酮酸對營養(yǎng)和腎臟的作用

1、酮酸對營養(yǎng)和腎臟的作用中度或重度CKD患者應從限制蛋白質飲食合并酮酸/氨基酸治療中獲益Beijing Fresenius Kabi,傳統(tǒng)的低蛋白飲食 (LPD): 0.6 g/kg理想體重/天每天最小的蛋白質需要量其中2/3必須為高生物價蛋白30-35 kcal/kg理想體重/天低蛋白飲食配合酮酸/氨基酸 S(V)LPD: 0.3-0.4 g/kg理想體重/天或 0.6 g/kg理想體重/天 酮酸和/或氨

2、基酸的補充是非常必要的 飲食蛋白質生物價的重要性降低30-35 kcal/kg理想體重/天,CKD患者的營養(yǎng)治療限制蛋白質飲食的特征,,,需要量 成人 Ketosteril® (IOM/DGE)mg/kg bw/d mg/60 kg bw/d c KA

3、/AA 60 kg bw %酮酸/氨基酸 (mg/tablet) (12 tablets/d) (IOM/DGE)異亮氨酸 191,14058 696 61亮氨酸 422,52087.4 1,049 42

4、纈氨酸 241,44073.2 878 61苯丙氨酸 +酪氨酸 331,98090.5 Tyr+Phe 1,086 53組氨酸 14 84038 456 54賴氨酸 382,2

5、8075 900 40蛋氨酸+半胱氨酸 191,14052Met 624 55蘇氨酸 201,20053 636 53色氨酸 5 30023 276

6、90鈣 1,000 50 600 60,,,酮酸/氨基酸的補充每日氨基酸和鈣的需要量,IOM – Institute of Mecidine of the National Academies, 2002DGE – Deutsche Gesellschaft für Ernährung, 2000,

7、開同(酮酸/氨基酸)的補充蛋白質攝入在營養(yǎng)功效方面的作用,補充的開同主要成分： 三種支鏈氨基酸的酮酸(BCKA) 亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸 占人體所需要的必需氨基酸的三分之一以上。 支鏈氨基酸代謝的特征是轉氨基和氧化脫羧作用 (1) 支鏈氨基酸轉氨酶 (BCAATase)-氨基酸合成- 在肌肉中活性最高 (2) 支鏈酮酸脫氫酶 (BCKADase)-氨基酸的氧化- 在肝臟活性最高

8、- 活性可得到高度調節(jié) (被高蛋白飲食激活、被ATP抑制） 飲食控制的影響 - 蛋白質限制減少了氧化分數 ? 提高了支鏈氨基酸的利用效率,開同(酮酸/氨基酸)的補充+ (V)LPD安全性,(V)LPD合并酮酸/氨基酸治療不會導致營養(yǎng)不良!原因:提供了足夠的必需氨基酸達到氮平衡提供了足夠的能量和必需的營養(yǎng)素不伴有復雜的代謝性疾病的透析前患者可對限制蛋白質飲食產生適應性反應 (抑制氨

9、基酸氧化、抑制蛋白質降解、刺激蛋白質合成),CKD患者的并發(fā)癥影響了其對限制蛋白質飲食的適應性 : 感染 炎癥 嚴重的代謝性酸中毒 未控制的糖尿病 不恰當的熱卡攝入,開同(酮酸/氨基酸)的補充+(V)LPD安全性——對適應性代謝反應的影響,,,反應 益處抑制氨基酸氧化 促進食物中氨基酸的利用抑制餐后

10、蛋白質降解 減少尿蛋白丟失 增加血漿蛋白蛋白質合成率不變或提高 替代丟失的蛋白,MITCH and MARONI (1998): Am J Kidney Dis, 31,185-189,開同(酮酸/氨基酸)的補充

11、+(V)LPD 適應性代謝反應,蛋白質,蛋白水解,蛋白質合成,BCAA(亮氨酸,纈氨酸,異亮氨酸),BCCA(KIC, KIV, KMV),糖皮質激素,,氨基酸氧化脫羧,KIC,,,-,,,轉氨基作用,,BCAA 轉氨酶(KIC-KIV-KMV-拮抗),,,,KIC (KIV, KMV),,,,,,,,,胰島素釋放,KIC,,,亮氨酸,,,轉換起始,Riedel et al. (2000): Clin Nephrol.,

12、53, 56-60,支鏈氨基酸/酮酸達到平衡: 合成 – 分解,+,-,,-,+,酮酸調節(jié)蛋白質代謝,開同(酮酸/氨基酸)的補充+(V)LPD 代謝適應: 亮氨酸氧化,在空腹和進食情況下測量CKD患者的亮氨酸氧化率（蛋白質攝入分別為0.3g/kg/d，0.6g/kg/d和1.0g/kg/d）,p < 0.005,p < 0.001,p < 0.001,Maroni (1994): Dialysis and Tra

13、nsplantation, 23, 76-94Goodship et al. (1990): J Am Soc Nephrol, 1, 66,TOM et al. (1995): Am J Physiol, 268, E668-677,設計: 病人數: n = 6GFR: 18 ? 2 ml/min飲食: VLPD (0.28 g protein/kg bw/d)

14、+ KA/AA時間: 16 ? 2 months,飲食治療后一年能達到氮平衡，且和治療前的起始值無關,開同(酮酸/氨基酸)的補充+(V)LPD研究：代謝適應,病人數16 37 5 21 20 10 18時間(月) 6 12 4 6 12

15、 18 9,(V)LPD合并開同(酮酸/氨基酸)補充對血清蛋白水平的作用,患者數 16 37 11 5 35 18 時間 (月) 6 12 9 4 36

16、 9,(V)LPD合并開同酮酸/氨基酸補充對血清轉鐵蛋白水平的作用,,,設計: 患者數: n = 10 GFR: 13.2 ? 4.8 ml/min 飲食: VLPD (0.3 g protein/kg bw/d) + Ketosteril® + CaCO3 時間: 12 months,結果:

17、 研究開始 研究結束BMI 體重指數(kg/m2)24.6 ± 2.924.7 ± 3.3TSF三頭肌皮褶厚度 (mm)14.5 ± 7.315.7 ± 8.1AMC上臂肌周 (cm)30.9 ± 2.131.1 ± 2.4Albumin白蛋白 (g

18、/l)40.7 ± 7.440.5 ± 4.7Prealbumin前蛋白 (g/l) 0.39 ± 0.08 0.44 ± 0.06Transferrin 轉鐵蛋白(g/l)2.16 ± 0.5 2.02 ± 0.40GFR (ml/min/1.73 m2)13.2 ±

19、 4.812.1 ± 6.6Creatinine肌酐 (mg/l)44.1 ± 11.148.4 ± 14.5,CHAUVEAU et al. (1999): Am J Kidney Dis, 34, 500-507,(V)LPD合并開同(酮酸/氨基酸)補充營養(yǎng)狀態(tài),(V)LPD合并酮酸/氨基酸補充營養(yǎng)狀態(tài): DEXA,CHAUVEAU et al. (1999): Am

20、J Kidney Dis, 34, 500-507,CKD患者總的特征 血中必需氨基酸水平不理想 – 特別是支鏈氨基酸– CKD患者 -必需氨基酸低于正常，而非必需氨基酸增加 CKD患者對個別氨基酸的排泄分數增加是因為： - 腎小管對氨基酸的重吸收降低 - 高濾過,開同(酮酸/氨基酸)的補充+ (V)LPD氨基酸特征,,亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸的排泄分數,血清支鏈氨

21、基酸水平,Cleu/Cin x 100,Cile/Cin x 100,Cval/Cin x 100,亮氨酸,異亮氨酸,纈氨酸,p < 0.02,p < 0.03,p < 0.02,p < 0.02,p < 0.02,p < 0.01,TEPLAN et al. (2000): Wien Klin Wochenschr, 112, 876-881,LPD合并酮酸/氨基酸補充對支鏈氨基酸的糾正,CKD

22、進展的危險因素 腎小球性高壓 高濾過 蛋白尿,CKD的進展腎臟的危險因素,低蛋白飲食+酮酸,,治療,,腎血漿流量增加,腎單位丟失= 腎小球濾過率降低,原理:限制蛋白質飲食 & 酮酸/氨基酸補充,CKD的進展高濾過,,腎臟體積和重量增加,,腎小球濾過率增加,,,,,高蛋白攝入,,,,,腎小球纖維化,腎功能減退,CKD進展氨基酸引起的高濾過,GFR 和腎血漿流量增加,BCAA(亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸),

23、來源于葡萄糖的氨基酸(如精氨酸, 甘氨酸,脯氨酸,甲硫氨酸,組氨酸,絲氨酸),,,,,,+ +,胰高血糖素,Urea,cAMP,,,,,,,,,酮酸,,,,,Wada et al. (1991): Am J Physiol., 260, 787-792,CKD進展BCAA and AA混合物對GFR的作用,**,*,*,AA-mix: 氨基酸混合物; BCAA: 支鏈氨基酸* p < 0.05/ ** p < 0.0

24、1,*,*,支鏈氨基酸和酮酸對GFR沒有影響,,,,,,CKD的進展蛋白尿,CKD殘存腎單位,腎小球的血流動力學,腎小球濾過膜的選擇性濾過功能,腎小球過度濾過的蛋白質,炎癥反應導致間質損傷,腎功能減退,蛋白尿是促進CKD進展中重要決定因素,,,,,,球內高壓,腎小管重吸收,改變,破壞,,,,,,,,,-10,-8,-6,-4,-2,0,,,,,,GFR-loss [ml/min/year per 1,73 m²],蛋白尿

25、[g/day],Peterson, Ann Intern Med (1995) 123: 754,3,,,CKD的進展蛋白尿和腎功能進展和未透析的存活時間,,,CKD的進展蛋白尿,蛋白尿的改變以及腎臟結果——非糖尿病CKD患者的11個試驗蛋白尿減少 腎臟結果改善是 否是試驗 7 2患者

26、 1710 39否試驗02患者 0 638,Ruggenenti et al (2001): The Lancet, 357, 1601-1013,患者數 8 1527 32 4163 糖尿病 非糖尿病

27、 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病飲食/藥物VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO時間(月) 15.6 3 23.0 ±10.644.4 ± 37

28、.2 29.6 ± 25.1 36,(V)LPD合并酮酸/氨基酸補充對蛋白尿的作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Gansevoort et al (1995): Nephrol Dial Transplant 10, 497-504,結合蛋白質限制和ACEI對蛋白尿的作用,設計: 患者數: 14 非糖尿病CKD患者 (GFR: > 40 ml/min, 蛋白尿 >

29、 3 g/d)治療: 基線 單一治療 聯(lián)合治療 恢復組 A (n=7) NPDLPDLPD + ACEiLPD組 B (n=7) NPDNPD+ ACEiLPD + ACEiNPD+ ACEi時間 (月),,,,,2,4,6,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,NPD,LPD,LPD &ACEi,

30、LPD,LPD &ACEi,NPD &ACEi,NPD &ACEi,NPD,Teplan et al. (2003): Klin Bioch Met 11, 70-73,酮酸飲食聯(lián)合ACEI對蛋白尿的作用,設計: 患者數: n = 50 GFR: 25-35 ml/min/1.73 m2 (糖尿病腎病) 飲食: Group I: LPD

31、+ Ketosteril® + ACEi (perindopril: 4 mg/d)Group II: LPD + ACEi (perindopril: 4 mg/d) 時間: 12 月,p < 0.01-0.02,PEDRINI et al. (1996): Ann Intern Med, 124, 627-632,限制蛋白質飲食對非糖尿病CKD進展的作用,限制蛋白質飲食延緩透析的作用 (非糖

32、尿病),FOUQUE et al. (2003): The Cochrance Library, Volume 1,,減少蛋白質攝入與高蛋白質或無限制攝入蛋白質相比，腎臟死亡的發(fā)生減少40%,Study Year Treatment Control OR renal death/n renal death/n (95 % CI),IHLE e

33、t al 19894 / 34 13 / 38JUNGERS et al 19875 / 10 7 / 9KLAHR et al 1994 18 / 291 27 / 294LOCATELLI et al 1991 21 / 230 32 / 226 MALVY et al 1

34、999 11 / 25 17 / 25ROSMAN et al. 1989 30 / 130 34 / 117WILLIAMS et al 1991 12 / 33 11 / 32Total (95%CI) 101 / 753 141 / 741,,,,,,,,,,

35、0,1,0,2,1,5,10,,,,,,,,,,,,,,,,限制蛋白質飲食延緩透析的作用 (糖尿病),Pedrini et al, Ann Intern Med 1996,(V)LPD合并酮酸/氨基酸補充對腎功能進展的作用,比估計的進入透析時間(5 ml/min)延遲的時間（年） VLPD + KA/AA

36、 VLPD + AATeschan et al. (1998)Ø 3.0 yearsØ 1,6 yearsWalser et al. (1992) Ø 2.8 yearsØ 1.5 yearsAparicio et al. (1990)Ø 4.6 years -Walser et al. (1993) - &

37、#216; 1.4 years,營養(yǎng)效應: 達到氮平衡和良好的營養(yǎng)狀態(tài) 增加食物種類改善依從性腎臟效應: 減少表觀尿素氮 減輕高濾過 減少蛋白尿延緩CKD進展 任何一個中度或重度CKD患者應該從限制蛋白質飲食合并酮酸/氨基酸治療中獲益,(V)LPD合并開同(酮酸/氨基酸)補充總結：對營養(yǎng)和腎臟的作用,,,CKD分期及發(fā)病率,分期12 34 5,,ESRD(<15)

38、 腎衰,濾過嚴重降低(15-29),,濾過中度降低(30-59),,濾過輕度降低(60 – 89),,腎臟損傷但濾過正常 (> 90),發(fā)生率 * 64% 31% 4.3% 0.2% 0.2%,,RRT,* 發(fā)生率為>20歲的成年人的比值 AJKD 2002; 39

39、 ( Suppl 1 ) : S49.,,HD, CAPD,> Stage 3 = 47,000 PMP,腎小球濾過率ml / min / 1.73 m2,,,CKD營養(yǎng)治療方案,分期12 34 5,,ESRD(<15) 腎衰,,,,,RRT HD, CAPD,,> Stage 3 = 47,000 /百萬人口,蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d),0.8,/