重癥顱腦損傷的icu監(jiān)護(hù)與治療

1、國際分類,英國人Teasdale和Jennett于1974~1976提出腦外傷格拉斯哥昏迷分級法（Glasgow Coma Scale簡稱GCS）,盡管存在一些不足之處，但很快被各國學(xué)者接受并推廣應(yīng)用至今，大大方便了國際學(xué)術(shù)交流以總分表示意識狀態(tài)的級別最高分為15分，最低分為3分總分越低表示意識障礙越重,Glasgow-GGS昏迷評分,分值 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運動反應(yīng) 6  

2、  能按吩咐完成動作 5  能正確對答 刺痛時能定位 4 能自行睜眼 對話不正確、胡言亂語 刺痛逃避 3 呼之能睜眼 詞語不清 刺痛屈曲 2

3、 刺激能睜眼 僅能發(fā)音 刺痛過伸 1 不能睜眼 不能發(fā)音 不動,解析：Glasgow(GCS)昏迷評分 － 國際通用的評價標(biāo)準(zhǔn)。13-15分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型。,顱腦損傷的臨床分型,重型(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯

4、改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。,三、顱腦損傷的臨床分型,特重型(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。,,■腦干各部位損傷特征： ▽中腦損傷：瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，對光反應(yīng)減弱或消失，眼球固定，四肢肌張力增高。 ▽腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應(yīng)消失，眼球同向偏斜或眼球不

5、在同一軸線上。 ▽延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能障礙。如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等,病情觀察,顱腦損傷后病情有多變、易變、突變的特點，動態(tài)的病情觀察，是及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有無繼發(fā)性損傷的重要手段，目的是及時發(fā)現(xiàn)腦疝，也是為了能夠判斷療效和及時調(diào)整治療方案。,意識障礙的分級：,①嗜睡：表現(xiàn)為對周圍刺激的反應(yīng)性減退，但患者可被喚醒，能基本正確地回答簡單問題，停止刺激后很快又入睡。各種生理反射和生命體

6、征正常。②昏睡：對周圍刺激的反應(yīng)性進(jìn)一步減退，雖能被較響的言語喚醒，但不能正確回答問題，語無倫次，旋即又進(jìn)入昏睡。生理反射存在，生命體征無明顯改變。③淺昏迷：失去對語言刺激的反應(yīng)能力，但疼痛刺激下可有逃避動作，此時淺反射通常消失，深反射減退或消失，生命體征輕度改變。④深昏迷：對外界的一切刺激失去反應(yīng)能力，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或呈強(qiáng)直狀態(tài)，生命體征也出現(xiàn)紊亂，病人病情危重，預(yù)后不良。,病情觀察——意識狀

7、態(tài)觀察（１）,■意識狀態(tài)的改變是治療的重要指標(biāo)。如出現(xiàn)典型的”中間清醒期“表示有血腫壓迫腦組織，須立即手術(shù)清除血腫?！鏊^”中間清醒期“是指：原發(fā)性腦損傷輕微，受傷后只有短暫的昏迷，血腫形成不迅速時，病人會出現(xiàn)意識清醒或好轉(zhuǎn)，隨血腫不斷增大，腦組織受壓又逐漸加重，進(jìn)入繼發(fā)性昏迷，中間的意識清醒或好轉(zhuǎn)期稱為”中間清醒期“，時間長短不一，但超過２４小時者甚少；,病情觀察——意識狀態(tài)觀察（1）,■若受傷后昏迷并進(jìn)行性加重常表示嚴(yán)重腦挫裂傷或

8、血腫形成速度很快；　■傷后一段時間突然由燥動不安轉(zhuǎn)入昏迷，常表示腦疝發(fā)生。,肌力分級法,0級：完全癱瘓；1級：只有肌肉收縮，沒有肢體運動；2級：肢體不能克服重力抬起，只能在床面平移；3級：肢體能克服重力抬起，但不能抵抗阻力；4級：肢體能抵抗阻力，但力量不足；5級：正常肌力。,病情觀察——生命體征觀察（1）,■顱腦損傷后可出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)生命體征紊亂，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識變化。 呼吸：注意節(jié)律、深淺，有嘆

9、息樣呼吸、呼吸困難和呼吸暫停； 脈搏:洪大有力還是細(xì)弱不整；注意脈搏快慢變化，當(dāng)血壓升高時，疑有顱內(nèi)壓升高。 注意“兩慢一高”，呼吸慢、心率慢、血壓高。,病情觀察——生命體征觀察（2）,出現(xiàn)休克征象時，應(yīng)注意檢查有無其他臟器出血及損傷；下丘腦前部腦干損傷或手術(shù)后出現(xiàn)的中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，提示有顱內(nèi)感染。體溫低于正常，可能是下丘腦病變所致中樞性低溫或機(jī)體不能代償?shù)乃ソ弑憩F(xiàn)。單項指標(biāo)有變化應(yīng)尋找原因，幾項指標(biāo)有變

10、化應(yīng)分析病情，進(jìn)行判斷。,病情觀察——瞳孔的觀察（1）,■注意大小、形態(tài)及對光反射外，還應(yīng)注意觀察眼裂的大小，眼球的位置及活動情況（如同向凝視、眼球分離等）,病情觀察——瞳孔的觀察（2）,■動態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有無繼續(xù)加劇及是否同時有意識障礙加劇等。瞳孔的變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位的損傷引起；劇痛、驚駭或應(yīng)用某些藥物時也會影響瞳孔。,病情觀察——瞳孔的觀察（3）,瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大應(yīng)考慮小腦幕切跡疝形成。雙側(cè)時大時小，變

11、化不定，常為腦干損傷的特征。,病情觀察——瞳孔的觀察（4）,雙側(cè)瞳孔縮小、對光反應(yīng)遲鈍：則可能為腦橋損害或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但應(yīng)與大量使用鎮(zhèn)靜劑所導(dǎo)致瞳孔縮小相區(qū)別。,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù) 1．監(jiān)護(hù)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種。以腦室內(nèi)插管連接外部壓力監(jiān)測裝置是最精確、可靠的ICP監(jiān)測法。 2．美國醫(yī)學(xué)儀器進(jìn)展聯(lián)合會(AAMl)與美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會確定的美國ICP監(jiān) 護(hù)儀的標(biāo)準(zhǔn)： 壓力范圍 0—100mm

12、Hg 精確度 在0—20mmHg范圍，誤差2mmHg 在20一100mmHg范圍，誤差不超過10％ 3．并發(fā)癥 ICP監(jiān)護(hù)儀使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、出血、儀器功能障礙、管道阻塞與移位。感染的定義是在置入顱內(nèi)的導(dǎo)管中的細(xì)菌培養(yǎng)陽性，感染發(fā)生率為5％(0—9％)，隨ICP監(jiān)護(hù)時間延長而增加。并發(fā)血腫的發(fā)生率為1．4％一0，5％。較大的血腫，需作手術(shù)處理。 4．因ICP監(jiān)護(hù)造成明顯的感染與出血引起的死亡率很少。,．重型顱腦損傷思者

13、腦灌注壓應(yīng)維持在70mmHg以上，以70—80mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率。 2．外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。 3．腦CPP降低者約占病例的40％，可能原因為：①血腫壓迫；②昏迷病人腦代謝率降低；③腦血管痙攣。CPP下降使腦功能障礙。 4．引注McGram的重型顱腦傷病人預(yù)后與cpp關(guān)聯(lián)的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升2

14、0％，當(dāng)cpp＜60mmHg 死亡率升至95％。 5．可采用擴(kuò)容和提升血壓的方法，維持CPP在重型顱腦損傷患者腦灌注壓 在70mmHg以上。,腦電生理監(jiān)測,在ICU常遇到這樣的問題：1.心肺復(fù)蘇后---病人腦功能復(fù)蘇情況如何？2.重型腦創(chuàng)傷后---病人是否有腦功能受損？3.昏迷抽搐---病人的診斷及治療方案？4.鎮(zhèn)靜療法---病人是否有過度鎮(zhèn)靜？5.有心跳無自主呼吸---是否已經(jīng)存在腦死亡？,,1.正常腦電活動減弱或消失

15、 一切有腫瘤、血中、膿腫、異物等腦內(nèi)病變的部位均沒有腦神經(jīng)細(xì)胞電生理活動，因此在這些病變部位的腦電圖表現(xiàn)為局限性腦電波消失；而在病變附近的腦組織常因缺血缺氧發(fā)生腦功能下降，腦電生理活動減弱而出現(xiàn)慢波。若出現(xiàn)雙側(cè)廣泛性、持續(xù)性腦電波消失時，稱為等電位腦電圖提示全腦功能已發(fā)生廣泛性甚至完全性不可逆性損害，可能已經(jīng)發(fā)生腦死亡。,,2.發(fā)作性異常腦電活動 為病變部位神經(jīng)細(xì)胞異常放電所致，在腦電圖上主

16、要表現(xiàn)為棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波，對癲癇的診斷和定位有特殊價值。,,聽覺誘發(fā)電位（AEP) 指給受試者以聲音刺激，在雙側(cè)頭皮上記錄到的大腦皮層電位變化。用于監(jiān)測腦干聽覺通路產(chǎn)生的電活動，故亦稱腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP)。AEP檢查不受年齡、聽力、意識狀況以及麻醉等因素的影響，是一種客觀、準(zhǔn)確的方法，特別是對各種腦干病變及腦死亡的判斷方面，有其獨特的作用價值。,,腦電雙頻指數(shù)（bis)

17、 腦電雙頻指數(shù)(bispectral index)是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析做出的混合信號擬合成一個最佳數(shù)字，用0-100分度表示，數(shù)字減少時表示腦皮質(zhì)抑制加深。BIS能迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況，被認(rèn)為是評估意識狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜深度的最為敏感準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，是目前應(yīng)用最為廣泛的以腦電圖為基礎(chǔ)的意識水平客觀監(jiān)測方法，能夠有效地避免鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜過度，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，減輕病人的痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā)生。,重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原

18、則,NSICU監(jiān)護(hù)；保持呼吸道通暢，昏迷患者常規(guī)氣管切開；呼吸機(jī)輔助呼吸；嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化；藥物治療：全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥（止血、抗感染、能量合劑等）；腦保護(hù)藥物的應(yīng)用；,重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則,控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染營養(yǎng)支持催醒及康復(fù)治療,顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓小于20mmHg是判斷病人預(yù)后的理想域值，當(dāng)顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時，應(yīng)降壓治療

19、主要措施脫水藥激素腦室體外引流必要時開顱去骨瓣減壓,,降顱內(nèi)壓治療病因治療：顱骨凹陷性骨折、顱內(nèi)血腫、腦積水等；擴(kuò)大顱腔容積：骨窗減壓；減少顱腔內(nèi)容：清除壞死和液化的腦組織，高滲脫水藥、過度通氣、冬眠低溫；藥物：甘露醇、速尿、白蛋白、濃縮血漿、激素、鈣離子拮抗劑。,顱內(nèi)壓增高治療一線治療控制體溫防止抽搐、鎮(zhèn)靜抬高頭位10-30度顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，必要時行側(cè)腦室體外引流術(shù)甘露醇：在保持有效血容量的前提下應(yīng)用維持動脈

20、血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上排除外傷性顱內(nèi)占位性病變,甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用,- 有效劑量為0.25~1.0g/kg, ，2-6次/d補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥15~30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時（護(hù)士應(yīng)合理安排輸液順序）大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時，可并發(fā)急性腎功能衰竭在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。,巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高

21、1．巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機(jī)制為：①改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；②降低代謝率；⑦抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用。用藥中要監(jiān)測血漿中巴比妥濃度。 2．巴比妥應(yīng)用的原則：①其他治療皆失效；②必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時才能應(yīng)用。 3．引注Eisenberg臨床試驗用藥方案：開始劑量10mmg／(kg·30min)或5mmg／(kg·h)，x 3次，維持劑量lmg／(kg·h)。 4．巴比

22、妥治療藥物血漿濃度為3—4mg／100ml。 5．并發(fā)癥最主要是引起低血壓。,二線治療亞低溫療法輕度低溫：33~35℃中度低溫：28~32℃深度低溫：17~27℃ 超深低溫：12~16℃后兩種易致室顫和凝血功能障礙，不常應(yīng)用，體溫維持28~35℃即亞低溫時，可顯著降低重型顱腦損傷病人的死亡率，改善神經(jīng)功能預(yù)后。,亞低溫對顱腦損傷保護(hù)作用機(jī)理降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝保護(hù)血腦屏障功能減輕腦缺血程度，降低

23、腦組織中白三烯B4含量，減輕腦水腫抑制顱腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成和釋放,亞低溫治療方法降溫毯+肌松冬眠+呼吸機(jī)輔助呼吸33~34.5℃的低溫治療，傷后6小時開始，當(dāng)病人顱內(nèi)壓降至正常范圍，維持24小時，可停止亞低溫治療。療程通常為3~10天降溫過程注意呼吸與循環(huán)功能監(jiān)測，備呼吸機(jī)，24小時動態(tài)心電監(jiān)護(hù),應(yīng)用亞低溫治療注意問題早期應(yīng)用，快速降溫，在2~3小時內(nèi)將體溫降至治療水平（33~35℃），效果明顯控制躁動、預(yù)防寒顫

24、（卡肌寧+氯丙嗪）嚴(yán)密觀察病情，避免繼發(fā)顱內(nèi)血腫防止凍瘡,關(guān)于何時開始降溫和維持多長時間的亞低溫雖無統(tǒng)一定論。普遍觀點認(rèn)為，傷后越早開始亞低溫越好，但傷后24小時內(nèi)開始降溫均有效。在維持亞低溫時間上，國內(nèi)大多數(shù)專家認(rèn)為：顱腦外傷有顱高壓的病人，應(yīng)在顱內(nèi)壓正常后再維持亞低溫24小時。對于無明顯顱內(nèi)高壓的病人，亞低溫維持24小時即可。,過度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用 1．在重型顱腦損傷最初24小時以及ICP不增高狀況下，不采用過度

25、通氣療法。 2．ICP增高，采用脫水、CSF外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無效時，短暫的過度換氣可能有益。 3．長時程過度通氣療法，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率。,肺部并發(fā)癥防治,重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生NPE 和肺部感染盡早行氣管切開及時使用呼吸機(jī)輔助呼吸，維持血氣正常定期行痰培養(yǎng)，按藥敏使用適當(dāng)抗生素加強(qiáng)呼吸道護(hù)理發(fā)生NPE的病人，除使用呼吸機(jī)外，建議使用激素

26、 NPE神經(jīng)源性肺水腫,應(yīng)激性潰瘍的防治,重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍盡早使用

27、制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑胃腸出血的病人應(yīng)該禁食 小量胃腸出血的病人應(yīng)靜脈給予止血劑和制酸劑 大量胃出血的病人采用胃鏡檢查和局部使用藥物，仍無效時可行胃大部切除（腸道出血的病人無效）加強(qiáng)靜脈營養(yǎng),腎功能不全的治療,■重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全　對于年老、休克、高血壓患者病史患者慎用甘露醇　慎用影響腎功能的抗生素　輕度腎功能不全的病人預(yù)后較好　嚴(yán)重腎功能不全的病人預(yù)后差　嚴(yán)重腎功能不全的病人腎透析指征：　　　　血鉀

28、>6.5ｍｍｏｌ／Ｌ　　　　血尿素氮>１００ｍｇ／ｄＬ　　　　血肌酐>８ｍｇ／ｄＬ,,■防治水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 每日輸液量控制在2000—3000ml,輸注速度不宜過快。注意補(bǔ)充電解質(zhì)。顱腦損傷的病人常有嘔吐、高熱、大汗、強(qiáng)直抽搐等表現(xiàn)，易引起代謝紊亂，加上早期限制水鈉攝入、脫水利尿、激素治療等干擾生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脫水。■補(bǔ)液時速度不應(yīng)快速滴注，造成顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)系統(tǒng)

29、受損者易引起肺水腫，因此加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)測。,,■預(yù)防感染，對長期意識障礙者應(yīng)預(yù)防性的應(yīng)用抗生素，防止感染，已發(fā)生感染的選用有效足量的抗生素是必要的。■嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)各類介入性管道的護(hù)理，防止繼發(fā)感染。,,■營養(yǎng)支持 嚴(yán)重腦損傷可導(dǎo)致代謝中樞受損，代謝改變嚴(yán)重且持久，負(fù)氮平衡一般持續(xù)2-3周；腦損傷急性期的應(yīng)激反應(yīng)血糖升高尤為明顯。血糖升高、乳酸堆積，加重腦水腫。■因此，須進(jìn)行營養(yǎng)支持，早期采用靜脈給予的同時注意腸內(nèi)補(bǔ)充，

30、這樣不但能保證營養(yǎng)的供應(yīng)，還可以有效地防止消化潰瘍的發(fā)生。,腦外傷重癥患者代謝特點,顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)早期對顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）有時是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。,腦外傷患者營養(yǎng)支持原則,推薦意見2：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）雖

31、然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項隨機(jī)、對照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可達(dá)到的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天則病人可達(dá)到90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達(dá)到30%，第6天達(dá)到55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。,重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持,美國的報道：傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)國內(nèi)的大量報道認(rèn)為：傷后應(yīng)盡量早期給予靜脈和腸道營養(yǎng)以保證病人的預(yù)

32、后，因傷后早期的高代謝與負(fù)氮平衡，極易營養(yǎng)不良，使并發(fā)癥增多，導(dǎo)致死亡率升高早期的營養(yǎng)支持可提高細(xì)胞免疫功能，增加抵抗力，術(shù)后48小時即給與腸道營養(yǎng),傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加臨床可采用置入胃管鼻飼流質(zhì)：自制混漿飯或應(yīng)用能全力（素）等也可采用空腸造口的營養(yǎng)補(bǔ)給法設(shè)計補(bǔ)充熱卡：男性2400kcal/24h，女性稍少,并發(fā)癥處理,高熱處理常見原因為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等，前者常引起中樞

33、性高熱，高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦損傷，須采取積極降溫措施，常用物理降溫如：冰毯、冰帽等。中樞性高熱：術(shù)后中樞性高熱，多于術(shù)后48小時內(nèi)出現(xiàn)，常伴有自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，中樞性高熱不易控制，需及時采取冬眠低溫治療。,并發(fā)癥處理,外傷性癲癇 任何部位腦損傷都可以引起。預(yù)防可以用苯妥英鈉或卡馬西平，每次100mg，每日2-3次。癲癇發(fā)作時給予安定10-20mg，靜脈緩慢注射，未制止抽搐，需再次重復(fù)注射，直到停止抽搐。,并發(fā)癥處理,消

34、化道出血癥狀：為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍所致，大量使用激素也可誘發(fā)。除補(bǔ)充血容量，停用激素外，需應(yīng)用胃酸分泌抑制劑。保持靜脈輸液的通暢，以保證治療。,,外傷性尿崩癥 外傷性尿崩癥為下丘腦受損傷所致。尿量每日大于 4000ml，應(yīng)給予垂體后葉素治療。注意記錄尿量，充分供給含電解質(zhì)的液體，能口服可自行飲水補(bǔ)充。尿量增多，注意補(bǔ)鉀，定時監(jiān)測血電解質(zhì)。,,頑固性呃逆：常在三腦室或四腦室手術(shù)后發(fā)生，亦因累及下丘腦和腦干所致。如因胃脹氣或胃

35、潴留，可置胃管抽吸胃內(nèi)容物，如因膈肌激惹所致的呃逆，可給強(qiáng)刺激，如壓眶上緣、刺激病人咳嗽等可獲暫時緩解。,中國顱腦損傷病人腦保護(hù)藥物治療指南,激素: 國內(nèi)外多個臨床醫(yī)學(xué)中心曾開展類固醇激素治療顱腦損傷病人的臨床研究，其療效存在較大爭議，大多數(shù)臨床研究結(jié)果令人失望 鈣離子拮抗劑: 歐洲和國際多中心對鈣離子拮抗劑-尼莫地平（尼莫同）治療顱腦損傷和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)進(jìn)行了為期12年、共進(jìn)行了四期前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究。

36、 I期對351例急性顱腦損傷病人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無效。隨后進(jìn)行了II期對852例急性顱腦損傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，同樣證明對顱腦損傷病人無效，但在分析臨床資料后發(fā)現(xiàn)，尼莫同對外傷性蛛血病人（tSAH）有效,,白蛋白：白蛋白是目前臨床治療急性顱腦損傷腦水腫的常用藥物。但是，國際多中心臨床研究結(jié)果得出相反的結(jié)論。 .研究發(fā)現(xiàn)白蛋白增加重型顱腦損傷病人死亡率 鎂離子：研究表明硫酸鎂對急性顱腦創(chuàng)傷病人無

37、效，甚至有害,,.自由基清除劑: Tirilazad是一種很強(qiáng)的自由基清除劑。它被認(rèn)為比傳統(tǒng)類固醇的抗腦水腫更有效，并且沒有糖皮質(zhì)激素的副作用。通過美國和全世界對1700例重型顱腦傷病人的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對照研究，結(jié)果表明它對急性顱腦創(chuàng)傷病人無顯著療效。,,.其他神經(jīng)營養(yǎng)藥物: 神經(jīng)生長因子，腦活素等多肽類營養(yǎng)藥物都未行嚴(yán)格隨機(jī)雙盲多中心前瞻性對照研究，療效尚無法判斷,藥物治療的專家指導(dǎo)意見,1.超大劑量激素、鎂制劑和超大劑量白蛋白存

38、在增加急性顱腦損傷病人死亡率的風(fēng)險，強(qiáng)烈不推薦使用；2. 鈣拮抗劑（尼莫地平）、谷氨酸受體拮抗劑（Selfotel，Cerestat，CP101-606，D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除劑（Tirilazad，PEG-SOD）、緩激肽拮抗劑（Bradycor）和線粒體功能保護(hù)劑（SNX-111）治療急性顱腦損傷病人無效，不推薦使用；,,4. 盡管ATP、 CoA、維生素B6和維生素C治療急性顱腦創(chuàng)傷病人也缺乏I

39、級臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但經(jīng)過長期臨床應(yīng)用實踐證明它們無毒副作用、價格便宜、藥理作用明確，推薦使用。應(yīng)該結(jié)合顱腦損傷病人實際情況，依據(jù)中國《藥典》，合理選擇使用腦保護(hù)藥物 。指南屬于神經(jīng)外科專家推薦方案，僅供我國神經(jīng)外科醫(yī)師臨床參考指導(dǎo)，不具有法律效果,重型顱腦損傷診治指南 (美國),重型顱腦損傷患者早期復(fù)蘇過程中神經(jīng)外科處理方案 1．首要是迅速而充分的生理復(fù)蘇。無ICP增高、腦疝者，不需要應(yīng)用控制ICP的特殊治療。有ICP增高者，