骨水泥植入綜合征

1、骨水泥植入綜合征BCIS,滄縣醫(yī)院 李海靜,骨水泥植入綜合征,骨水泥植入綜合征(BCIS)為骨水泥植人所引起的一系列臨床癥狀 ,包括低血壓 、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥 、心肌梗死 、肺動脈壓增高、出血凝血功能改變 、哮喘發(fā)作等。約 l/3 左右的患者在關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用骨水泥時(shí)會出現(xiàn)BCIS，死亡率為0.6% 一1.0%。,骨水泥的組成,粉劑 聚甲基丙烯酸甲酯 無氣味，性能穩(wěn)定。 液劑 甲基丙烯酸甲酯單體

2、 無色，有刺鼻的氣味，易揮發(fā)性、易燃性、親脂性、并有細(xì)胞毒性,引起骨水泥毒性的主要物質(zhì)。,多聚甲基丙烯酸甲醋,骨水泥聚化過程,粥狀期：粉劑與液劑混合反應(yīng)呈稀粥狀粘糊期：混合物變稠----牽拉能出絲面團(tuán)期：混合物開始不粘手套，溫度增高(臨床上進(jìn)行骨水泥灌注和假體固定的最佳時(shí)期 )固化期：溫度激劇升高，單體消耗完畢,,有大量多余單體 存留,骨水泥植入綜合征發(fā)生機(jī)制,骨水泥毒性學(xué)說髓腔內(nèi)高溫高壓致肺

3、檢塞學(xué)說脂質(zhì)介質(zhì)內(nèi)源性大麻素學(xué)說,骨水泥毒性學(xué)說,主要由單體引起抑制心肌作用于血管平滑肌的鈣通道 組胺釋放 聚合時(shí)高溫產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)激活凝血系統(tǒng)致肺內(nèi)微血栓形成。 5-羥色胺釋放使肺血管收縮，引起肺動脈高壓。破壞血中粒細(xì)胞 、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞 ,使之釋放出蛋白水解酶而發(fā)生細(xì)胞和組織溶解。,,導(dǎo)致血管擴(kuò)張 , 血壓下降,

4、不是“骨水泥反應(yīng)綜合征”發(fā)生的主要原因.,,肺檢塞學(xué)說,關(guān)節(jié)置換術(shù)中擴(kuò)髓 、銼髓腔、加壓植入骨水泥及人工關(guān)節(jié)時(shí) , 會在股骨髓腔內(nèi)形成極高的髓內(nèi)壓 , 骨髓 、脂肪、骨顆粒、骨水泥、空氣等經(jīng)由靜脈竇進(jìn)人循環(huán)系統(tǒng) ,形成肺栓塞 。骨水泥及手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)致肺內(nèi)血栓形成。5-羥色胺釋放，使肺血管收縮，引起肺血管阻力增加和肺動脈高壓。,右心室的血液動力學(xué)會發(fā)生改變,經(jīng)食道心臟彩超發(fā)現(xiàn)右心室內(nèi)有異常物質(zhì)通過,,病理切片證實(shí)肺栓子存在(

5、A圖),A,B,肺檢塞,呼吸生理變化 栓子引起氣道收縮，肺水腫及通氣/血流比值失調(diào)導(dǎo)致氣道壓升高，動脈血氧分壓和呼氣末二氧化碳降低。血流動力學(xué)變化 栓塞一方面機(jī)械性阻塞肺動脈引起物理性肺動脈高壓，另一方面可引起神經(jīng)反射和生物活性物質(zhì)釋放引起化學(xué)性肺動脈高壓。右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心衰竭，中心靜脈壓升高。左心輸出量急劇降低，血壓降低，心率增快。心電圖可見心率失常如早搏、室上性心動過速、房撲、房顫等。,脂質(zhì)介質(zhì)內(nèi)源性大麻素

6、學(xué)說,四烯乙醇胺ANA 花生四烯酸甘油 2一 AG,,內(nèi)源性大麻素,骨水泥植入綜合征的臨床表現(xiàn)（1）,一過性的血壓下降特點(diǎn)下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min為血壓下降最明顯以舒張壓降低為主，10min以后一般可以恢復(fù)，有的病人表現(xiàn)為血壓明顯下降；HR在血壓降低后明顯增快，亦有病人表現(xiàn)為心動過緩，持續(xù)時(shí)間較長。心電圖顯示心律失常以早搏為主，有ST-T的變化。多數(shù)患者有不同程度的不適如：惡心嘔吐、頭昏頭痛。,骨水泥植入綜合

7、征的臨床表現(xiàn)（2）,SpO2和SaO2降低，胸悶氣急呼吸困難等。急性肺水腫有粉紅色泡沫痰和雙肺聽診可聞及濕羅音。支氣管痙攣：有過骨水泥接觸史的病人，即使皮試陰性，但再次接觸骨水泥仍可引起支氣管痙攣。,骨水泥植入綜合征的診斷,病人在骨水泥植入的過程中，患者表現(xiàn)為突發(fā)性的肺栓塞綜合征：低氧血癥、肺水腫、一過性低血壓或明顯的血壓降低、一過性心動過速或過緩、高熱、快速進(jìn)行性貧血。血流動力學(xué)監(jiān)測表明肺動脈壓高、肺血管阻力增加。TEE對各種

8、栓塞物的存在的診斷很有幫助，但并不常規(guī)可以進(jìn)行。,預(yù)防措施,1.充分做好術(shù)檢查 7.加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理 2.選擇適宜的醉方法 8.應(yīng)用升壓藥物 3.改進(jìn)骨水泥技術(shù) 9.糖皮質(zhì)激素 4.骨髓腔減壓 10.H2受體拮抗劑 5.髓腔沖洗6.放置下腔靜脈過濾器,充分做好術(shù)檢查,了解患者主要臟器的功能狀況,評估患者手術(shù)及麻醉耐受能力。了解心肺功能，控制高血

9、壓、冠脈供血不良、充血性心力衰竭及室性心律失常,確保術(shù)前心功能達(dá)Ⅲ級以上;將術(shù)前空腹血糖控制在8mmol/l 以下,餐后血糖控制在 10mmol/l 以下;糾正營養(yǎng)不良及低蛋白血癥,保護(hù)肝功能;同時(shí)注意水電解質(zhì)及酸堿平衡的檢測,及時(shí)糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂。高危病人盡量選擇非骨水泥型假體,以減少肺栓塞的發(fā)生率 。,選擇適宜的麻醉方法,腰一硬聯(lián)合 具有阻滯完善、肌松效果好、對循環(huán)呼吸干擾較小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。對年紀(jì)較

10、輕，一般情況好，無嚴(yán)重系統(tǒng)疾病可選用。,選擇適宜的麻醉方法,氣管插管全身麻醉 是年紀(jì)較大，一般情況差，有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病等高?；颊呤走x的麻醉方法。該麻醉方法可保證患者氧供，管理安全，亦可避免循環(huán)功能衰竭時(shí)搶救中的忙亂。,向髓腔注入骨水泥時(shí)，應(yīng)跨越黏絲期，于面團(tuán)期注入。單體和粉劑要嚴(yán)格按照比例調(diào)制，盡量降低骨水泥混合后的溫度,減少單體吸收量。,改進(jìn)骨水泥技術(shù),,腎下極與左右骼靜脈分叉之間 ,可有效地過濾栓子。,放置下腔靜脈過濾器,骨

11、髓腔減壓,在股骨近段打開一個(gè)減壓腔然后向腔中插人一根長20MM的管子起到減壓作用。,髓腔沖洗--脈沖式?jīng)_洗,腎上腺素鹽水沖洗（1:500000）,清除骨髓、脂肪和骨顆粒，保持髓腔干燥。收縮血管升高血壓,對抗骨水泥單體的毒性作用。收縮骨髓腔內(nèi)的微小血管,減少栓子進(jìn)入血液循環(huán),大大降低了骨水泥植入綜合征的發(fā)生率 。,術(shù)中麻醉管理,常規(guī)監(jiān)測ECG、有創(chuàng)動脈壓、氧飽和度。對于全身麻醉患者還需監(jiān)測呼氣末 CO2分壓及氣道壓。對于高?；颊邞?yīng)進(jìn)

12、行中心靜脈穿刺，一方面可進(jìn)行CVP監(jiān)測，及時(shí)了解血容量及右心壓力；另一方面在搶救時(shí)可讓心血管藥物直接進(jìn)入心臟發(fā)揮最大效應(yīng)。,預(yù)防及治療措施,放骨水泥前根據(jù)血壓適當(dāng)泵入腎上腺素及硝酸甘油，腎上腺素可升高血壓、抗過敏，硝酸甘油可擴(kuò)張冠脈及預(yù)防骨水泥植入綜合癥引起的肺動脈高壓。升壓藥與降壓藥同時(shí)使用可互補(bǔ)不足。亦可同時(shí)使用去氧腎上腺素、多巴胺、凱時(shí)、烏司他丁等藥物。放骨水泥前若出現(xiàn)血壓低使用去氧腎上腺素升高血壓更有優(yōu)勢，具體用量應(yīng)根據(jù)血壓

13、進(jìn)行調(diào)整使用糖皮質(zhì)激素。,心血管活性藥物,腎上腺素兼有 A 受體、B 受體激動作用。A 受體激動引起皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮;B 受體激動引起冠狀血管擴(kuò)張，骨骼肌、心肌興奮，心律增快，支氣管平滑肌、胃腸道平滑肌松弛。有較強(qiáng)升壓作用，還具有抗過敏抗休克作用。,腎上腺素在預(yù)防及處理骨水泥植入綜合征發(fā)揮作用較其他升壓藥強(qiáng)。,,心血管活性藥物,可擴(kuò)張靜脈血管及舒張動脈血管，保護(hù)冠脈。在肺栓塞時(shí)可降低肺動脈壓，減輕右心負(fù)荷，增加左心輸出量。

14、,心血管活性藥物,去氧腎上腺素為A1受體激動劑，可使血管收縮，使血壓升高。興奮迷走神經(jīng)而減慢心率，對B受體作用不明顯。放骨水泥前使用去氧腎上腺素，可以收縮血管升高血壓，血管收縮可減少單體及栓子吸收入血，且不引起心率增快，故放骨水泥前用去氧腎上腺素升壓較有優(yōu)勢。,心血管活性藥物,小劑量多巴胺（２μｇ/ｋｇ·ｍｉｎ－１～８μｇ/ｋｇ·ｍｉｎ－１ ）可使腎、腸系膜、冠狀血管和腦內(nèi)血管擴(kuò)張而對其他血管影響較小 ,還可增強(qiáng)心

15、肌收縮力 ,提高心排血量。有利于增強(qiáng)老年患者對抗骨水泥反應(yīng)綜合征的能力。,,,凱時(shí)（前列地爾PGE1）,擴(kuò)張肺血管，抑制血小板聚集的作用，可降低肺動脈高壓。 對肺血管作用最強(qiáng)。,,,糖皮質(zhì)激素,擴(kuò)張痙攣血管,興奮心臟,加強(qiáng)心肌收縮力,改善微循環(huán)。穩(wěn)定溶酶體膜,減少心肌抑制因子形成，抑制某些炎性因子的產(chǎn)生,減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征及組織損傷,使微循環(huán)血流動力學(xué)恢復(fù)正常,改善休克狀態(tài)?？寡住⒖惯^敏。,典型病例（1）,患者女77歲

16、一年前跌傷致左股骨頸囊內(nèi)骨折，未作治療致骨折不愈，股骨頸吸收、縮短、臥床不起，擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。入院檢查：肝腎功能正常、胸片正常、EKG示房顫、BP140/90mmHg、HR80次/分，無自覺癥狀，骨折前可步行登6樓。,典型病例（2）,因患者股骨干垢端及股骨近端骨質(zhì)疏松，決定行髖側(cè)非骨水泥型股骨骨水泥型假體全髖置換術(shù)。1小時(shí)20分鐘完成髖臼假體安置及全部骨髓腔準(zhǔn)備。第三代骨水泥技術(shù)，股骨骨髓腔已徹底加壓沖洗并吸干。使用前冷藏保存，攪