第二章-眼科學(xué)基礎(chǔ) 1

1、第二章 眼科學(xué)基礎(chǔ) 眼科學(xué)是研究視覺器官(包括眼球、眼附屬器、視路和視覺中樞)及其疾病防治的臨床學(xué)科。眼科學(xué)基礎(chǔ)包括服的解剖學(xué)、胚胎學(xué)、生理學(xué)、生化學(xué)、遺傳學(xué)、藥理學(xué)和流行病學(xué)等。,第一節(jié) 眼的組織解剖 眼球(eye ball)近似球形，其前面較小部分是透明的角膜，其余大部分為白色的鞏膜。正常眼球的前后徑出生時約16mm，3歲時達(dá)23mm，成年時平均為24mm。垂直徑和水平徑則比前后徑

2、賂小。 眼球位于眼眶前部，借眶筋膜、韌帶與眶壁聯(lián)系，周圍有眶脂肪墊襯，其前面有眼險(xiǎn)保護(hù)．后部受眶骨壁保護(hù)。眼球向前方平視時，一般突出于外側(cè)眶緣12—14mm，受人種、顱骨發(fā)育、眼屈光狀態(tài)等因素影響，但兩眼間相差通常不超過2mm。 眼球內(nèi)眼球壁和眼球內(nèi)容物所組成。臨床上，有時將眼球分為眼前段(anterior segment)和眼后段(posterior segment)，晶狀體(含)平面以前為眼前段，其后為眼后段

3、。,眼 球 示 意 圖,（一）眼球壁： 眼球壁分為三層，外層為纖維膜，中層為葡萄膜，內(nèi)層為視網(wǎng)膜。 1．外層 由前1/6透明的角膜和后5/6瓷白色的鞏膜，共同構(gòu)成眼球完整、封閉的外壁，起到保護(hù)眼內(nèi)組織、維持眼球形狀的作用。 (1)角膜(cornea)：位于眼球前極中央，呈略向前凸的透明橫橢圓形組織，橫徑約11.5~12mm，垂直徑約10.5~11mm。角膜前表面的曲率半徑約為7.8mm，后面

4、約為6.8mm。角膜厚度中央部約0.5~0.55mm，周邊部約1mm。,組織學(xué)上角膜分為： ①上皮細(xì)胞層：厚約35μm，由5-6層鱗狀上皮細(xì)胞組成，無角化。排列特別整齊，易與其內(nèi)面的前彈力層分離。 ②前彈力層(Bowman’s membrane)：厚約12 μm ，為一層均質(zhì)無細(xì)胞成分的透明膜。 ③基質(zhì)層：厚500 μm，約占角膜厚度的90％，由近200層排列規(guī)則的膠原纖維束薄板組成。其間有角膜細(xì)胞和少數(shù)游走細(xì)胞，并有

5、粘蛋白和糖蛋白填充。 ④后彈力層(Descemet’s membrane)：為較堅(jiān)韌的透明均質(zhì)膜，成年人厚約10~12 μm 。 ⑤內(nèi)皮細(xì)胞層：厚5 μm ，為一層六角形扁平細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞頂部朝向前房，基底面朝向后彈力,(2)鞏膜(Sclera)：質(zhì)地堅(jiān)韌，呈乳白色，主要由致密且相又交錯的膠原纖維組成。前接角膜；在后部，與視神經(jīng)交接處．鞏膜分內(nèi)外兩層，外2/3移行于視神經(jīng)鞘膜，內(nèi)1/3呈網(wǎng)眼狀．稱鞏膜篩板，視神經(jīng)纖維束由此處

6、穿出眼球。鞏膜厚度各處不同，眼外肌附著處最薄(0.3mm)，視神經(jīng)周圍最厚(1.0mm)。 組織學(xué)上鞏膜分為：①表層鞏膜．②鞏膜實(shí)質(zhì)層，和③棕黑板層。鞏膜幾乎無血管，但表層鞏膜有致密的血管結(jié)締組織。角膜緣后的鞏膜有鞏膜內(nèi)血管叢(房水靜脈)。此外貫通鞏膜全層的鞏膜導(dǎo)血管內(nèi)，有動脈、靜脈和神經(jīng)通過。 鞏膜表面被眼球筋膜(Tenon’s capsule)包裹，前面又被球結(jié)膜覆蓋，于角鞏膜緣處角膜、鞏膜和結(jié)膜三者結(jié)合。

7、 。,角鞏膜緣(limbus) 是角膜和鞏膜的移行區(qū)，由于透明的角膜嵌入不透明的鞏膜內(nèi)，并逐漸過渡到鞏膜，所以在眼球表面和組織學(xué)上，沒有一條明確的分界線。角鞏膜緣在解剖結(jié)構(gòu)上，是前房角及房水引流系統(tǒng)的所在部位，臨床上又是許多內(nèi)眼手術(shù)切口的標(biāo)志部位，因此十分重要。一般認(rèn)為、角膜緣前界位于連接角膜前彈力層止端與后彈力層止端的平面，后界定于經(jīng)過房角內(nèi)的鞏膜突或虹膜根部并垂直于眼表的平面，寬約1.5~2.0mm。在外觀上，角鞏膜緣部

8、可見各約1mm寬的前部半透明區(qū)，即從前彈力層止端與后彈力層止端的平面，以及后部的白色鞏膜區(qū)，即后彈力層止端到鞏膜突或虹膜根部，包含有小粱網(wǎng)及Schlemm管等組織結(jié)構(gòu)。,前房角(anterior chamber angle) 位于周邊角膜與虹膜根部的連接處。在角鞏膜緣內(nèi)面有一凹陷．稱鞏膜內(nèi)溝，溝內(nèi)有網(wǎng)狀組織(小梁網(wǎng))及Schlemm管。溝的后內(nèi)側(cè)鞏膜突出部分為鞏膜突。由此，前房角的前外側(cè)壁為角鞏膜緣，從角膜后彈力層止端(Schw

9、albc線)至鞏膜突；后內(nèi)側(cè)壁為睫狀體的前端和虹膜根部。在前房角內(nèi)依次可見到如下結(jié)構(gòu)：Schwalbc線、小梁網(wǎng)和Schlemm管、鞏膜突、睫狀帶和虹膜根部。,小梁網(wǎng)系多層束狀或板片狀的扁平、交叉網(wǎng)孔樣結(jié)構(gòu)，每一小梁束由膠原纖維核心和其外被的內(nèi)皮細(xì)腦組成。房水濾過的小梁網(wǎng)可分為葡萄膜部(前房側(cè))、角鞏膜部和近小管組織(Schlemm管側(cè))，近小管組織是房水外流的主要阻力部位。Schlemm管是圍繞的前房角—周的房水輸出管道．由若干小腔隙

10、相互吻合而成，內(nèi)壁僅由一層內(nèi)皮細(xì)胞與小梁網(wǎng)相隔，外壁有25~35條集液管與鞏膜內(nèi)靜脈(房水靜脈)溝通。 前房角是房水排出的主要通道。,2．中層 為葡萄膜(uvea)，又稱血管膜、色素膜，富含色素和血管。此層由相互銜接的三部分組成，由前到后為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜。在鞏膜突、渦靜脈出口和視神經(jīng)三個部位與鞏膜牢固附著，其余處均為潛在腔隙，稱睫狀體脈絡(luò)膜上腔。 (1)虹膜(iris)：為一圓盤狀膜，自睫狀體伸展到晶狀體前

11、面，將眼球前部腔隙隔成前、后房，虹膜即懸在房水中。虹膜表面有輻射狀凹凸不乎的皺褶，稱虹膜紋理和隱窩。虹膜的中央有—2.5~4mm的圓孔稱為瞳孔(pupil)。距瞳孔緣約1.5mm的虹膜上，有一環(huán)形齒輪狀隆起，稱為虹膜卷縮輪，此輪將虹膜分成瞳孔區(qū)和睫狀區(qū)。虹膜周邊與睫狀體連接處為虹膜根部，此部很薄，當(dāng)眼球受挫傷時，易從睫狀體上離斷。由于虹膜位于晶狀體的前面，當(dāng)晶狀體脫位或手術(shù)摘除后，虹膜失去依托，在眼球轉(zhuǎn)動時可發(fā)生虹膜震顫。,虹膜主要由前

12、面的基質(zhì)層和后面的色素上皮層構(gòu)成。 ①基質(zhì)層：是由疏松的結(jié)締組織和虹膜色素細(xì)胞所組成的框架網(wǎng)，神經(jīng)、血管走行其間。瞳孔括約肌(平滑肌)呈環(huán)形分布于瞳孔緣部的虹膜基質(zhì)內(nèi)，受副交感神經(jīng)支配，司縮瞳作用?；|(zhì)內(nèi)色素細(xì)胞內(nèi)的色素含量多少，決定虹膜的顏色，棕色虹膜色素致密，藍(lán)色虹膜色素較少。 ②色素上皮層：分前后兩層，兩層細(xì)胞內(nèi)均含致密黑色素，使虹膜后面顏色深黑。在前層，扁平細(xì)胞前面分化出肌纖維，形成瞳孔開大肌(平滑肌)，

13、受交感神經(jīng)支配，司散瞳作用。后層的色素上皮在瞳孔緣可向前翻轉(zhuǎn)呈一條窄窄的環(huán)形黑色花邊，稱瞳孔領(lǐng)。,(2)睫狀體(Ciliary body)：為位于虹膜根部與脈絡(luò)膜之間的、寬約6~7mm的環(huán)狀組織，其矢狀面略呈三角形。鞏膜突是睫狀體基底部附著處。睫狀體前1/3較肥厚，稱睫狀冠(pars plicata)，寬約2mm，富含血管，內(nèi)表面有70~80個縱行放射狀皺褶，稱睫狀突(Ciliary processes)；后2/3薄而平坦，稱睫狀體

14、扁平部(pars plana)。扁平部與脈絡(luò)膜連結(jié)處呈鋸齒狀，稱鋸齒緣(ora serrata)，為睫狀體后界。 睫狀體主要由睫狀肌和睫狀上皮細(xì)胞組成。睫狀肌由外側(cè)的縱行、中間的放射狀和內(nèi)側(cè)的環(huán)形三組肌纖維構(gòu)成?？v行肌纖維向前分布可達(dá)小梁網(wǎng)。睫狀肌是平滑肌，受副交感神經(jīng)支配。睫狀上皮細(xì)胞層由外層的色素上皮和內(nèi)層的無色素上皮二層細(xì)胞組成。,(3)脈絡(luò)膜(choroid)：為葡萄膜的后部，前起鋸齒緣，后止于視盤周圍，介于視

15、網(wǎng)膜與鞏膜之間，有豐富的血管和色素細(xì)胞。 脈絡(luò)膜平均厚約0.25mm，由三層血管組成：外側(cè)的大血管層，中間的中血管層，內(nèi)側(cè)的毛細(xì)血管層，借玻璃膜(Bruch’s membrane)與視網(wǎng)膜色素上皮相連。睫狀后長動脈、睫狀后短動脈、睫狀神經(jīng)均經(jīng)脈絡(luò)膜上腔通過。血管神經(jīng)穿過鞏膜處，脈絡(luò)膜與鞏膜粘著緊密。,3．內(nèi)層 為視網(wǎng)膜(retina)，是一層透明的膜，位于脈絡(luò)膜的內(nèi)側(cè)。 視網(wǎng)膜后極部有一中央無血管的凹陷區(qū)，解剖

16、上稱中心凹(fovea)，臨床上稱為黃斑(macula lutea)，是由于該區(qū)富含葉黃素而得名。其中央有一小凹，解剖上稱中心小凹(foveola)，臨床上稱為黃斑中心凹(fovea centralis)，是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳的部位。黃斑區(qū)色素上皮細(xì)胞含有較多色素，因此在檢眼鏡下顏色較暗，中心凹處可見反光點(diǎn)，稱中心凹反射。 距黃斑鼻側(cè)約3mm處，有一約1.5mmx1.75mm境界清楚的、橙紅色的圓形盤狀結(jié)構(gòu)，稱為視盤(opt

17、ic disc)，又稱為視乳頭(optic papilla)，是視網(wǎng)膜上視覺神經(jīng)纖維匯集組成視神經(jīng)、向視中樞傳遞穿出眼球的部位。視盤中央有小凹陷區(qū)，稱視杯或杯凹(optic cup)。視盤上有視網(wǎng)膜中央動靜脈通過，并分支分布于視網(wǎng)膜上。,視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層由外向內(nèi)分別是：視錐、視桿細(xì)胞層（光感受器細(xì)胞層）：由光感受器的內(nèi)、外節(jié)組成。 外界膜：為一薄網(wǎng)狀膜，由鄰近的光感受器和Muller細(xì)胞的結(jié)合處形成。外核層：由光感受器細(xì)胞核組成。

18、外叢狀層：為疏松的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是視錐細(xì)胞、視桿細(xì)胞的終球與雙極細(xì)胞樹突及水平細(xì)胞突起相連接的突觸部位。內(nèi)核層：主要由雙極細(xì)胞、水平細(xì)胞、無長突細(xì)胞及Muller細(xì)胞的細(xì)胞核組成。內(nèi)叢狀層：主要由雙極細(xì)胞、無長突細(xì)胞與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞相互接觸形成突觸地部位。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層：由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞核組成。神經(jīng)纖維層：由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突即神經(jīng)纖維構(gòu)成。內(nèi)界膜：為介于視網(wǎng)膜和玻璃體間的一層薄膜，屬于Muller細(xì)胞的基底膜。,（二）眼球內(nèi)容 包括房水、

19、晶狀體和玻璃體三種透明物質(zhì)，是光線進(jìn)入眼內(nèi)到達(dá)視網(wǎng)膜的通路，它們與角膜一并稱為眼的屈光介質(zhì)。 1. 房水（aqueous humor） 2．晶狀體(lens) 3.玻璃體(vitreous body),此外，眶外上角有淚腺窩、內(nèi)上角有滑車窩，內(nèi)側(cè)壁前下方有淚囊窩。淚囊窩前緣為淚前嵴，為淚囊手術(shù)的重要解剖標(biāo)志。 眼眶內(nèi)容納了眼球、眼外肌、淚腺、血管、神經(jīng)和筋膜等

20、，其間有脂肪填充，脂肪起軟墊作用?？魞?nèi)無淋巴管和淋巴結(jié)。眼眶前部有一彈性的結(jié)締組織膜，連接眶骨膜和瞼板，與眼瞼形成隔障，稱眶隔（orbital septum）。,眼眶骨壁主要結(jié)構(gòu),,視神經(jīng)孔和視神經(jīng)管(optic foramen and canal),眶上裂(superior orbital fissure),眶下裂(inferior orbital fissure),眶上切跡(或孔),二、眼眶及眼附屬器 (一)眼眶 眼眶(

21、orbit)為四邊錐形的骨窩。其開口向前，尖朝向后略偏內(nèi)側(cè)，由7塊骨構(gòu)成，即額骨、蝶骨、篩骨、腭骨、淚骨、上頜骨和顴骨。,眼 眶 的 正 面,（二）眼瞼 眼瞼（eye lids）位于眼眶前部，覆蓋于眼球表面，分上瞼和下瞼。其游離緣稱瞼緣（palpebral margin）。上下瞼緣間的裂隙稱瞼裂（palpebral fissure），其內(nèi)外連接處分別稱內(nèi)眥和外眥。內(nèi)眥處有一小的肉樣隆起稱淚阜，為變態(tài)的皮膚組織。瞼緣有前唇和后唇。前唇

22、鈍圓，有2~3行排列整齊的睫毛，毛囊周圍有皮脂腺（Zeis腺）及變態(tài)汗腺（Moll腺）開口于毛囊。后唇呈直角，與眼球表面緊密接觸。上下瞼緣的內(nèi)側(cè)端各有一乳頭狀突起，其上有一小孔稱淚點(diǎn)。眼瞼由內(nèi)向外分五層：,眼瞼的組織結(jié)構(gòu),（三）結(jié)膜 結(jié)膜（conjunctiva）是一層薄的半透明粘膜，柔軟光滑且富有彈性，覆蓋于眼瞼后面（瞼結(jié)膜）、部分眼球表面（球結(jié)膜）以及瞼部到球部的返折部分（穹隆結(jié)膜）。這三部分結(jié)膜形成一個以瞼裂為開口的囊狀間隙，稱

23、結(jié)膜囊（conjunctival sac）。 1、瞼結(jié)膜（palpebral conjunctiva） 2、球結(jié)膜（bulbar conjunctiva） 3、穹隆結(jié)膜（fornical conjunctiva）,（四）淚器 （ lacrimal apparatus ）,,淚腺（ lacrimal gland）,淚道（ lacrimalPassages ）,2、淚道(lacrimal Passages),,上下淚小點(diǎn),淚

24、小管,淚囊,鼻淚管,1、淚腺（ lacrimal gland）,淚器示意圖,（五）眼外肌,眼外肌與眼眶,三、視路 視路(visual pathway)是視覺信息從視網(wǎng)膜光感受器開始，到大腦枕葉視中樞的傳導(dǎo)徑路。臨床上通常指從視神經(jīng)開始，經(jīng)視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射到枕葉視中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)徑路。,視 路,視路,,視神經(jīng),視交叉,視束,外側(cè)膝狀體,視放射,視皮質(zhì),,眼內(nèi)段,眶內(nèi)段,管內(nèi)段,顱內(nèi)段,四 眼部血管和神經(jīng)（一）

25、血管 眼部主要的動脈血管分布見下表,眼部的血液供應(yīng),,,,,,,,,,,（二）神經(jīng) 眼部的神經(jīng)支配豐富，共有6對腦神經(jīng)與眼有關(guān)。分別為：視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)。 動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)在眼眶內(nèi)形成特殊的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。睫狀神經(jīng)節(jié)鼻睫狀神經(jīng),,長根,短根,交感根,第三節(jié) 眼的生理生化及代謝一、淚膜三層結(jié)構(gòu)：脂質(zhì)層、水液層、粘蛋白層生理作用： 潤滑眼球表面，防止角膜結(jié)

26、膜干燥，保持角膜光學(xué)特性，供給角膜氧氣以及沖洗、抵御眼球表面異物和微生物。,二、角膜角膜是主要的眼屈光介質(zhì)，相當(dāng)于43D的凸透鏡。角膜組織結(jié)構(gòu)排列有序，具有透明性。富含感覺神經(jīng)。無血管，營養(yǎng)代謝主要來自房水。角膜上皮再生能力強(qiáng)。,三、虹膜睫狀體虹膜的主要功能是根據(jù)外界光線的強(qiáng)弱，通過瞳孔反射路，使瞳孔縮小或擴(kuò)大，以調(diào)節(jié)進(jìn)人眼內(nèi)的光線，保證視網(wǎng)膜成像清晰。 瞳孔光反射(light reflex)：為光

27、線照射一側(cè)眼時．引起兩側(cè)瞳孔縮小的反射。光照側(cè)的瞳孔縮小，稱瞳孔直接光反射，對側(cè)的瞳孔縮小稱間接光反射。睫狀體有兩個主要功能：睫狀上皮細(xì)胞分泌和睫狀突超濾過形成房水，睫狀肌舒縮通過晶狀體起調(diào)節(jié)作用。此外還具有房水葡萄膜鞏膜途徑的外流作用。睫狀上皮細(xì)胞間的緊密連接，是構(gòu)成血—房水屏障(blood-阿queous barrier)的重要部分。 瞳孔近反射(near reflex)：為視近物時瞳孔縮小、與調(diào)節(jié)和集合

28、作用同時發(fā)生的現(xiàn)象．系大腦皮質(zhì)的協(xié)調(diào)作用。,四、房水 作用：維持眼內(nèi)組織代謝和調(diào)節(jié)眼壓。 成分：乳酸、維生素C、葡萄糖、肌醇、谷胱甘肽、尿素、鈉、鉀、氯等， 蛋白質(zhì)微量。 循環(huán)途徑：1、睫狀體產(chǎn)生 后房 經(jīng)瞳孔到前房 前房角的小梁網(wǎng) Schlemm 管 集液管和房水靜脈

29、睫狀前靜脈 （主要途徑）。 2、少部分從房角的睫狀帶，經(jīng)過葡萄膜鞏膜引流（約占 10%~20%）。 3、通過虹膜表面隱窩吸收 （約占5%）。,,,,,,,五、 脈絡(luò)膜 脈絡(luò)膜血管豐富，血容量大，約占眼球血液總量的65%。由睫狀后短動脈供血渦靜脈回流。 脈絡(luò)膜血供豐富，有眼部溫度調(diào)節(jié)作用；含豐富的黑色素，起到眼球遮光和暗房的作用。,六、晶狀

30、體 無血管，營養(yǎng)來自房水和玻璃體 眼屈光介質(zhì)的重要部分，相當(dāng)于19D的凸透鏡。 晶體有彈性，通過睫狀肌與懸韌帶共同完成眼的調(diào)節(jié)作用。,七、玻璃體 眼屈光介質(zhì)的組成部分，對晶狀體、視網(wǎng)膜有支持、減震和代謝作用。 成分：水、膠質(zhì) 膠凍狀態(tài)，代謝緩慢，不能再生，具有塑形性、粘彈性和抗壓縮性。,八、視網(wǎng)膜,RPE生理生化功能,,維生素A的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝,藥物解毒,合成黑色素和細(xì)胞外基質(zhì),視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜之間選擇性轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì),吞

31、噬、消化光感受器外節(jié)脫落的膜盤,環(huán)境維持作用,血—視網(wǎng)膜外屏障,促進(jìn)視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜的解剖黏著,視網(wǎng)膜中的膠質(zhì)細(xì)胞對視網(wǎng)膜起到結(jié)構(gòu)支持和代謝營養(yǎng)等作用。視信息在視網(wǎng)膜內(nèi)由三個神經(jīng)元傳遞：光感受器 雙極細(xì)胞 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,,,光感受器,,視錐細(xì)胞（含視紫藍(lán)質(zhì)、視紫質(zhì)、視青質(zhì)）,視桿細(xì)胞（含視紫紅質(zhì)）,視紫紅質(zhì)光化學(xué)循環(huán)表,第五節(jié) 眼科用藥概述,常用眼藥劑型及給藥方式,,滴眼液,眼膏,眼周注射,眼內(nèi)注射,眼藥新劑型,第 六節(jié)

32、 眼科流行病學(xué) 眼科流行病學(xué)的研究范圍描述性研究 分析性橫斷面研究 觀察性研究 病例對照研究 隊(duì)列研究