不良事件報告制度解讀

1、醫(yī)院安全(不良)事件 報告制度解讀 質(zhì) 控 辦 2016年5月10日,目 錄,一、醫(yī)院安全不良事件報告制度內(nèi)容二、2015年度不良事件匯總、分析三、醫(yī)院安全不良事件案例分析,,患者安全 妥善處理醫(yī)療安全不良事件,為增強風(fēng)險防范

2、意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，最大限度地防止類似事件的發(fā)生。 醫(yī)院在2015年初制定并執(zhí)行了非處罰性不良事件上報制度 。,醫(yī)療安全（不良）事件上報制度,一、醫(yī)院安全不良事件報告制度,（一）目的及意義 1.通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障患者安全。2.不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。

3、 3.不良事件報告后的信息共享，可以使相關(guān)人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。,（二）醫(yī)院安全不良事件的定義和等級劃分 1.定義 本制度所稱醫(yī)院不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。 2.等級劃分 不良事件等級劃分：按事件的嚴重程度分4個等級。Ⅰ級事件（警訓(xùn)事件）——非預(yù)

4、期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（臨界錯誤事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護理服務(wù)。事件,（三）醫(yī)院不良事件報告的原則1、 Ⅰ級、Ⅱ級

5、事件屬于強制性報告范疇;Ⅲ、Ⅳ級事件遵照保密性、非處罰性原則，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告。2、報告部門 如：有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)技的不良事件上報醫(yī)務(wù)科；有關(guān)護理的不良事件上報護理部；有關(guān)銳器傷、職業(yè)暴露的不良事件上報院感科；有關(guān)設(shè)備的不良事件上報器械科；有關(guān)計算機使用的不良事件上報信息科；有關(guān)后勤設(shè)施的不良事件上報后勤科；服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報監(jiān)察科。安全不良事件上報保衛(wèi)科等以此類推。,（四）不良事件的類別根據(jù)醫(yī)院（安全）不良事件所屬類別不

6、同，我院劃分為9類：1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染暴發(fā)等。2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床 、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死、職業(yè)暴露等。4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺失或

7、遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件、術(shù)前準備不充分，影響手術(shù)效果等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、導(dǎo)管操作事件： 導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等。8、設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當導(dǎo)致的不良事件。9、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。,,（五）醫(yī)院不良事件報告流程1、報告責任人發(fā)現(xiàn)不良事件的所有醫(yī)院員工2、醫(yī)院不良事件主動報告的時限 早發(fā)現(xiàn)早報告，一般醫(yī)院

8、不良事件（Ⅲ級、Ⅳ級）主動報告時間為24～48小時以內(nèi)；嚴重醫(yī)院不良事件（Ⅰ級、Ⅱ級 ）或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，事后在24～48小時內(nèi)補填醫(yī)院不良事件報告表。 3、報告流程,不良事件報告處理流程,醫(yī)院不良事件報告表,醫(yī)院不良事件報告登記本,,（六）相關(guān)科室職責 質(zhì)控辦負責醫(yī)院不良事件的統(tǒng)計、匯總、獎懲； 相關(guān)職能部門及臨床科室負責職能內(nèi)的不良事件的調(diào)查、分析、處理、上報、持續(xù)改進等工作。,（七）獎罰機

9、制1、鼓勵自愿報告的原則，對主動報告且事件（Ⅲ級、Ⅳ級）無嚴重后果并積極整改者予以每件20元現(xiàn)金獎勵。經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會認定，對可防止重大醫(yī)療意外或傷害發(fā)生事件報告者，給予100-500元獎勵。2、當事人或科室在醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件發(fā)生后未及時上報，導(dǎo)致事件進一步發(fā)展的，主管部門從其它途徑獲知的，視情節(jié)輕重給予100－500元處罰，由此引發(fā)糾紛或事故的，另按本院醫(yī)療糾紛處理辦法處罰。 3、醫(yī)院每年對不良事件報告中表現(xiàn)突

10、出的個人和集體予以獎勵。,,二、2015年度不良事件統(tǒng)計、分析,2015年度不良事件分析,2015年度不良事件共58例，外科系統(tǒng)25例占43%，內(nèi)科系統(tǒng)13例占22%，醫(yī)技科室8例占14%，門診科室7例占12%，其它5例占9%。其中主動上報23例，主動上報率39%。,不良事件發(fā)生原因分析,根據(jù)分析，問題發(fā)生的原因如下： 1、部分不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員責任心不強、工作不夠認真負責。未能急病人所急，想病人所想。 2、核心制度落實不

11、到位，特別是查對制度、術(shù)前討論制度及手術(shù)安全核查制度、護理分級制度。3、醫(yī)患溝通不到位，存在對醫(yī)患溝通在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險中的重要性上認識不足。4、未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平有待進一步提高。5、對風(fēng)險防范意識不強，對患者的動態(tài)評估不仔細。,2015上半年醫(yī)院不良事件報告匯總表 全院共發(fā)生不良事件31例，Ⅲ級、Ⅳ級不良事件主動上報13例，按照院發(fā)[2015年]1號文件主動上報每例獎勵20元。各科室上報數(shù)量及人員名單如下,20

12、15年下半年醫(yī)院不良事件獎勵匯總,,三、醫(yī)療安全不良事件案例分析,,不良事件,,,,,,,,,護士執(zhí)行醫(yī)囑“20%甘露醇125ml ivdrip bid”,僅對1袋的有效期進行了核對,將未核對有效期的甘露醇為患者輸入,巡視時發(fā)現(xiàn)甘 露醇過期,案例一：靜脈輸入過期甘露醇,,2013年，某院放射科連續(xù)報告2例因行增強CT，注射碘造影劑后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，1例出現(xiàn)心跳呼吸停止，另1例回家后全身出現(xiàn)多處水泡。全年共上報此類事件多例，引起醫(yī)院

13、高度重視。,,,,,人 員,造影劑過敏事件,患者 操作技師 臨床醫(yī)師,合理檢查培訓(xùn),,,管 理,制 度,材 料,設(shè) 備,,環(huán) 境,急救技能培訓(xùn),急救流程,急救設(shè)備,,造影劑,知情告知制度,配備急救設(shè)備和藥品,建立《危重病人急救處置流程》,培訓(xùn)輔診科室急救技能,規(guī)范知情告知書格式 完善告知內(nèi)容及風(fēng)險 對現(xiàn)病史、過敏史進行篩查 加強造影劑使用的登記制度,組織全院醫(yī)師培訓(xùn)：案例共享、合理檢查、篩查方法,一老年患者，手術(shù)順利

14、，出院前在走廊拍照留念，不慎摔倒，發(fā)生腦外傷、顱內(nèi)出血，最終因腦疝死亡！ 據(jù)文獻報道，我國每年有20%的住院老年患者發(fā)生跌倒，其中5%~10%的跌倒造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折、脫臼。 建立不良事件上報制度以來，也已上報多例摔倒事件。此類事件具有夜間、凌晨高生在衛(wèi)生間、走廊等共性特點。,,,,,人 員,摔倒事件,高齡患者 術(shù)后患者,巡視制度,,,管 理,制 度,材 料,設(shè) 備,,環(huán) 境,入院宣教,告 知,無