安全不良事件無責上報制度

1、安全（不良）事件無責上報制度,-病人至上，安全為天,Page ? 2,目錄,醫(yī)療安全(不良)事件的定義,,01,醫(yī)療(安全)不良事件類別,,02,報告形式,,04,醫(yī)療(安全)不良事件報告、處理流程,,05,激勵機制,,06,接收報告部門,,03,Page ? 3,安全(不良)事件上報制度的目的,進一步提高護理質(zhì)量，營造護理安全文化，堅持“以患者為中心”的服務宗旨；更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療(安全)不良事件，確保病人安全；鼓勵科室職工

2、及時、主動、方便地報告影響病人安全的事故隱患或潛在風險，通過管理人員及時分析原因，采取相應措施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生，以達到持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療缺陷，確保醫(yī)療安全。,Page ? 4,醫(yī)療安全(不良)事件的定義,醫(yī)療不良事件是指非有意的傷害或并發(fā)癥導致患者出院時的失能、死亡或住院時間的延長，它是由醫(yī)療衛(wèi)生處置而非患者的疾病過程所導致的，可分為不可預防的不良事件和可預防的不良事件。,Page ? 5,,不可預防的不良事件是指

3、正確的醫(yī)療行為造成不可預防的損傷；可預防的不良事件是指醫(yī)療中由于未能防范的差錯或設(shè)備故障造成的損傷。護理不良事件概念在國內(nèi)尚未有明確界定，更多的使用了護理差錯的概念。,Page ? 6,,護理差錯是指凡在護理工作中因責任心不強、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯，對患者直接或間接產(chǎn)生影響，但未造成嚴重不良后果者。,Page ? 7,醫(yī)療(安全)不良事件類別,根據(jù)醫(yī)療(安全)不良事件所屬類別不同，劃分為7類：1、病房診治

4、問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。,Page ? 8,醫(yī)療(安全)不良事件類別,5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺

5、留在體內(nèi)、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。 7、其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。,Page ? 9,接收報告部門,1、醫(yī)療不良事件上報醫(yī)務科。2、護理不良事件上報護理部。3、感染相關(guān)不良事件上報護理部。4、藥品、器械不良事件上報醫(yī)務科。5、設(shè)施不良事件上報總務后勤科。6、服務及行風不良事件上報院辦公室。7、安全不良事件上報總務后勤

6、科。,Page ? 10,報告形式,1、書面報告。 2、緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的(如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等)緊急情況使用。,Page ? 11,醫(yī)療(安全)不良事件報告、處理流程,,各科室或個人報告醫(yī)療（安全）不良事件↓職能科室（醫(yī)務科、護理部、總務后勤科、院辦） ↓ ↓

7、 重大事件 一般事件（提出處理意見） ↓分管領(lǐng)導→組織相關(guān)委員會討論提出整改意見 ↓ 院領(lǐng)導→召開院務會（決定實施意見）,Page ? 12,醫(yī)療(安全)不良事件報告、處理流程,說明：1、當發(fā)生不良事件后、當事人記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24-48h內(nèi)報告，重大事件、情況

8、緊急者應在處理的同時口頭或電話上報告護理部，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導。2、職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。3、涉及藥物不良反應、院內(nèi)感染、輸血反應的實行雙重填報。,Page ? 13,激勵機制,1、自愿報告制度依據(jù)保密性、自愿性和非處罰性為處理原則，鼓勵從業(yè)人員主動報告。 自愿報告者應遵循真實

9、、本人親身經(jīng)歷的原則陳述事件，不得故意編造虛假情況，不得誹謗他人，否則將根據(jù)其造成的后果和影響，承擔相關(guān)的行政和法律責任。 2、報告者可以報告自己發(fā)生的問題，也可以報告所見他人發(fā)生的問題。如原報告系統(tǒng)采取了匿名的形式，對報告人應嚴格保密。,Page ? 14,激勵機制,3、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200-500元現(xiàn)金獎勵。自愿報告

10、人員為消除護理安全隱患提出合理化建議的，對保障護理安全有貢獻的，經(jīng)討論決定將給予適當獎勵。,Page ? 15,激勵機制,4、如不按規(guī)定報告、有意隱瞞、事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)者，須按情節(jié)輕重給予處分。視情節(jié)輕重給予50-2000元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院規(guī)定處罰。  5、發(fā)生嚴重的不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥具器具均要妥善保管，醫(yī)患雙方封存簽字保存。不得擅自改變其原貌。有意違反規(guī)定則要追究行政責任。