icu新進人員入科培訓-icu常規(guī)監(jiān)護與治療

1、ICU的常規(guī)監(jiān)護與治療----ICU新進人員入科培訓,湘南學院附屬醫(yī)院 ICU 彭祝軍,內容提要,1、ICU概念及意義2、ICU發(fā)展史3、ICU的監(jiān)護技術4、人工氣道的建立和管理5、機械通氣捆綁治療（Bundle）6、深靜脈置管的護理7、ICU院內感染的控制8、危重病人的營養(yǎng)支持9、嚴重感染的集束化治療10、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,一、重癥監(jiān)護病房（ICU）的含義,危重癥醫(yī)學是研究危及生命的疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律

2、及其診治療方法的臨床醫(yī)學學科。ICU是危重癥醫(yī)學學科的臨床基地。它打破了傳統(tǒng)的以器官為主的分科模式，而將機體作為一整體進行研究，探討整個機體的病理生理變化、監(jiān)護和處理，所研究的內容不局限于某種疾病，而是研究由多種致病因素引起的復雜的臨床綜合征，如SIRS、ARDS、DIC和MODS等。ICU應用先進的診斷、監(jiān)護和治療設備及技術，對病人生命體征和重要器官功能進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效、及時的干預措施，為危重癥患者提供規(guī)范的

3、、高質量的生命支持，改善生存質量。 是醫(yī)院綜合救治能力的體現，是現代化醫(yī)院的重要標志。,醫(yī)院發(fā)展ICU的意義,發(fā)展危重病醫(yī)學，提高危重病人救治成功率提高設備的使用率，降低醫(yī)療成本為外科開展高難、高危手術提供保駕內科危重病人收入ICU后，明顯緩解科室工作壓力，有利于集中精力管理好各科的?？撇∪耍岣呖剖业姆召|量。減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生合格的ICU更是是醫(yī)院晉升三甲不可或缺的條件為各科室創(chuàng)造良好的經濟效益可以較好地降低

4、各臨床醫(yī)師和科室的藥品比例,更有利于醫(yī)師自由選擇藥物,方便患者治療.所以發(fā)展ICU,不單是ICU醫(yī)護人員的責任,更是全院上下所有醫(yī)務人員責任.,二、危重病醫(yī)學的發(fā)展史,早期監(jiān)護理念的提出：南丁格爾于1854-1856年人為嚴重的傷兵創(chuàng)建護理病區(qū)。20世紀20年代：美國神經外科教授Dandy創(chuàng)建3張床的術后恢復室。20世紀50年代：歐美脊髓灰質炎大流行，氣管插管和吸機通氣技術應用。里程碑事件。1958年：美國麻醉科醫(yī)生Safar創(chuàng)

5、建了第一個提供24小時生命支持的加強治療病房，并 正式命名為ICU。1965年：德國成立內科危重癥學會。1970年：美國危重癥醫(yī)學會成立（SCCM）。1980年：西太平洋危重癥醫(yī)學會成立（日本、菲律賓、馬來西亞、澳大利亞）。1982年：歐洲危重癥學會成立。1982年：陳德昌教授在北京協(xié)和成立第一張ICU病房。1984年正式成立ICU科。2005年3月：中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會正式成立。劉

6、大為任主任委員。,三、 ICU的監(jiān)護技術,1、ICU的分級監(jiān)護 Ⅰ級監(jiān)測：病情危重，多器官功能障礙，支持治療及監(jiān)護項目累及2個器官 及以上者。 Ⅱ級監(jiān)測：病重，支持治療和監(jiān)護項目累及1個器官者。 Ⅲ級監(jiān)測：病重，保留無創(chuàng)監(jiān)測，仍需在ICU觀察治療者。,ICU三級監(jiān)測內容,,三、 ICU的監(jiān)護技術,2、床旁監(jiān)護設備和技術（是生物醫(yī)學測量技術、電子傳感技術、通迅技術、計算機技術的綜

7、合運用）常用的監(jiān)測技術：心電監(jiān)護、血流動力學監(jiān)護、呼吸功能監(jiān)測、顱內壓監(jiān)測、胃粘膜PH值、經皮血氣分析?，F在的監(jiān)護儀已能采用各類電極、生物醫(yī)學傳感技術進行監(jiān)測的項目有：心電、腦電、血壓（有創(chuàng)、無創(chuàng)）、呼吸、脈搏、血流量、體溫、心排血量、血氧飽和度、PH值、PO2、PCO2、血糖、膽固醇、激素、和蛋白質等諸多指標。,心電監(jiān)護,心電監(jiān)護儀：舊的監(jiān)護系統(tǒng)是模擬導聯(lián)，最新的是標準12導同步分析監(jiān)護，

8、 能及時發(fā)現心肌缺血及心律失常。心電監(jiān)護注意事項1、皮膚準備：皮膚須干燥清潔，較臟者應用肥皂擦洗，并用干毛巾擦干，有 胸毛者要剃除，以降低皮膚阻抗。2、電極片放置：應避開骨骼突出的地方，以避免肌肉活動引起干擾。上肢電 極片放在手臂連接軀干的部位或肩的前、后、頂部，下肢電極主在 胸廓最低肋骨水平或髖部。避開心前區(qū)及置鎖骨下V管的位置。

9、3、導線：從頸部引出而不要從液下或劍突下引出，以免拉脫電極、折斷導線。4、常見故障： 交流電干擾：可能為電極脫落、導線問題、電源插座未在專用插座上。 肌電干擾：可能為電極放置在胸壁肌肉過多的部位引起。 基線漂移：可能為患者活動、電極固定不良、監(jiān)測模式選擇錯誤等。 振幅過低：可能為電極片太松、機器敏感度設置不合適等。5、不能代替常規(guī)心電圖檢查。,脈搏血氧飽和度（SpO2）

10、監(jiān)測,SpO2是一種無創(chuàng)、可靠、反應快速、操作簡單的監(jiān)測指標，能連續(xù)動態(tài)地觀察機體氧合狀況，了解機體氧合功能，盡早發(fā)現低氧血癥，防止由于缺氧引起的意外事件，提高患者的安全性，為臨床搶救及護理提供依所據，臨床上應用廣泛。正常值：成人95-97%。新生兒：91-94%基本原理：血紅蛋白吸收光線的能力與其含氧濃度相關。,脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測,結果判斷： SpO2在以下情況下會出現誤差：嚴重低氧（低于70%）探頭位置及外周血管

11、收縮：寒冷、交感興奮或血管收縮藥物（用耳垂更合適）應用引起血管強烈收縮時，可不顯示或不準確。因肢體活動發(fā)生接觸不良。靜脈搏動：側臥位時肢體靜脈回流受阻、右心衰、三尖辦關閉不全、或CVP過高者等，致靜脈充血，SpO2往往偏低。出現異常血紅蛋白時，如碳氧Hb或正鐵Hb：碳氧Hb癥還可出現于吸煙者或長期滯留ICU的患者中，讀數偏高。正鐵Hb可能是先天性，也可能是藥物如硝酸鹽類藥物、利多卡因、滅吐靈、氨苯砜及一些含硫酸根的藥物，當大于85

12、%時讀數偏低，小于85%時讀數偏高。某些色素如藏青、藍色、洋紅等可影響結果：皮膚太黑或黃膽，及甲油，讀數偏低。貧血（Hb<5g）及末梢灌注差（休克、低體溫）時，信號弱，可出現誤讀。其他影響因素：外部光源干擾，電灼、電刀使用，肢體顫動等。,血糖監(jiān)測,目標：4.4-6.1mmol/L，允許：6.7-8.3mmol/L監(jiān)測血糖：根據病情而定靜脈用胰島素：血糖在6.1-8.3mmol/L，用0.5-1U/H。大于12mmol/L

13、時用3U/H。任意時間血糖下降大于50%，胰島素應用亦應下調50%以上，及時復查血糖。,四、人工氣道的建立和管理,（一）建立人工氣道目的：預防和解除上呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。氣管保護性機制（咽反射、喉反射、氣管反射、隆突反射）受損者，如意識不清或昏迷者可預防嘔吐物或口鼻腔分泌物誤吸。便于呼吸道分泌物的清除。為機械通氣提供一封閉管道。,人工氣道分類：,簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣道氣管插管（經口、經鼻）氣管切開環(huán)甲膜

14、穿刺置管,氣管插管：,物品準備：喉鏡，不同型號氣管導管（檢查有無漏氣、遠端涂石蠟油），導絲，10ml注射器，牙墊。插管深度：男：23CM（23-26，身材高大者加1） 女：21CM（20-22） 經鼻者加4-5CM導管型號：一般男：7.5-8.0，女 7.0 -7.5，經鼻者減0 .5確認導管插入氣管：聽、看。氣囊注氣、接呼吸機。固定：用蝶形膠布固定于面頰部及下頜

15、部。,經口與經鼻插管優(yōu)缺點比較,經口：優(yōu)點：操作簡單、迅速，利于緊急情況下 置管，導管較粗，吸痰易，并發(fā)癥少。缺點：不易固定，易脫位、脫出，清醒病 人不易耐受，牙墊也增加了病人不適。 口腔護理困難，影響經口進食，氣囊 充氣后會阻斷發(fā)聲，影響語言溝通。,經口與經鼻插管優(yōu)缺點比較,經鼻：優(yōu)點：易固定，病人能耐受，易于口腔護理， 不會發(fā)生病人咬住氣管插管

16、的危險。缺點：操作較復雜，不易迅速置管，使用持管鉗 易損壞氣囊，并發(fā)癥相對較多（出血、鼻 竇炎等）。,氣管切開：,優(yōu)點：易于固定且較安全，多能耐受，適于長期 需人工氣管的病人，易于口腔護理，病人 可經口進食，導管短、粗，易于吸痰，解 剖死腔小，氣道阻力小，易于鼻咽分泌物 引流缺點：創(chuàng)傷大、操作復雜，局部傷口需特殊護

17、 理，頸部留有瘢痕，并發(fā)癥多（出血、皮 下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、切口感染）,人工氣道對病人的不利影響：,破壞了呼吸道的正常防御機制，易肺部感染。抑制正常咳嗽反射，使分泌物在大氣道潴留，誤吸的分泌物也不能有效清除，極易發(fā)生肺部感染及呼吸道梗阻。不能語言交流病人自尊受到影響，極有必要幫助患者建立自信。,（二）人工氣道的管理,氣囊的管理：成人氣管粘膜動脈灌注壓為30mmHg，毛細血管靜脈壓為18mm

18、Hg，淋巴管壓力為5mmHg超過30mmHg血流阻斷引起粘膜缺血壞死，超過18mmHg將引起靜脈回流受阻，引起粘膜水腫，超過5mmHg將阻斷淋巴回流，引起粘膜水腫。高容量低壓氣囊導管使用?？墒褂脷饽覊毫τ嫓y量氣囊壓力，使最高不超過18mmHg（25cmH2O）。氣囊壓力過高則氣管粘膜易受損，過低則影響潮氣量、易發(fā)生誤吸、氣囊周圍滯留物滲入肺入。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力稱為最小封閉壓力（MOP）。,氣囊

19、的管理：,尋找最小封閉壓力（MOP）基本步驟：將聽診器放于頸部喉及氣管部位，給氣囊充氣，直到氣囊周圍完全不漏氣。逐漸從氣囊抽氣，每次抽0.25-0.5ml，直到吸氣壓力到達峰值時出現少量漏氣為止，然后再注入0.25-0.5ml氣體，此時氣囊壓力為MOP。確認MOP后，氣囊壓力不般不需作調整，但當出現漏氣或氣道峰壓或PEEP水平明顯改變時，需重新確認MOP。,氣囊的管理,最小漏氣技術（MLT）：氣囊充氣后，吸氣時有少量氣體漏出。步

20、驟：將聽診器放于氣管處，向氣囊內注氣，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出氣體，從0.1ml開始，直到吸氣時聽到少許漏氣為止。優(yōu)點：避免氣囊上產生滯留物，因在氣囊周圍有一向上的氣流，可將流向肺內的痰液咳出。同時減少了氣道損傷的發(fā)生。缺點：易發(fā)生誤吸，氣囊周圍滯留物滲入肺入，影響潮氣量 。,氣囊的管理,關于氣囊是否定期放氣的問題因為氣囊放氣5分鐘仍不可能恢復局部血流，且需要PEEP較高的呼衰患者，氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，PEEP不

21、能維持；另外氣囊放氣后聲門下分泌物的誤吸等原因，因此目前不建議定期放氣充氣。非機械通氣時，要定時充氣放氣，或將氣囊壓調到較低壓力，甚至氣囊不充氣。氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物。不在喂養(yǎng)后1-2小時內對氣囊放氣。,吸痰護理,1、吸痰管的選擇原則：材料應對粘膜的損傷小，吸痰管摩擦力小，以利于通過人工氣道足夠長，遠端能達人工氣道遠端或隆突遠端光滑，側開口，以減少粘膜損傷吸痰管外徑不應超過人工氣道內徑的一半，如吸痰管直徑過大

22、，負壓吸引時，吸痰管周圍卷入的空氣較少，易導致肺萎陷或肺不張。,吸痰護理,氣道負壓吸引的操作步驟注意無菌操作（戴無菌手套，無菌吸痰管，無菌沖洗鹽水），絕對禁止用抽吸口鼻腔的吸管再吸氣道。吸痰前必須預充氧，使體內獲得氧儲備，機械通氣者給3分鐘純氧。吸痰管插到氣管導管遠端前不能帶負壓，以免過度抽吸氣引起肺萎陷。插入吸痰管過程中如感到有阻力，則應將管子略退1-2cm，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。在吸痰管逐漸退出過程中，打開負壓吸痰

23、，抽吸時應旋轉吸痰管，并間斷使用負壓，可減少粘膜損傷，且抽吸更有效。吸痰管在氣道內的時間不應大于10-15s，而從吸痰開始到恢復通氣和氧合的時間不應大于20s。抽吸時應密切注意心電監(jiān)護，一旦出現心律失?；蚝粑狡龋瑧⒓赐Ｖ钩槲?，并吸入純氧。有時甚至出現心跳停止。氣道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔。,吸痰護理,吸痰主要并發(fā)癥低氧血癥：吸痰時負壓抽吸將肺內富氧氣體吸出，而從吸痰管周圍卷入的氣體是氧濃度較低的空氣，故易至低

24、氧血癥。表現為心動過速或過緩，或心律失常，全身發(fā)紺，SpO2下降。預防：預充氧；用Y型接管，使吸痰時不中斷氧供，使負壓抽吸時，從吸痰管周圍卷入的氣體仍為含較高氧的氣體。心律失常：與低氧血癥引起心肌缺血或氣管粘膜受刺激后致迷走神經興奮有關。低血壓：吸痰管刺激氣管粘膜或隆突，引起氣管或隆突反射，使患者出現陣發(fā)性咳嗽樣動作，并伴有心動過緩，導致靜脈回流和心排血量減少，出現低血壓。肺萎陷或肺不張：負壓抽吸時，如吸痰管周圍沒有足夠空氣卷入，

25、易致肺萎陷或不張。吸痰管徑過大或負壓過大易于發(fā)生。應選合適吸痰管或合適負壓。,人工氣道的溫濕化管理,氣道濕化的重要性：生理狀態(tài)下：加溫加濕在上呼吸道完成，氣體到達隆突時溫度可達37度，相對濕度達100%。人工氣道建立后，吸入干燥或低溫氣體，易引起氣管粘膜干燥、分泌物粘稠，從而導致纖毛擺動受損，粘液移動受限，易形成痰栓或痰痂，嚴重者發(fā)生氣管梗阻；細菌浸入氣管粘膜，上皮發(fā)生炎癥或壞死，導致肺部感染；粘稠分泌物阻塞小氣道，發(fā)生肺不張。,護

26、士對人工氣道濕化知識的掌握情況,項目 正確率（%）人工氣道濕化的必要性 100.0人工氣道濕化的目的 93.8人工氣道濕化的作用 75.0人工氣道濕化液每次用量 47.7常用的濕化液種類

27、 84.1濕化液的溫度 54.0人工氣道濕化方法的選擇 52.3人工氣道濕化與吸痰的關系 89.8濕化過度的評估 50.6濕化不足的評估 44.9濕化和吸痰前后是否需洗手 100.0,氣道的溫濕化,氣

28、道濕化的常用手段1.蒸汽加溫濕化：是呼吸機的重要組成部分，它可加溫濕化空氣，減少寒冷、干燥氣體對呼吸道粘膜的刺激。要求吸入氣溫度應保持在32-37度，相對濕度95-100%。加溫后的氣體可在呼吸機管道內產生冷凝水，調整管路，使接水瓶處于垂直狀態(tài)，要經常清除，以免水太多返流發(fā)生氣道感染。應注意加熱器內隨時添加蒸餾水或滅菌注射用水，不得使用生理鹽水或藥物。缺點：經常要斷開呼吸機加水，反復發(fā)生低氧血癥；管道中的冷凝水可以使細菌孳生，引起VA

29、P。2.氣管內滴藥：生理鹽水、2. 5%蘇打、0.45%鹽水。方法采用50ML注射器抽取生理鹽水50ML連接延長管與頭皮針后將注射器固定在微量注射泵上，再將頭皮針頭剪掉，頭皮針細管置于氣管套管內3-5CM，余管彎曲反折后用膠布固定于套管口外，套管口有生理鹽水紗布覆蓋，調節(jié)微量注射泵注射速度，一般每小時3-8ML，可根據痰液黏稠度等具體情況調節(jié)注射速度。2. 5%蘇打在吸痰前注入2-5ml入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀

30、釋痰液，使其易于吸出。有觀點認為氣管內滴入生理鹽水有害無益，主張用蘇打，但最近首都醫(yī)大宣武醫(yī)院神內ICU作科研認為兩者無差別，而主張用生理鹽水。,氣道的溫濕化,3.霧化器：在呼吸機管道中串聯(lián)射流霧化器，定期進行霧化吸入，生理鹽水中可加入必漱平、支氣擴張劑，利于痰排出和降低氣道阻力。4.細菌過濾器（HME、人工鼻）：具有細菌過濾功能的熱溫交換器。放置在人工氣道和呼吸機管路之間，其作用原理是，當氣體呼出時，呼出氣體的熱量和水分保留下來，

31、吸氣時氣體經過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內，有效利用患者呼出氣的溫度和濕度，給吸入氣體加溫加濕，保證呼吸管路干燥，避免細菌孳生；又可過濾和吸附呼出氣中的細菌，降低VAP的發(fā)生率，也減少了護士的工作量，減少了交叉感染的機會。,氣道的溫濕化效果評估,分泌物性狀的評價          使用濕化裝置期間應對分泌物的性狀進行評價并記錄，評價方法如下：

32、          ——稀薄，吸痰結束后吸痰管仍然干凈；          ——較粘稠，吸痰結束后側壁有分泌物黏附，可被水沖掉；          ——粘稠，吸痰結束

33、后側壁有分泌物黏附，不能被水沖掉；          ——血性痰分泌物量的評價          1，無痰          2，一次吸凈  

34、;        3，兩次吸凈          4，三次吸凈,氣道的溫濕化,5）濕化效果的監(jiān)測          使用HME時    

35、0;     ——在HME與氣管導管間存在有冷凝水為濕化效果較好          ——沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果一般          ——沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果差 &#

36、160;        使用熱加濕器時          ——如有吸入氣溫度監(jiān)測應使吸入氣溫度處于33±2℃          ——分泌物稀薄或由粘稠轉為稀薄為濕化效果較好&

37、#160;         ——分泌物性況及量沒有變化為濕化效果一般          ——分泌物明顯變稠為濕化效果差,氣道的溫濕化,HME更換為熱加濕器HME常規(guī)應用時間為5天，如5天后呼吸功能無改善應更換為熱加濕器如患者第5天開始脫離呼吸機，應更換為熱加濕器

38、氣管切開患者可能能夠使用更長時間，這類患者是否需要應更換為熱加濕器可根據臨床實際情況決定出現與HME相關的禁忌癥時應更換為熱加濕器（見濕化裝置的選擇） 如果分泌物變的逐漸粘稠應應更換為熱加濕器HME被分泌物污染而需要更換>3次/天HME更換時間  HME一旦被分泌物污染必須立即更換，如沒有出現上述情況時HME可連續(xù)使用48小時，最長不超過72小時,氣道的溫濕化,并發(fā)癥/危險無論HME還是熱

39、加濕器均可能導致并發(fā)癥或危險情況發(fā)生，這些情況包括：               ——呼吸道燙傷，當應用加熱導線時如放置不當，管道回路與熱加濕器不配時可能因短路或其他原因導致病人灼傷或導管融化        

40、0;      ——分泌物干結，阻塞               ——由于分泌物阻塞導管導致的低通氣及/或肺殘氣量增加          

41、0;    ——由于分泌物阻塞導管導致的呼吸功能增加               ——濕化設備導致的呼吸功能增加             

42、;  ——因死腔增加可能導致的低通氣               ——管道冷凝水誤入氣管內               ——當摘下呼吸機管道時，某

43、些呼吸機可能產生極高的氣流，使管道中的冷凝水霧化，增加院內感染危險               ——由于冷凝水存在導致的氣道壓力異常              

44、60;——管道中的冷凝水導致病人——呼吸機不同步以及呼吸機工作異常               ——呼吸回路意外脫落時，HME的阻力作用可能導致低壓報警失敗,氣道的溫濕化,感染控制:熱加濕器更換后嚴格消毒加水時注意清潔操作，濕化用水應無菌更換管道回路時不需要更換自動加水系統(tǒng)，但不能在病人間交叉

45、使用管道中的冷凝水應視為污染物，嚴禁倒回入熱加濕器中,人工氣道的并發(fā)癥,1、人工氣道梗阻：常見原因：導管扭曲：多與頭頸部過度活動、經鼻插管、呼吸機管道牽拉等引起。氣囊疝出而嵌頓在導管遠端開口：常見于頭頸部位置改變或管道位置改變、氣囊充氣過多或氣囊偏心、導管使用時間過長等。痰栓或異物阻塞管道：管道坍陷：多見于經鼻插管，特別是鼻中隔偏曲壓迫管道。管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側壁或支氣管：多見于導管插入過深或位置不當。處理：調整

46、人工氣道位置，氣囊氣體抽出，試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應立即拔除重新建立人工氣道。如氣道壓仍高，呼吸機不能進行有效機械通氣，則應考慮是否存在張力性氣胸。認真密切觀察，及時更換管道及有效人工氣道護理，對氣道梗阻防患于未然更為重要。2、呼吸道出血：氣道抽吸、肺部感染、心源性肺水腫、肺栓塞、呼吸道糜爛、血液病、藥物、透析等，一旦出血，應針對病因積極處理。3、氣囊漏氣：引起低氧血癥和CO2潴留，很危險，應嚴密觀察，及時發(fā)現，

47、并常規(guī)做好緊急更換人工氣道的準備。,人工氣道的意外拔管,常見原因：患者煩燥或意識不清而意外拔管，固定不當。旦發(fā)生，應立即重建人工氣道，否則可危及生命。預防：正確固定，每日檢查，并及時更換固定的膠布或固定帶，氣管切開固定帶應系緊，與頸部間隙不宜超過2指。經常檢查插管深度，過淺易脫出。頸部較短者，如氣管切開套管較短，在頭部活動時易使導管脫出，應選用較長的導管。對煩躁或意識不清者，用約束帶。呼吸機管道不宜固定過牢，應有一定活動范圍，

48、以防翻身或頭部活動導管被牽拉脫出。操作時需將呼吸機管道從固定架上取下。處理：立即重建人工氣道，氣管切開3-5天內者竇道尚未形成，氣管切開套管難以重新插入，即使插入亦易引起出血，可先行經口插管，保證氧供，如氣管切開口漏氣，可用紗布暫時封閉。意外拔管時，氣囊上潴留的分泌物流入氣管，須徹底抽吸氣管，以免導致肺部感染。,氣管切開早期套管意外脫出及其處理,氣管切開48H內如需更換套管或意外脫出，則不但換管困難，且并發(fā)癥多，應注意以下問題：由

49、于竇道尚未形成，一旦拔出氣管切開導管，氣管切開竇口將關閉，很難將氣管切開套管重新插入，可能引起呼吸道梗阻和嚴重缺氧，后果嚴重，須高度重視。竇口肉芽組織尚未形成，重新插入氣管切開套管往往引起出血。,氣管插管的維護,注意心理護理，清醒患者應解釋其用途目的，盡可能取得配合。牢固固定，防止移位或脫出，交接班時應檢查插管深度，氣管插管病人嚴禁無人看護。氣管插管病人必須定期攝胸片觀察位置。保持氣管插管通暢，注意檢查有無扭曲，打折或堵塞情況。

50、吸痰時嚴格無菌操作。對煩躁不安，不能耐受者適當應用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑，未完全清醒者應適當約束。至少應每24小時檢查氣囊壓力。,五、機械通氣捆綁治療（Bundle）,床頭抬高每日喚醒鎮(zhèn)靜計劃每日脫機試驗消化性潰瘍預防深靜脈血栓預防,機械通氣捆綁治療,床頭抬高30-45度：減少誤吸，降低VAP 潛在并發(fā)癥：休克病人低血壓 可壓迫股部血管裝置

51、 須經常調換姿勢 每日喚醒鎮(zhèn)靜計劃：減少機械通氣時間、縮短ICU住院天數、及時診斷意外情況、降低死亡率。潛在并發(fā)癥：躁動、循環(huán)不穩(wěn)定、導管意外脫出。每日脫機試驗：減少機械通氣時間、縮短ICU住 院天數、降低死亡率。消化性潰瘍預防：出現以下情況需用PPI：機械通氣時間大于48小時，凝血功能異常，一年內有過消化道出血，有至少以下兩項危險因素：敗血癥、ICU住院

52、超過1周、出血6天或以上、應用大劑量皮質激素。增加VAP和其他感染風險。盡量用硫糖鋁等胃粘膜保護劑。Bundle更新：營養(yǎng)問題，霧化吸入，物理治療，心理治療。,六、深靜脈置管的護理,適應癥：中心靜脈導管(central venous catheter,CVCs)留置常用于危重病救治、腫瘤病人的化療、胃腸外營養(yǎng)、輸血或血制品、血流動力學監(jiān)測、標本采集,能夠解除多次靜脈穿刺給病人造成的痛苦,同時也減輕了護士的工作強度。,深靜脈置管的護

53、理,1 導管堵塞的原因1.1 機械性因素　包括導管或連接導管的輸液器的紐結,穿刺部位縫合過緊壓迫導管,導管體外部分被鉗閉,導管體內部分錯位使尖端緊貼血管壁導致導管部分堵塞等。后者常見于左側中心靜脈穿刺，當輸注液體時導管通暢,但當回抽血液時,由于負壓使導管尖端緊貼血管壁阻止血液被抽出。研究發(fā)現,10 %的堵塞是錯位造成的。,1 導管堵塞的原因,1.2 非血栓性因素　導管管腔內栓塞的非血栓性因素是藥物沉淀或大分子溶質(如脂質)沉積。藥物

54、沉淀可由下列情況導致:同時輸注有配伍禁忌的藥物;前后輸注兩種有配伍禁忌的藥物而中間沒有充分用生理鹽水沖管;所輸注的藥物濃度過高而結晶等。脂質沉積常見于靜脈高營養(yǎng)者,其具體機制不明,有人認為,脂質微粒因其表面的二價和三價陽離子聚集而后形成脂質- 蛋白混合物,逐漸沉積而栓塞導管腔。,1 導管堵塞的原因,1.3 血栓性因素   1.3.1 血栓形成的原因　任何插入血管系統(tǒng)的裝置均增加靜脈血栓形成的危險性,不管是血管內的血

55、栓還是導管內的血栓。血栓形成有3個主要原因,被稱為Virchow三聯(lián)征,指由于損傷、刺激或某些病理變化造成血管壁的改變。對血管的刺激可發(fā)生在經周圍靜脈中心靜脈插管(PICC)過程中,血管腔相對于導管直徑過小時,直徑過大的導管可擦傷相應的血管內膜。血管壁的改變也可發(fā)生在實施PICC 的拄拐病人。拐杖壓迫腋下血管,導管損傷血管內膜。高血細胞凝集狀態(tài)下血小板聚集易形成血栓,需要中心靜脈留置導管的此類病人可每日給予低劑量的華法林以防止血栓形成。

56、,1 導管堵塞的原因,1.3.2 導管栓塞的部位　導管腔內、導管進入血管處、導管尖端、導管外表面。1.3.3 導管栓塞的類型　①纖維鞘:纖維聚集在導管外表面,在導管末端形成“鞘”; ②纖維尾:纖維附著在導管末端,形成單向的“瓣膜”,只允許液體輸注,而無法從導管回抽液體; ③附壁血栓:損傷的血管壁處的纖維聚集包裹在導管外表面; ④導管內栓子:在導管內部形成,造成部分或完全堵塞。,2 中心靜脈導管堵塞危險因素評估,應用系統(tǒng)的方法對導管堵塞

57、的危險因素進行評估,從而制訂相應的護理計劃,對有效預防導管堵塞是非常重要的。    2.1 病人方面的因素?、倌承┘膊е碌难ざ仍黾?如惡性腫瘤(乳腺癌、肺癌、淋巴瘤) 、急性炎癥、敗血癥等; ②靜脈血液淤滯,如長期臥床、制動、腫瘤或其轉移灶壓迫局部血管; ③血液反流,封管后病人過度活動或局部肢體受壓引起靜脈壓力過高;④中心靜脈壓測量時間較長;輸液速度過緩; ⑤顱內壓增高、頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆等。&#

58、160;   2.2 導管方面的因素    2.2.1 導管材料　目前,硅膠及聚氨酯為中心靜脈導管的主要材料, 硅膠類的材料柔軟光滑,生物相容性較好,損傷血管內皮程度小,所以硅膠管導管發(fā)生血栓性堵塞的幾率小。應用聚氯乙烯導管血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%,硅膠管為20%。但由于脂肪乳容易附著在硅膠上,所以硅膠管在長期輸注高營養(yǎng)液時容易發(fā)生非血栓性堵塞。,2 中心靜脈導管堵塞危險因素評估,2

59、.2.2 導管類型　多腔靜脈導管由于靜脈通道多,管腔分隔,在滿足不同成分液體同時輸注時,避免了因藥物的配伍禁忌而導致的藥物沉淀堵塞導管, 但同時也增加了接頭污染的機會。2.3 穿刺部位的選擇　研究發(fā)現,經頸內靜脈中心靜脈穿刺血栓癥的發(fā)生率大約是經鎖骨下靜脈穿刺的4倍。在一次試驗中,經股靜脈中心靜脈穿刺者血栓癥發(fā)生率為21.5%,而鎖骨下中心靜脈穿刺血栓癥發(fā)生率為1.9%(P<0.001)。股靜脈穿刺置管的導管堵塞率明顯高于頸內靜

60、脈及鎖骨下靜脈置管者, 原因是下肢靜脈血管瓣膜多,也可能與該處靠近髖關節(jié),導管可因關節(jié)的活動而打折,或部分脫出,以及腹壓的作用使股靜脈壓高于導管內壓,血液易反流等因素有關。 2.4 輸注液體方面　輸注濃度較大或黏稠度較大的液體,如20%甘露醇、脂肪乳、人血白蛋白、血液等;同時輸注幾種有配伍禁忌的藥物而形成沉淀。,3 導管堵塞的預防及護理,3.1 選擇合適的材料及穿刺部位　掌握各種途徑留置中心靜脈導管的 適應證和禁忌證及各自的優(yōu)缺點,及

61、時對病人進行系統(tǒng)評估,根據病人情況選擇合適的穿刺部位、導管材料,盡量避免選擇股靜脈置管,有針對性地制訂導管管理計劃。3.2 觀察導管的通暢情況　中心靜脈導管堵塞的早期跡象包括液體滴速少于50gtt/min(液體經中心靜脈導管的重力滴速一般應達80gtt/min以上)、回抽血液有阻力、輸液泵經常報警或監(jiān)測中心靜脈壓波形不明顯等。導管堵塞嚴重時可引起周圍或遠端肢體腫脹、側支血管末梢擴張、患側眶周水腫或眼撕裂或患側肩膀或頜的不適。3.3

62、防止導管折疊、扭曲　對于比較煩躁的病人,應向病人及其家屬解釋CVCs的重要性,觀察CVCs的通暢情況,同時積極治療,必要時可以根據病情適度予以鎮(zhèn)靜。,3 導管堵塞的預防及護理,3.4 合理選擇封管液并正確封管　一般疾病病人,可單用生理鹽水封管;特殊疾病,如病情危重、心力衰竭、酸中毒、腫瘤等,由于病人發(fā)生了區(qū)域性循環(huán)障礙,血液黏稠度增加,使用肝素鹽水比生理鹽水封管效果好;血小板減少癥、血友病,以及對肝素過敏病人可使用生理鹽水作為封管液。

63、輸液完畢后,若未用可來福接頭,應采用肝素鹽水正壓封管,最好使用10mL注射器進行封管,封管液推注速度宜慢,以減少對導管的沖擊力,邊推注邊退出針頭,使封管液充滿整個導管腔。由于肝素帽的橡膠致密度極強,退針時容易將封管針頭一下退出套管外,建議將針頭斜面插入肝素帽即勻速推注封管液可避免以上現象的出現。應用可來福輸液接頭,應注意把輸液器拔下時, 要完全開大輸液流速器, 以保證導管內充滿溶液,千萬不要用輸液流速器夾住輸液管而影響正壓,否則易造成人

64、為因素的堵塞。,3 導管堵塞的預防及護理,3.5 及時沖管　在輸注有配伍禁忌的藥物之間要用生理鹽水沖管;先輸乳劑,后輸非乳劑;輸刺激性或黏附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管;從導管抽血后立即用生理鹽水沖管。輸注胃腸外營養(yǎng)液時,因其濃度高、輸注時間長極易引起導管堵塞,故輸注前后要脈沖式推注生理鹽水20mL,使沖管液在管腔內產生湍流,清潔和漂凈管壁,減少營養(yǎng)液在導管內的殘留,防止其黏附管壁發(fā)生堵管。沖管時若遇有阻力,切勿加壓沖洗,以免將血栓推

65、入血管。3.6 防止血液反流　認真做好病人的解釋工作,封管后帶管側上肢避免負重,避免劇烈活動及局部受壓;及時處理病人腦壓增高、頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆等;測中心靜脈壓時間不要太長,測壓后及時開通輸液通道;保持輸液滴速>50gtt/min。PICC導管管腔相對較細長,易出現阻塞,尤其是當病人長時間輸注腸外營養(yǎng)液、血液黏度過高或肺部有感染并發(fā)劇烈咳嗽時。為避免導管堵塞,最好使用輸液泵輸液;提前做好配液工作,防止關閉輸液流速器時間過長。,

66、3 導管堵塞的預防及護理,3.7 注意藥物配伍禁忌　注意藥物之間配伍禁忌,以防不同藥物混合后產生微粒導致堵管。在輸注酸、堿藥物等有配伍禁忌的藥物之間用生理鹽水沖管。了解藥物的性質、溶解度和濃度,防止溶質黏附聚集在導管壁上或在導管內形成結晶堵塞導管。合理采用高低濃度液體間歇輸注,隨時保持靜脈導管通暢。如果溶液的pH值與藥物保持穩(wěn)定的pH值相差很遠,所輸注的藥物會發(fā)生結晶或沉淀。加入某些溶液使pH值恢復到原來的正常范圍,可使結晶的藥物溶解或

67、沉淀溶化。對于堿性的晶體藥物,可以加入苯妥英鈉、碳酸氫鈉提高溶液的pH值,從而使堿性的晶體藥物溶解。對于酸性藥物,可以在溶液里加入萬古霉素、鹽酸來降低pH 值來解除由于沉淀造成的阻塞。減少輸液量時保證藥物完全溶解。,3 導管堵塞的預防及護理,3.8 及時分析堵塞原因,及時解除堵塞　處理中心靜脈導管堵塞的3個關鍵原則是識別原因、了解堵塞機制、選擇合適的處理方式。當懷疑導管堵塞時應先檢查外部因素和病人體位,排除機械性導管閉塞。降低pH值可提

68、高溶解度,溶解沉淀物,故用0.1mol/L的鹽酸可清除非配伍藥物的沉積;脂肪乳堵管時,可用70%乙醇清除,或根據病情應用碳酸氫鈉150mL靜脈輸注,滴畢后閉管1h。80%～95%的導管內血栓栓塞能被纖維蛋白溶解劑,如尿激酶、鏈激酶及組織纖溶酶原激活劑(TPA)溶解。在堵塞發(fā)生后及時采用2000U/mL的尿激酶進行疏通,可有較高的成功率;對于完全堵塞的導管,應先盡可能抽出導管內液體,再邊推邊拉緩慢輕柔注入1mL尿激酶,保留15min后,回

69、抽藥物和凝塊。無效則重復灌注至導管通暢,并回抽5 mL血,確保抽回所有的藥物和凝塊,沖洗導管確認通暢。,七、ICU院內感染的控制,ICU病人院內感染特點：發(fā)生率高多數發(fā)生在已有嚴重疾病基礎的患者病原體是具有多重耐藥的條件致病菌。多經侵入性操作進入，機體全身免疫力下降時正常菌群移位定植。感染的后果嚴重：延長住院日、增加費用、增加死亡率、影響新技術的推廣和應用。,院內感染發(fā)生的高危因素：,病人易感有創(chuàng)操作廣譜抗生素應用免疫

70、抑制劑、激素的應用抑酸藥的應用完全胃腸外營養(yǎng)ICU病室環(huán)境物品消毒不徹底或再污染認識不足、管理不嚴,ICU院內感染控制措施：,轉變觀念、提高認識：預防最好的治療手段制定制度、嚴格管理：監(jiān)控機構及組織健全，完善的消毒隔離制度， 嚴格的無菌操作規(guī)范，嚴格參觀、探視制度， 定期進行環(huán)境微生物監(jiān)測。加強I

71、CU環(huán)境及設施消毒管理：布局合理，通風換氣，嚴格手衛(wèi)生， 室內不宜放鮮花。嚴格物品、藥品管理：各種裝備、器械、物品消毒嚴格按規(guī)定執(zhí)行， 一次性物品不回收再用，復用性物品嚴格消毒 滅菌，合理使用抗生素。,院內感染防控措施新觀點：,中心靜脈置管貼膜不需要更

72、換，除非病人高熱胃管、導尿管不需要定期更換，最好使用硅膠管。不主張行膀胱沖洗，僅限于前列腺摘除術后防止血凝塊形成而沖洗。不主張用消毒液沖洗會陰部，用清潔水沖洗即可。取消用消毒劑抹洗床單位。環(huán)境不需要消毒，空氣也不需要消毒（使用消毒劑），環(huán)境只需保持清潔、干燥、干凈即可。術前不主張備皮，術前淋浴，術前可用灑精作皮膚準備，除非影響切口，一般不剃除毛發(fā)。不是所有病人術前常規(guī)預防性使用抗生素，不是藥物越高級越好，不是藥物劑量越大療

73、效越好，不是藥物使用時間越長越好。,依據：,空氣是流通的房間只需開窗通風換氣有水就有細菌，清潔干燥即可病室環(huán)境地面不必使用消毒劑,八、危重病人的營養(yǎng)支持,危重病人的營養(yǎng)支持,營養(yǎng)供給途徑：腸內營養(yǎng)（EN）： 經口進食 管飼營養(yǎng)：1、鼻胃管、鼻十二指腸管、算空腸管 2、胃腸造瘺置管：手術、經皮胃鏡下造瘺腸外營養(yǎng)（PN）： 部分

74、腸外營養(yǎng) 完全腸外營養(yǎng)（TPN）,原則：,1、血流動力學穩(wěn)定應早期進行營養(yǎng)支持。2、首選腸內營養(yǎng)（包括經口和管飼）。3、重癥病人急性應激期應9-18Kcal/kg．d 允許性低熱卡原則（20 - 25 kcal/ kg. d）4、病情穩(wěn)定（應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定）后逐漸增加到 30-35 kcal/ kg. d 。5、途徑選擇： 短期（小于4周）：首選鼻胃管，不耐受或有反流和誤

75、 吸高風險者選鼻腸管。 長期（大于4周）：經皮胃鏡下胃造瘺術（PEG）,腸內營養(yǎng)輸注方式：,床頭抬高30-45度容量從小到多：首日500ML，盡早（2-5日）內達到全量速度從慢到快：首日腸內營養(yǎng)輸注20-50ml/h，次日80-100ml/h，約12-24h內輸注完畢。每4小時用20-30ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后20-30ml溫水沖洗管道。,葡萄

76、糖供能的缺點,葡萄糖在過去腸外營養(yǎng)中，常作為唯一能量來源，但現已證明單能源供給有許多的缺點：肝臟脂肪和糖原浸潤沉積→功能紊亂? CO2 生成→ 呼氣負擔加重以及呼吸困難消耗大量的02 ，尤其是嚴重感染的患者 必需脂肪酸的缺乏 高血糖，高滲性非酮癥昏迷,脂肪乳供能的特點,脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高補充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏降低淤膽等并發(fā)癥↑CO2產生減少，RQ減輕在急性狀態(tài)下脂質是有效的能量底物，避免葡萄