。治療：促排卵法。,黃體功能不全(luteal phase defect, LPD),診斷：主要根據(jù)臨床癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室 檢查。 治療： 1.促排卵藥物使卵泡發(fā)育好。 2.在黃體期補(bǔ)充H

6、CG或 P。 3.用少量雌激素以刺激子宮內(nèi)膜的ER 和 PR的生成。,子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis, EM）,診斷：主要根據(jù)臨床癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室 檢查。治療：1.藥物治療： （1）雌/孕激素誘發(fā)假孕療法：1）口服 避孕藥：媽婦隆等 ；2）單一孕激素： 醋酸甲孕酮

7、 (MPA)內(nèi)美通（19 去甲 睪酮的衍生物）； （2）達(dá)那唑：為17－α睪丸酮 ；,,（3）GnRHα：為下丘腦神經(jīng)元分泌的五種釋放激 素的一種，為一十肽化合物諾雷德 （戈舍瑞林）3.6 ug/支,依那通（亮 丙瑞林）3.75

8、ug/支 ；（4）三苯氧胺：系一種非甾體類的雌激素受體調(diào)節(jié) 劑。米非司酮：為人工合成19去甲 基睪酮的衍生物，具有強(qiáng) 抗孕激 素作用與子宮親和力比 孕酮高5倍；2.手術(shù)治療： （1）腹腔鏡手術(shù)； （2）剖腹手術(shù)；,三、免疫不孕,診斷： 1．首先排除不孕癥的其他已知因

9、素：包括解剖、 輸卵管、男方、內(nèi)分泌以及遺傳因素。 2．抗體的檢測(cè)：免疫性不孕的臨床診斷主要依據(jù)對(duì)體內(nèi) 特異性抗體的檢測(cè)。目前，精液抗體的檢測(cè)已普遍用 于臨床，需夫婦雙方參加，檢測(cè)精液、宮頸粘液及血 漿的精子抗體滴度。 3．其他輔助檢查：如果存在宮頸粘液的抗精子抗體，還 需要進(jìn)行性交后試驗(yàn)，尤其是性交后8小時(shí)，如果宮頸

10、 粘液中仍然存在活動(dòng)良好的精子，不能診斷為免疫性 不孕。此外，精子穿透試驗(yàn)也有一定的診斷意義。,,治療：1．女方宮頸粘液內(nèi)存在抗精子抗體 （AsAb）：免疫抑制劑，子宮腔 內(nèi)人工授精，體外受精-胚胎移 植（IVF-ET）。 2．女方血清內(nèi)抗心磷脂抗（ACA）：

11、 體外受精-胚胎移植（IVF-ET）同 時(shí)采用小劑量阿斯匹林，肝素治 療降低蛻膜部位血栓形成。,四、卵子儲(chǔ)備的判斷的主要方法：,卵巢儲(chǔ)備不足指標(biāo)： 1．基礎(chǔ)FSH 和 E2 ：bFSH≥15IU/L；b E280pg/ml；抑制素B 26 IU/L值則不正常。,,3．卵巢體積；竇形卵泡計(jì)數(shù)：在月經(jīng)后第1或第2天刺激排卵前利用陰道超生計(jì)算＞2mm的

12、卵泡數(shù)量，竇形卵泡計(jì)數(shù)≤4個(gè);卵巢體積≤ 3cm3。4.卵泡過早黃素化：在IVF-ET長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)促排卵中，將hCG注射日P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml) >1作為界定早期黃素化的標(biāo)準(zhǔn)。5. GnRHα刺激試驗(yàn)（GAST):在月經(jīng)周期第2－3天皮下注射1mg亮丙瑞林并測(cè)定E2變化。注射后24小時(shí)E2值上升<15pg/ml表明預(yù)后不良。,五、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）反復(fù)失敗的處理,目前

13、的重點(diǎn)是尋求體外受精-胚胎移植（IVF-ET）反復(fù)失敗的原因：有染色體，內(nèi)分泌，免疫等， 以期尋求新的突破。,六、預(yù)防輔助生育妊娠失敗措施,目前除采用促排卵方案改進(jìn)和配子和胚胎培養(yǎng)技術(shù)的改進(jìn)，以提高輔助妊娠技術(shù)的成功率外，主要從以下三個(gè)方面探討：1.增進(jìn)子宮內(nèi)膜血液循環(huán)；低劑量的阿斯匹林每日80－100mg，卵泡期開始或黃體中期開始。2.促進(jìn)免疫抑制內(nèi)環(huán)境：主要是用甲基強(qiáng)的松16或60mg，用藥時(shí)間，取卵當(dāng)天開始用藥×4天