骨筋膜室綜合征

1、骨筋膜室綜合征的觀察及護理,骨關節(jié)科-任永紅,一 概念,骨筋膜室綜合征:由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的早期證候群，是一種嚴重損傷后的反應性疾病。臨床表現(xiàn)：患肢疼痛、麻木、手指或足趾不自覺屈曲，被動牽拉可引起劇烈疼痛，患肢腫脹、觸痛明顯。多見于前臂掌側和小腿。,二 病因（是由于骨筋膜室內壓力 增高所致）,（一）骨筋膜室容積驟減 1）敷料包扎過緊：四肢損傷或

2、骨折應用繃帶石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。如果早期包扎已經較緊則本征可能更早發(fā)生。 2）嚴重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長時間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長時間被壓在身下。,病因,（二）骨筋膜室的內容物體積劇增： 1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)。 2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內肌肉嚴重水腫。 3、小腿的激烈運動和過度疲勞的長途跋

3、涉。 4、有凝血機制障礙或嚴重骨折移位，引起的骨筋膜室內大血腫。 5、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴重水腫。,,病因,（三）血供障礙： 大血管受壓損傷痙攣梗塞、血栓形成，如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動靜脈損傷，斷肢再植或血管術后血流不暢，止血帶使用時間過長等造成組織缺血—滲血—水腫惡性循環(huán)而發(fā)生本征。,,,三 演變過程,由于各種原因使骨筋膜室內壓力達到一定程度（前臂8.7Kpa,小腿7.3Kpa)都可使供應肌肉的小動脈關閉，一般

4、來說，神經組織缺血2~4小時即發(fā)生感覺異?；蜻^敏，完全缺血8~12小時發(fā)生不可逆損害。如果不及時有效解除室內壓力，病情將迅速惡化。按缺血程度和時間可產生下列演變過程：,演變過程,根據(jù)缺血的不同程度分為1、瀕臨缺血性肌攣縮2、缺血性肌攣縮3、壞疽,三 演變過程,（1)頻臨缺血性攣縮: 缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點狀壞死灶和間質纖維化，如能迅速及時搶救，適當處理，缺血局部能較快恢復血液環(huán)，對肢體功能無影響。,三 演變過程,

5、（2）缺血性肌攣縮： 組織缺血沒有得到及時救治，筋膜室內部分肌肉組織不可避免壞死，經纖維組織修復后形成瘢痕攣縮，導致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。,三 演變過程,(3)缺血壞死嚴重（壞疽）：時間長、大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或肢體壞疽而無法修復，導致截肢，甚至進一步引起全身不良反應而危及生命。,四 、觀察要點,一 局部情況：是否出現(xiàn)“5p”征象（1）劇烈疼痛(pain)： 發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛

6、呈刀割樣、針刺樣、燒灼樣痛，且進行性加劇，為本征最早期的癥狀。要注意區(qū)分3種疼痛：自覺痛、觸壓痛、牽拉痛。一般止痛藥不能緩解，晚期嚴重缺血后神經麻痹即轉為無痛。（2）肌肉麻痹（癱瘓）（Paralysis）(被動牽拉疼痛）： 患肢進行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵硬，手指處于屈曲位，主動或被動牽伸時疼痛加劇。,一 局部情況：是否出現(xiàn)“5p”征象,（3）患肢蒼白（pallor）或發(fā)紺： 早期受累

7、區(qū)遠側的指（趾）蒼白、發(fā)紺或潮紅，后期呈暗紅或暗紫色或成大理石花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。 (4)感覺異常（paresthesia）： 患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失，神經缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通過的重要神經其遠端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點分辯感覺消失和觸覺異常,（5）無脈（pulselessness）： 橈動脈搏動減弱或消失。但是此項指標并非可靠，因為骨筋膜室內壓力上升

8、時，首先阻斷毛細血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要動脈的血流，因此肢體遠端脈搏依然存在，指（趾）毛細血管充盈時間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動脈損傷者一開始便無脈。,患肢蒼白：,,,四 、觀察要點,二、全身癥狀： 當組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴重時，將出現(xiàn)全身性反應，病人血壓下降，脈率增快，心律不齊，甚至死亡。,五、 護理要點,1、受傷現(xiàn)場搶救時盡量避免使用止血帶，必須使用時盡快轉運病人，減少組織缺血

9、時間，并注意按時松解止血帶。2、對單純閉合性軟組織受傷者，急救時盡量減少患肢活動，嚴禁按摩，避免粗暴反復多次的整復，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動脈壓降低，促使小動脈關閉，加重組織缺血。3、使用各種外固定時要注意觀察，及時調整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊。,4、一旦確診，應立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有

10、無改善。并及時做好筋膜開窗術的準備。5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷、烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。6、如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時應按急性腎功能衰竭護理。,五、 護理要點,五、 護理要點,7、對某些疾病所致意識喪失者應注意了解當時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，2小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。8、在動脈和靜脈輸液、輸血時因操作不慎，護理不仔細，使液體或

11、血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內，使其內容體積增加，毛細血管通透性增強，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結果促使筋膜間室內壓力上升，引起本綜合癥。 所以我們在操作時應特別注意避免在同一部位反復穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時及時處理、更換部位。,五、 護理要點,9、在嚴重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內壓力增高。

12、 所以我們必須及時切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認識不足延誤時機而發(fā)生本綜合征。,早期發(fā)現(xiàn)與及時救治,骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個“早”字，就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期治療。早期護理觀察必須做到細致入微。對四肢骨折患者，應高度關注傷肢皮膚的色澤、溫度、末梢血運情況以及腫脹程度，特別是夾板或石膏固定最初72小時以內，應密切觀察患肢的末梢血液循環(huán)，特別是動脈搏動的情況，通常每15-30分鐘檢查1次患肢的末梢動脈搏動情

13、況，要與健側肢體對比，要反復檢查固定的松緊度，以及有無壓迫現(xiàn)象，傾聽患者對肢體疼痛的主訴，詢問疼痛是否加劇，尤其在受傷早期。,如發(fā)現(xiàn)患肢在短時間內出現(xiàn)下列任一情況時： 1）局部持續(xù)、劇烈的疼痛，用止痛藥也很難緩解； 2）患肢高度腫脹，觸之皮膚張力變大，無彈性，皮色變紫發(fā)亮； 3）受累肌肉呈緊張狀態(tài)，肌力明顯減弱，屈肌攣縮，遠側關節(jié)呈屈曲狀態(tài)，伸肌攣縮關節(jié)呈伸直狀態(tài)，被動向反方向牽拉發(fā)生劇烈疼痛； 4）患肢感覺減退或過敏，感覺消失

14、；,5）患肢遠端動脈搏動逐漸減弱或消失。應立即報告醫(yī)生，立即解除患肢局部壓力，同時應反復測量筋膜間室內壓力，做好皮膚切開減壓等手術的術前準備，當壓力達到30mmHg時，就應及時切開減壓。不要等5P癥狀，即疼痛（pain）、蒼白(pallor)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)和無脈(pulseless)均出現(xiàn)時，才報告醫(yī)生。對其寧可過早報告，而不可延誤。,五、 護理要點,總結：骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護：1

15、、觀察疼痛特點2、觀察肢體感覺功能3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤4、觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間5、監(jiān)測筋膜室內壓力,六、藥物使用：,甘露醇的應用問題應用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進組織功能恢復。并且可以清除再通血后產生的羥自由基，有利于防止缺血--再灌注損傷。應用甘露醇對早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉。,六、藥物

16、使用：,1、應用甘露醇應注意以下問題:①早期使用，最多不超過10h。②明確診斷為主要血管損傷和嚴重軟組織損傷者不用。③密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加。④與654-2合用有協(xié)同作用。⑤對筋膜減壓術的患者，術中、術后應用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。,六、藥物使用：,2、低分子右旋糖酐的應用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。3、罌粟堿能擴張血管、改善微循環(huán)，并能預防肢

17、體擠壓傷后血管內膜損傷引起的血栓形成。,骨外固定架的使用注意事項和適應癥,骨外固定架的作用,1、能保持骨折端的對位，既不使骨折段分離，也不造成骨折端壓縮，而將骨折端牢固的固定，多用于難以加壓的粉碎性骨折及長斜性骨折等。2、牽開骨折兩端以延長肢體，多用于肢體短縮。3、利用加壓作用，促進骨折愈合，這是骨外固定架的最重要的作用。加壓可使骨折面接觸緊密，增加固定的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。4、可以糾正早期成角與旋轉畸形。,骨外固定架的適應

18、證,1、開放性骨折：使骨折得到固定，同時能對軟組織創(chuàng)面進行換藥、引流和植皮等處理。 2、開放性骨折的后送：有利于觀察和處理傷口。 3、骨折不連：使骨折端制動，有利于骨不連的愈合。 4、肢體延長。 5、多段骨折：股骨或脛骨多段骨折。 6、不穩(wěn)定的粉碎性骨折。 7、關節(jié)融合術。,骨外固定架使用的注意事項,1、每天應檢查鋼針在固定處有無松動，松動的鋼針易于滑出，也沒有加壓與牽拉作用，還容易發(fā)生感染。經常檢查固定針（釘）的螺絲有否擰

19、緊，出院后的患者，也要告知注意。2、用碘伏溶液消毒針孔，紗布包扎。在拔針前應首先用2天抗生素較為安全。每天勤檢查傷口，使用消毒劑，并用抗生素，是防止感染的關鍵。,骨外固定架使用的注意事項,3、注意定期檢查肢體循環(huán)及感覺情況，抬高患肢減輕腫脹。要根據(jù)骨折及固定情況決定，并開始關節(jié)活動鍛煉，早日下地作負重或不負重行走，恢復功能。4、若已有感染，先不要急于拔針，應先擴大針孔引流，加大抗生素劑量。為了預防感染，在穿針一周內，應酌情使用抗生素