臨床病理知識講座

1、臨床病理知識講座,南昌大學醫(yī)學院劉繁榮,什么是病理學？,病理學是研究疾病的病因、發(fā)病機制、形態(tài)結果改變及由此引起的功能變化的一門基礎醫(yī)學，是基礎醫(yī)學與臨床之間的橋梁。,,,,As is our pathology, so is our medicine －－加拿大 Sir William Osler病理為醫(yī)學之本,病理學的研究對象,病理學研究對象,人體病理學外科病理學診斷病理學,實驗病理學,診斷病理學(diagnostic

2、pathology)又稱外科病理學(surgical pathology)是指臨床上由于診斷和治療的需要，對取自病人活體內的病變組織、細胞，進行病理診斷的一門醫(yī)療實踐科學。它是病理學的一個分支。研究對象是患者，目的是為了確診和治療疾病，同時也有提供判定療效和預后信息的作用。,病理診斷工作最初在國外是由外科醫(yī)師和婦科醫(yī)師承擔的，后來由專門接受過病理培訓的臨床醫(yī)師來從事這項工作。目前，世界各發(fā)達國家均在有1～2年臨床工作經驗的臨床醫(yī)

3、生中選擇優(yōu)秀人才，經過4～5年的專門培訓，并且通過嚴格的國家考試后才能從事病理診斷工作。,病理醫(yī)生與臨床醫(yī)生,由于現代診斷病理學不僅僅與外科各?？朴嘘P，還與包括內科學、皮膚病學、神經病學、放射學等許多醫(yī)學分支都有密切的關系，因此，要求現代的病理醫(yī)生應該有更廣博的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識，并與臨床各?？漆t(yī)師保持更密切的關系。,由于臨床各專業(yè)的劃分越來越細，現代診斷病理學也出現專業(yè)的分化，如血液病理學、腎臟病理學、婦產科病理學、神經病理學和皮

4、膚病理學等。這些?？撇±韺W大大促進了相應專科的發(fā)展，同時也更有利于病理醫(yī)生與?？婆R床醫(yī)生間的交流。,病理是做什么的？,臨床醫(yī)生：病理報告是金標準管理者：有醫(yī)生的醫(yī)技科室老百姓：病理醫(yī)生也會看?。坎∪耍焊慊灥牟±磲t(yī)生：我們在微觀世界看病、看風景,病理診斷是金標準,醫(yī)院里“說最后一句話的人”。病理報告具確診意義 “醫(yī)生的醫(yī)生 ”－－為臨床和病人服務病理診斷是金標準。病理醫(yī)生都是金醫(yī)生嗎？發(fā)金報告的是，否則還不是。簽發(fā)病理報告

5、：通常副高以上，三級制度。,病理學的研究對象,A(autopsy)—對死亡者的遺體進行病理剖檢—尸檢。 B(biopsy)—用局部切取、鉗取、搔刮、摘取等手術方法從患者活體獲取病變組織進行病理檢查。 C(cytology)—針吸病變組織或采集病變處脫落細胞涂片染色進行病理學檢查。,病理醫(yī)生的ABC,,,尸檢－世界性醫(yī)學誤區(qū),國內外的尸體解剖率呈明顯下降趨勢 大幅度下降的原因主要有兩點：一是政府官員、醫(yī)生和民眾都陷進了同樣

6、的誤區(qū)：那么多的高科技診斷手段都做了，尸體解剖已屬多余。二是尸體解剖對醫(yī)院來說，不但沒收入，反而要貼錢。尸體解剖仍然是疾病診斷的“金標準,,迄今為止，通過尸檢結果總結診斷、治療中的經驗教訓仍是提高醫(yī)療水平最重要的一個手段。從某種意義上講，一個醫(yī)院的醫(yī)療水平的高低常常與尸檢率的高低相平行。病理尸檢是培養(yǎng)臨床和病理專業(yè)人員不可缺乏的手段。通過尸檢的良好訓練，病理專業(yè)人員能夠更加系統(tǒng)地提高病理診斷水平和實際診斷能力。尸檢還為臨床醫(yī)學的

7、教育及醫(yī)學研究提供了重要的標本和資料。不僅保證了醫(yī)學教育的質量，還促進了病理學及醫(yī)學流行病學、人體解剖學、組織胚胎學等學科的發(fā)展。,活檢,活體組織檢查(biopsy)簡稱“活檢”，亦稱外科病理學檢查，簡稱“外檢”，是指應診斷、治療的需要，從患者體內切取、鉗取或穿刺等取出病變組織，進行病理學檢查的技術。對絕大多數送檢病例都能做出明確的組織病理學診斷，被作為臨床的最后診斷。,HE切片制片過程,取材(2*2*0.3) 酒精 →

8、 二甲苯 浸蠟 → 包埋 →蠟塊切片→染色 蘇木素→染核→蘭色 伊紅→染胞漿→紅色,,,,,,,金光閃閃的HE,病理診斷是金標準，HE為金標準的金標準病理醫(yī)生絕大多數時間用于對HE組織和細胞圖像的辨認，不任古今中外免疫組化等技術對病理診斷只能起參考和輔助作用,免疫組織化學 （Immunohistochemistry） 用已知的抗原或者抗體去檢

9、測待檢組織中的抗原或抗體，根據其結合后經一系列方法的處理，呈色反應，在光鏡下確定組織的來源屬性和部位。,基本原理,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗原,抗體,標記物,免疫組織化學在診斷中的應用,(1)提高病理診斷準確性 (2)對疾病的預后和治療的意義 (3)對腫瘤增生程度的評價 (4)微小病灶的發(fā)現 微小癌，微小病灶 (5)指導腫瘤的治療 (6)惡性淋巴瘤及白血病的診斷及分型,活檢分類,術前活檢，是指在治療性手

10、術前或在其它治療(如放療、化療)前所做的活檢。術中活檢，是指在治療性手術或探查性手術進行當中所做的活檢，一般在20-30分鐘內完成定性診斷，以便指導手術如何進行。快速冷凍、快速石蠟術后活檢 ，是指對治療性手術切除的病變及相關的組織、器官進行較全面的病理學檢查,術中病理診斷包括以下幾個方面：,①確定病變的性質，炎性病變還是腫瘤；是良性腫瘤還是惡性腫瘤。這對臨床醫(yī)生在手術中決定手術方案至關重要，是否需要根治手術，截肢還是局部切除；

11、②了解惡性腫瘤的浸潤及擴散情況，如邊緣是否累及，周圍組織是否有病變，腫瘤周圍及遠處淋巴結是否有轉移，以決定手術范圍：,③確定所取標本是否含有足夠做出診斷的組織。④由于現代社會工作的快節(jié)奏，一些人要求盡快知道結果，消除心理負擔。,手術中病理診斷局限性,取材有限，病理醫(yī)生無目的取材 切片質量不穩(wěn)定，組織學圖像不如常規(guī)石蠟切片好，要求診斷的時間短，且要求有豐富經驗的病理醫(yī)師，還要膽大心細 因此，診斷準確率不如常規(guī)病理診斷 國內

12、外已做過許多檢查，準確率為90%～98%。未能確診率在1%左右，假陰性的誤診明顯多于假陽性,病理需結合臨床,性別、年齡、病史、臨床表現、手術所見、標本情況、影像學及各種化驗病理與臨床結合，才能將病理診斷的作用發(fā)揮至極限病理醫(yī)生也要臨床看病人，從幕后走到幕前。,不做病理后患無窮,意外收獲：腰痛，脊椎長包塊，查處前列腺癌等－－“病理為全科醫(yī)生”不就是闌尾炎嗎，扔了算了我沒有錢，不做病理算了人體所有離體組織都必須做病理檢查 舉證倒

13、置強調了病理檢查的重要性。呈堂證供。,一張切片定生死,暈在病理科：體檢發(fā)現惡性腫瘤意外發(fā)現：治療方案的選擇,病理診斷報告,病理診斷報告是重要的醫(yī)療文件，應及時、準確、簡練，不僅需要盡可能完整而簡要地描述一個病例全部有關的大體和鏡下特征及標本的所有檢查結果，而且要向臨床醫(yī)師解釋它們的重要性,四類病理診斷,①明確肯定病變部分及疾病的診斷， 如：胃小彎潰瘍型管狀腺癌，侵及漿膜層；幽門淋巴結4枚，其中1枚有管狀腺癌轉移；②不能完

14、全肯定或有所保留的診斷。 一般是由于病變不夠典型，性質難定；或雖能確定為惡性，但其組織來源難定。此類報告中，會出現“考慮為……”、“傾向于……”、“可能為……”等字樣。 如：（喉部）鱗狀上皮中重度不典型增生，局部癌變可能。,③描述性診斷， 如：（右小腿）送檢組織部分壞死，邊緣見鱗狀上皮增生伴大量慢性炎細胞浸潤。④不能病理診斷， 如：送檢小塊組織，嚴重擠壓變形，不能診斷。,病名有依據,嚴格按書上的病名診斷WHO

15、分類是權威確定者一字不差，經得起考驗,,,,臨床病理的首要任務,良惡性腫瘤的鑒別腫瘤病人及其醫(yī)生最關心的事情病理是確診腫瘤良惡性的金標準,世界上最動聽的話不是“我愛你”，而是“……”,“你的腫瘤是良性的！”,——美國著名導演 伍迪·艾倫,病理怎樣鑒別良惡性,腫瘤的異型性腫瘤的生物學行為,,根據其分化程的高低、異型性的大小、核分裂數的多少來確定惡性程度的級別。

16、,惡性腫瘤的分級,癌癥≠癌,癌癥＝cancer=惡性腫瘤癌＝carcinoma=上皮來源的惡性腫瘤,肉瘤不可亂用,長了個小肉瘤不就是長個小肉瘤，沒事肉瘤＝sarcoma=間葉組織來源的惡性腫瘤癌和肉瘤都是惡性腫瘤,母細胞瘤,幼稚和神經組織起源的腫瘤惡性:神經母細胞瘤，腎母細胞瘤良性：軟骨母細胞瘤、脂肪母細胞瘤有公的嗎？“NO”,,瘤不都是良性惡性：精原細胞瘤、內胚竇瘤等原因：習慣造成的癌不都是很惡 基底細胞癌

17、＝基底細胞上皮瘤 低度惡性,,病理的難度,手術越來越細，病理難度越來越大活檢標本越來越小，越來越碎，越來越煳病人的維權意識越來越強，病理報告的法律作用越來越大，病理診斷的準確性要求越來越高,刀刃上的舞者,沒有鮮花，沒有掌聲，甚至沒有感謝，沒有觀眾，他們在舞蹈，為自己的責任與良知，為追求內心中的真理，在舞蹈；而這樣的舞蹈，一旦失誤，除了順著刀片低落的鮮血，更讓他們難以理解的恐怕還是患者的

18、不解與謾罵，甚至拳腳相加。 臨床出錯像開汽車車禍多而輕，病理出錯像開飛機失事少卻重,一腳在醫(yī)院一腳在法院,人命關天：病理醫(yī)生的診斷錯誤危害大沒完沒了：切片、蠟塊、資料保存30年鐵證如山:鏡下視野不變，診斷標準隨時代而變，但大的原則不能變鐵打的切片，流水的醫(yī)生要想富，做手術，做完手術告大夫，贏了就是萬元戶,,,金標準的局限性,病理診斷不是萬能的 只診斷有形態(tài)改變者只反映疾病的階段性變化受制于標本的代表性程度只反映當時的認

19、知承擔和標準有不確定性，尤其是交界性病變,,,終年不聞傾覆人水流湍急人謹慎,時時聞說有沉淪卻是平流無石處,正確對待病理診斷錯誤,世界上不犯錯誤的病理醫(yī)生還沒有出生 世界上沒有哪家醫(yī)院的病理診斷的準確率達到100%。美國醫(yī)院對其所有的病理科都有嚴格的質量控制，所以絕大部分醫(yī)院病理科診斷準確率能達到95％ 有些錯誤是難免的，而另外有些錯誤又不是難免的，我們怎么來判定該不該容忍它,學好臨床病理有用,醫(yī)療：更深入細致地了解疾病，指導