護(hù)理安全不良事件報(bào)告制度ppt課件

1、,護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度 主講人：楊玉麗,一、各科室建立護(hù)理安全(不良)事件登記本， 由當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者登記護(hù)理安全(不良)事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、后果等并及

2、時(shí)上報(bào)。,護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度,二、一旦發(fā)生護(hù)理安全(不良)事件，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)、科主任報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事人第一時(shí)間安撫病人及家屬，積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。,護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度,三、護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人填寫護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。 四、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織科室人員針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件進(jìn)行討論分析、查找原因，制定防范措施。做好登記、記錄。,護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度,五

3、、調(diào)查安全（不良）事件的過(guò)程中，科室應(yīng)妥善保管相關(guān)病歷、資料及造成不良事件的藥品、物品、器械等，任何人不得涂改、偽造、隱藏或丟失，違者按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。,護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度,六、護(hù)理安全（不良）事件的分類：1、藥物類:藥物錯(cuò)誤 、患者身份錯(cuò)誤 、用藥劑量錯(cuò)誤 、用藥時(shí)間錯(cuò)誤 、用藥途徑錯(cuò)誤 、藥物過(guò)期、醫(yī)囑錯(cuò)誤 、滲出 、輸液反應(yīng) 、空氣栓塞 、藥物保存不當(dāng)。2、墜床/跌倒類： 跌倒 、墜床。3、標(biāo)本類：搜集方法錯(cuò)

4、誤 、結(jié)果耽擱 、標(biāo)本未檢驗(yàn) 、標(biāo)本遺失 、患者錯(cuò)誤。,護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度,4、治療操作類: 操作錯(cuò)誤 、部位錯(cuò)誤 、患者錯(cuò)誤 、醫(yī)囑未執(zhí)行。5、手術(shù)事件：手術(shù)治療中開(kāi)錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、異物遺留在病人體內(nèi)。6、意外事件：走失 、燒傷 、燙傷 、自殘 、自殺、失火 、失竊 、停電造成的傷害。7、輸血類：輸血標(biāo)本收集方法錯(cuò)誤 、患者錯(cuò)誤 、結(jié)果耽擱 、標(biāo)本未檢驗(yàn) 、標(biāo)本遺失 、輸血錯(cuò)誤、血型錯(cuò)誤、輸血反應(yīng)。,護(hù)理安全（不良

5、）事件報(bào)告制度,8、管道類：非正常導(dǎo)管拔出 、導(dǎo)管滑脫、觀察漏項(xiàng)。9、職業(yè)暴露：針刺傷 、割傷10、皮膚類：壓瘡 、醫(yī)源性皮膚損傷、不適當(dāng)約束引起的皮膚損傷。11、飲食類：誤吸/窒息 、咽入異物 、飲食類別錯(cuò)誤 、未按醫(yī)囑用餐或禁食。12、人際之間的沖突類：醫(yī)患爭(zhēng)吵 、身體攻擊、打架暴力行為。13、知情同意類：未實(shí)施教育,護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度,14、不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運(yùn)事件：檢查身份識(shí)別錯(cuò)誤 、運(yùn)送中、后病情突變或出

6、現(xiàn)意外。15、醫(yī)療設(shè)備、器械用品事件：醫(yī)療設(shè)備故障、器械不符合無(wú)菌要求 、消毒物品未達(dá)到要求、操作中發(fā)現(xiàn)器械包內(nèi)器械、物品不符、 醫(yī)用耗材質(zhì)量問(wèn)題 、使用衛(wèi)生材料后局部出現(xiàn)紅腫、瘙癢或疼痛等過(guò)敏反應(yīng)。16、公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞17、非上列之異常事件,護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度,Ⅰ級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療

7、過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。,七、醫(yī)院安全不良事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：,Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未形成糾紛，無(wú)投訴，未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。,七、醫(yī)院安全不良事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：,Ⅲ、Ⅳ級(jí)護(hù)理安全（不良）事件應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào).Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件、應(yīng)在處理的同

8、時(shí)立即報(bào)告。,八、護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)時(shí)限：,1、緊急電話報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任 、總值班、護(hù)理部電話報(bào)告事件情況。 2、書面報(bào)告：護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人填寫護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部、質(zhì)量控制辦公室。 3、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：待醫(yī)院網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)開(kāi)通后，另行通知報(bào)送方式和流程。,九、安全（不良）事件上報(bào)方式：,十、護(hù)理部每月討論并通報(bào)護(hù)理安全（不良）事件及安全隱患，定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意

9、識(shí)和安全管理能力，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，保障患者的安全，提升護(hù)理質(zhì)量和管理水平,護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度,對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個(gè)人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。,十一、獎(jiǎng)罰機(jī)制,(1)鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告Ⅲ、Ⅳ級(jí)不良事件且積極整改者，可免于處罰，并給予20-500元獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)

10、告者予以200-1000元獎(jiǎng)勵(lì)。（2）對(duì)于主動(dòng)報(bào)告Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰。,十一、獎(jiǎng)罰機(jī)制,（3）對(duì)于隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予200－2000元的處罰，同時(shí)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件未主動(dòng)報(bào)告的科室將取消年終評(píng)先評(píng)優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》進(jìn)行處罰。,十一、獎(jiǎng)罰機(jī)制,十一、獎(jiǎng)罰機(jī)制,（4）每年由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)不良事件報(bào)告中的表現(xiàn)突出的個(gè)人和集體提出