骨筋膜室綜合征

1、骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征又稱(chēng)急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。骨筋膜室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)患者和醫(yī)生都構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，一旦發(fā)生并延誤診治將造成災(zāi)難性后果，這在某種意義上說(shuō)骨筋膜室綜合征比骨折本身的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，作為一名創(chuàng)傷骨科醫(yī)生要對(duì)其有足夠的重視。病因:1骨筋膜室

2、容積驟減（l）外傷或手術(shù)后敷料包扎過(guò)緊。（2）嚴(yán)重的局部壓迫：肢體受外來(lái)重物或身體自重常時(shí)間的壓迫。2.骨筋膜室內(nèi)容物體積迅速增大(1)缺血后組織腫脹：組織缺血毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)，液體滲出、組織水腫、體積增大。（2）損傷、挫傷、擠壓傷、燒傷等損傷引起毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、滲出增加、組織水腫、容積增加。（3）小腿劇烈運(yùn)動(dòng)，如長(zhǎng)跑、行軍。（4）骨筋膜室內(nèi)出血，血腫擠壓其他組織。病理:骨筋膜室的壁堅(jiān)韌無(wú)彈性，當(dāng)內(nèi)容物體積增大或室的容積減少，使

3、室內(nèi)壓力增加，循環(huán)受阻，造成室內(nèi)肌肉、神經(jīng)缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛細(xì)血管通透性進(jìn)一步增強(qiáng)，液體滲出增加，組織水腫嚴(yán)重、室內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，形成惡性循環(huán)，如不及時(shí)處置將發(fā)生：1頻臨缺血性肌攣縮在嚴(yán)重缺血早期，肌肉尚無(wú)壞死或少量壞死，若此時(shí)立即進(jìn)行治療，重建血液供應(yīng)，可避免發(fā)生大量肌肉壞死，恢復(fù)后不影響肢體的功能。2缺血性肌攣縮缺血持續(xù)以致有較多的肌肉壞死。此時(shí)開(kāi)始治療，恢復(fù)血液供應(yīng)尚可恢復(fù)，但由于肌肉壞死較多，雖經(jīng)纖維組織修復(fù)，但將發(fā)生

4、瘢痕攣縮及神經(jīng)損壞，發(fā)生特有的畸形——爪形手、爪形足。3壞疽缺血不能糾正，大量肌肉發(fā)生壞死，已無(wú)法修復(fù)，只能截肢否則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命。骨筋膜室綜合征是指頻臨缺血性肌攣縮階段或稍稍重些。前壁骨筋膜室內(nèi)組織正常壓力為12kPa（9mmHg）當(dāng)壓力升至866kPa（65mmHg），組織內(nèi)的血循環(huán)完全中斷。小腿間定正常壓力為2.0kPa（15mmH），當(dāng)壓力升至733kPa（55mmHg）時(shí)，血循環(huán)完全中斷。間室內(nèi)神經(jīng)缺血30分鐘，

5、其功能發(fā)生異常，缺血12～24小時(shí)，則發(fā)生永久性的功能損壞。間室內(nèi)肌肉組織缺血2～4小時(shí)發(fā)生功能改變，缺血8～12小時(shí)，則發(fā)生永久性損壞（肌壞死）。肌肉壞死時(shí)可釋出大量K＋、肌紅蛋白。組織缺血缺氧進(jìn)行的無(wú)氧酵解可產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物。受累組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥，在炎癥過(guò)程中產(chǎn)生大量毒性介質(zhì)。這些物質(zhì)當(dāng)血循環(huán)改善以后進(jìn)入血循環(huán)，會(huì)引起全身的損害，如休克、心功能障礙、心律紊亂等.骨筋膜室綜合癥的臨床表現(xiàn)：骨筋膜室綜合征唯一的防治手段就是在其加重

6、之前、在肌肉發(fā)生缺血性改變尚可逆轉(zhuǎn)之前即給予有效的減壓治療。一旦發(fā)生嚴(yán)重缺血持續(xù)超過(guò)6h即無(wú)逆轉(zhuǎn)可能，此時(shí)無(wú)論采取任何方法均無(wú)效，故須爭(zhēng)分奪秒地處置，不能拖延等待觀察。但問(wèn)題是出現(xiàn)缺血的時(shí)間或程度并無(wú)明確的分界線或準(zhǔn)確的判斷指標(biāo)；個(gè)體對(duì)缺血的耐受性也不一樣。因此，怎樣才能做到準(zhǔn)確判斷其發(fā)生發(fā)展并及時(shí)給予相應(yīng)的處置是問(wèn)題的關(guān)鍵，這就需要醫(yī)生對(duì)其有個(gè)全面透徹的了解并注重一些細(xì)節(jié)才能有效地解決這一問(wèn)題。注意事項(xiàng)：1.警惕性為第一要素經(jīng)治醫(yī)生在

7、思想上要始終繃緊這根弦，特別是在危險(xiǎn)期內(nèi)，不能有絲毫松懈。要在臨床工作中養(yǎng)成一種習(xí)慣：那就是在任何時(shí)候都要同時(shí)用兩只眼看問(wèn)題，一只眼盯著骨折、一只眼盯著并發(fā)癥。要記住警惕性是最關(guān)鍵的、警惕性要時(shí)時(shí)刻刻貫穿于全過(guò)程。2.悟透骨筋膜室綜合征這一概念的真正內(nèi)涵是另一關(guān)鍵因各種原因?qū)е陆钅らg隙腔內(nèi)組織(肌肉、神經(jīng))壓力增高、超過(guò)其自身血液微循環(huán)的灌注壓、從而使組織內(nèi)微循環(huán)減弱或停止進(jìn)而發(fā)生組織缺血性改變。其核心問(wèn)題是肌肉、神經(jīng)的缺血，而缺血的原

8、因是間隙腔內(nèi)壓力增高。壓力來(lái)自于損傷所致的內(nèi)部組織腫脹，也可來(lái)自于外界給予肢體的外在壓力(如敷料包扎)，或兩者兼有。總之其發(fā)生有兩個(gè)關(guān)鍵性因素：(1)組織壓力；(2)組織的微循環(huán)灌注壓，是否發(fā)生缺血決定于兩者之差的大小。因此，骨筋膜室綜合征的發(fā)生既與壓力有關(guān)也與血壓或肢體動(dòng)脈供血的強(qiáng)弱(如骨折刺激可致動(dòng)脈痙攣或受阻使動(dòng)脈供血減弱)有關(guān)。另外筋膜間室的概念也要重新理解：傳統(tǒng)概念是指由骨、深筋膜構(gòu)成的邊界，最新概念則將邊界擴(kuò)展為除骨、深筋膜

9、外還包括肌外膜、皮膚、外包扎之敷料石膏等。這些邊界均較致密、缺少?gòu)椥?，一旦肌肉腫脹或包扎過(guò)緊則間隙內(nèi)的壓力就會(huì)迅速增大。明白以上概念就能幫助對(duì)各種臨床因素進(jìn)行綜合判斷分析，從而做到心中有數(shù)。3.要能做到準(zhǔn)確判斷其發(fā)生發(fā)展要明白骨筋膜室綜合征的診斷不象骨折那樣有明確的指征和檢查確診手段，很大程度上要依靠經(jīng)治醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷。目前有2種方法：臨床表現(xiàn)和儀器測(cè)壓。僅靠臨床表現(xiàn)也完全可以實(shí)現(xiàn)診斷目的，而且是目前主要的診斷手段，尤其是基層

10、醫(yī)院。要同時(shí)考慮以下幾方面的臨床表現(xiàn)：(1)常見(jiàn)部位；(2)損傷機(jī)制；(3)癥狀體征；(4)動(dòng)脈搏動(dòng)在診斷中的意義；(5)鑒別診斷。（1）最好發(fā)部位為前臂及小腿凡是這兩個(gè)部位的骨折損傷都要特別注意發(fā)生骨筋膜室綜合征的可能性。（2）損傷機(jī)制這是其發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，對(duì)每一個(gè)病例都要詳細(xì)了解其受傷機(jī)制，從中可以判斷出發(fā)生骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)有多大。要評(píng)估幾個(gè)方面的問(wèn)題：(1)肢體傷情的嚴(yán)重程度和范圍，特別是骨折和軟組織損傷的程度；(2)是否為擠

11、壓傷；(3)損傷力作用于肢體所持續(xù)的時(shí)間；(4)是開(kāi)放性還是閉合性損傷(指骨筋膜室是否開(kāi)放)，閉合性損傷發(fā)生骨筋膜室綜合征的可能性更大；(5)同時(shí)要注意評(píng)估全身狀況如是否伴有休克等。已證實(shí)下述情況可引起骨筋膜室綜合征或使其發(fā)生機(jī)率增加：①擴(kuò)髓置針，特別是在閉合牽引復(fù)位下操作；②牽引，特別是大重量牽引可致間隙腔內(nèi)壓力增高；③止血帶，特別是長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)使用；④體位，患肢高于心臟平面可使脈壓差減小(故在可能的情況下建議患肢置于平心臟水平)；⑤失