pilon骨折診治 ppt課件

1、Pilon 骨 折,,歷 史 回 顧1905 Lambott 脛骨踝上骨折開放復(fù)位內(nèi)固定1911 Destot 脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端骨折 （French） like a pharmacist’s pestle（藥師研棒） (“pil

2、on”)1950 Bonin 脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面橫型骨折 “plafond” (ceiling 天花板),Pilon骨折 （Bartlrtt 1999） 1.脛骨踝上干骺端骨折，有不同程度的嵌插　　　 　 2.呈粉碎、不穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié) 表面

3、不平　　　　　3.可涉及內(nèi)、外、后踝骨折 （75%～85%有腓骨骨折） Pilon骨折（Rockwood 1996） 1.踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折，常伴 踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折 2.內(nèi)踝骨折 3

4、.脛骨前緣骨折 4.脛骨后面橫形骨折,Pilon骨折特點 發(fā)病率：占脛骨骨折的 3%～10% 下肢骨折的 1%以下 常為高能量損傷 1/3～1/2伴其它部位骨折或臟器損傷 10%～30%（最多50%）為開放骨折，　　 有皮膚脫套或碾壓 治療復(fù)雜，并發(fā)癥多　　 軟組織壞死、感染，骨不連、畸形愈合

5、　　 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎,損 傷 機 制 高能量損傷 高處墜落 交通事故 低能量損傷 滑雪損傷 （boot-top 骨折） 軸向壓縮力 旋轉(zhuǎn)剪切力,足的位置與骨折類型有關(guān),,75%～85%有腓骨骨折 存在外翻剪切力 外側(cè)關(guān)節(jié)面損傷 外翻畸形 多為開放骨折 骨折移位呈外翻狀 內(nèi)側(cè)軟組織受

6、損變薄 若無腓骨骨折 存在內(nèi)翻壓縮力 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面擠壓 內(nèi)翻成角,Pilon骨折分類 1963 Gay-Evrard 分類（法國）：復(fù)雜，已棄用 1953 Lauge-Hansen 分類（pronation dorsiflexion 損傷） 1969 Ruedi-Allgower 分類 1984 Maale-Seligson 分類 (改良的 Ruedi分類)

7、 螺旋伸展骨折 1986 Ovadia-Bealsedi 分類 (改良的 Ruedi分類) 1984 Mast 分類 1991 AO 分類,踝 部 骨 折 ( Fracture of the Ankle ),踝部骨折——分類與移位機理,Lauge-Hansen分類法（1950）：是一個較完善、較能被廣泛接受的踝部骨折分類法。每一型包括兩個名稱，第一個是損傷時足所處的位置

8、；第二個是距骨在踝穴內(nèi)受到外力作用后的移動方向。主要分為五個骨折類型（按發(fā)生的多少依次排列如下表，表內(nèi)并包括該型損傷的簡稱）,Lauge-Hansen分類法（1950）,順序 分 類 縮寫 足的位置距骨移動方向常用術(shù)語 1旋后/外旋 S.L 內(nèi)翻 外旋 外旋損傷

9、 無下脛腓分離2旋前/外展 P.A 外翻 外展 外展損傷3旋前/外旋 P.L 外翻 外旋 外旋損傷

10、 伴下脛腓分離4旋后/內(nèi)收 S.A 內(nèi)翻 內(nèi)收 內(nèi)收損傷5旋前/背屈 P.D 外翻 背屈 垂直壓縮損傷,Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分類,Ⅰ

11、型 內(nèi)翻內(nèi)收型 Ⅱ型 外翻外展型 內(nèi)翻外旋型Ⅲ型 外翻外旋型,極度內(nèi)翻,極度外翻,外翻外旋損傷伴下脛腓分離,內(nèi)翻外旋損傷無下脛腓分離,Ⅰ型 內(nèi)翻內(nèi)收型 （極度內(nèi)翻 / 內(nèi)收損傷）,足的位置：內(nèi)翻距骨移動方向：內(nèi)收,Ⅱa 型 外翻外展型（極度外翻 / 外展損傷）,足的位置：外翻距骨移動方向：外展,Ⅱb 型 內(nèi)翻外旋型（外旋損傷無下脛腓分離）,足的位置：內(nèi)翻距骨移動方向：外旋

12、,Ⅲ型 外翻外旋型 （外旋損傷伴下脛腓分離）,足的位置：外翻距骨移動方向：外旋,垂直壓縮損傷,Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分類,Ⅰ型 內(nèi)翻內(nèi)收型 Ⅱ型 外翻外展型 內(nèi)翻外旋型Ⅲ型 外翻外旋型,極度內(nèi)翻,極度外翻,外翻外旋損傷伴下脛腓分離,內(nèi)翻外旋損傷無下脛腓分離,Pilon 骨 折,Ruedi-Allgower 分類 (19

13、79)?型 無移位的劈裂骨折 骨折線延至脛骨遠(yuǎn) 端關(guān)節(jié)面 (無明顯移位)?型 脛骨遠(yuǎn)端中度粉碎 關(guān)節(jié)面中度對合不良 (明顯移位但關(guān)節(jié)面 無粉碎)? 型 脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎 關(guān)節(jié)面對合不良 (脛骨遠(yuǎn)端粉碎性 壓縮骨折),Maale-Seligson

14、螺旋伸展骨折 （1984),AO 分類（1991）,關(guān)節(jié)外骨折,部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 (Pilon骨折),,,,,Pilon骨折,Pilon 骨折手術(shù)時機1. 6 小時之內(nèi)2. 6 天之后,Pilon 骨折切開復(fù)位 內(nèi)固定手術(shù)切口 內(nèi)側(cè)與外側(cè)縱行切口之間距離應(yīng)大于 7 cm,Pilon 骨折手術(shù)治療原則 （Ruedi-Allgower, 1979）

15、1. 肢體長度的恢復(fù)——腓骨固定、AO牽開器的使用2. 干骺端骨殼的重建3. 骨移植修復(fù)干骺端骨缺損4. 干骺端與骨干的連接—— 鋼板固定 外固定器固定 ......5. 切口的閉合與軟組織的覆蓋 6. 術(shù)后早期運動(一定范圍),Pilon 骨折手術(shù)治療原則 ( Waddell, 1993）1.

16、 腓骨長度的恢復(fù)2. 前踝關(guān)節(jié)切開術(shù)3. 踝關(guān)節(jié)牽開與外固定4. 外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨與干骺端碎片的復(fù)位5. 中央部碎片的復(fù)位6. 骨移植(支持性)7. 內(nèi)踝(內(nèi)側(cè)柱)的復(fù)位8. 前側(cè)或內(nèi)側(cè)支持鋼板固定9. 術(shù)后早期運動10. 延遲負(fù)重,Pilon 骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（AO，1989）,Pilon 骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（AO，1989）,AO B3 骨折,AO C2 骨折,AO C2

17、 骨折,AO C3 骨折,AO C3 骨折,Pilon 骨折治療 切口的閉合與軟組織的覆蓋 術(shù)后早期運動(一定范圍),Pilon骨折復(fù)位放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位 無內(nèi)外踝內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位 無成角移位 內(nèi)外踝縱向移位5mm 或 后踝移位 >5mm 距骨移位,Pilon骨折臨床治療結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)

18、 （Tornetta 1993）分級 疼痛 運動范圍 成角畸形優(yōu) 無 背屈 > 5° 8° 跖屈 5°

19、 Tornetta P, et al. J Orthop Trauma, 1993, 7:489-496,1.疼痛 ? 無痛 50分 ? 微痛或偶爾疼痛,如參加體育運動后發(fā)生疼痛, 或夜間輕微

20、疼痛,但無需服用NSAID 45分 ? 行走或跑步時輕微疼痛,但不影響日?；顒?如 在上下樓時或在不平坦的路面上行走時發(fā)生疼 痛.偶爾需要服用NSAID 40分 ? 中度疼痛,需要采取某些止痛措施,可能每天都需 要服用30 NSAID,但無夜間痛

21、 30分 ?比較嚴(yán)重的疼痛,休息或夜間均有疼痛.偶爾需服 用麻醉藥物止痛 20分 ? 因疼痛而不能活動,有時服用止痛藥物也不能緩解 10分 Mazur JM, et al. J Bone Joint

22、 Surg, 1979, 61A:964-975,踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分（Mazur，1979）,2.行走距離 ? 活動不受限 8分 ? 輕度活動受限,但可行走3km以上 6分 ? 可行走2~3km 4分 ? 可行走0.5~2km 2分 ? 只能在室內(nèi)活動 1分 ? 需扶床、椅

23、或不能行走 0分3.拐杖或支具 ? 不需要 8分 ? 偶爾需要 7分 ? 長距離行走時需要 6分 ? 需扶單拐 4分 ? 需扶雙拐 2分,4.跑步?不受限 5分?能跑，但受限 3分?不能跑 0分5.提踵?能重復(fù)10次 5分?能重復(fù)5次 3分?能1次 1分?不能提踵 0分6

24、.登山或下山?正常上山或下山 3分?上山或下山時能夠全足用力 2分?上山或下山時只能用腳趾用力 1分?不能登山或下山 0分,7.上樓或下樓?正常 3分?需扶欄桿 2分?不能連續(xù)上下階梯 1分8.跛行?無 8分?僅勞累時發(fā)生 6分?輕度 4分?中度 2分?重度 0分9.腫脹?無 3分?僅夜間或行走后發(fā)生 2分?持續(xù)輕度腫脹 1分?明顯腫脹 0分,10

25、.跖屈活動范圍? >30° 2分? >10 °,<30 ° 1分?< 10 °呈仰足畸形 0分11.背屈活動范圍? ≥15 ° 5分? ≥10 °,<15 ° 4分? ≥0 °,<10 ° 3分,? 優(yōu): >92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如? 良: 87~9

26、2分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動 度可達(dá)正常的3/4? 可: 65~86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2， 正常步態(tài)，需服用NSAID? 差: < 65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2， 跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹

27、 Mazur JM, et al. J Bone Joint Surg, 1979, 61A:964-975,踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評價標(biāo)準(zhǔn)（Mazur，1979）,謝 謝,Pilon 骨 折,第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 中國人民解放軍創(chuàng)傷骨科中心,脛 腓 骨 骨 折( Fracture of the Tibia & Fibula ),脛腓骨干骨折——臨床表現(xiàn)與診斷,外傷史: 直接暴力——

28、橫、短斜、粉碎，由外向內(nèi)開放性骨折，多 間接暴力——長斜、螺旋（腓高于脛），由內(nèi)向外開放骨折癥狀：疼痛、功能障礙、畸形、傷口流血體征：畸形、反常活動、骨擦音、腫脹、壓痛 傷口流血且可見骨折斷端,脛腓骨干骨折 ——臨床表現(xiàn)與診斷,X線表現(xiàn),脛腓骨干骨折——臨床表現(xiàn)與診斷,預(yù)后： 開放骨折：軟組織缺損、感染、骨外露 閉合

29、骨折：小腿骨筋膜室綜合征 可伴血管、神經(jīng)傷 脛骨下 1/3 愈合較慢,脛腓骨干骨折——治療,手法復(fù)位外固定 ——閉合性骨折，移位少者尤長螺旋、斜形手術(shù)切開復(fù)位固定 ——開放性骨折，合并神經(jīng)血管傷者清創(chuàng)、外固定架固定 ——軟組織廣泛損傷的開放性骨折皮瓣（帶蒂、游離）移植對消滅創(chuàng)面的作用,,石膏外固定,石膏切楔,石膏靴,Gustilo開放性骨分

30、類Ⅰ型：開放性骨折，傷口小于1cm，清潔Ⅱ型：開放性骨折，傷口長于1cm，無廣泛軟組織損傷、撕脫或撕脫的皮瓣ⅢA型：一段開放性骨折，有廣泛軟組織切割傷或撕脫的皮瓣，但有適當(dāng)?shù)?軟組織覆蓋骨折處ⅢB型：開放性骨折，有廣泛軟組織缺損，骨膜剝脫、骨外露、污染嚴(yán)重ⅢC型：開放性骨折合并動脈損傷,開放性骨折的處理,必須爭取在6～8小時內(nèi)行清創(chuàng)縫合（一）急診抗休克治療（二）臨床檢查（三）清創(chuàng)術(shù) 術(shù)前

31、準(zhǔn)備、麻醉選擇、　　　　　　 止血帶的使用,1. 清創(chuàng) （1）清洗傷肢、消毒、鋪單　 （2）切除創(chuàng)口邊緣 （3）清理創(chuàng)腔或創(chuàng)袋 （4）處理皮下組織及脂肪組織 （5）處理筋膜、肌肉肌腱、血管、神經(jīng) （6）處理關(guān)節(jié)韌帶與關(guān)節(jié)囊 （7）處理骨外膜、止血 （8）處理骨折端 （9）再次清洗,2.修復(fù),(1) 開放性骨折的內(nèi)固定(2) 修復(fù)損傷的血管(3)

32、修復(fù)神經(jīng)(4) 修復(fù)肌腱(5) 創(chuàng)口引流(6) 創(chuàng)口的閉合：縫合、皮瓣（帶蒂、游離）(7) 術(shù)后必需的外固定(8) 術(shù)后抗生素等應(yīng)用,踝 部 骨 折 ( Fracture of the Ankle ),踝部骨折——分類與移位機理,Lauge-Hansen分類法（1950）：是一個較完善、較能被廣泛接受的踝部骨折分類法。每一型包括兩個名稱，第一個是損傷時足所處的位置；第二個是距骨在踝穴內(nèi)受到外力作用后的移動方向。

33、主要分為五個骨折類型（按發(fā)生的多少依次排列如下表，表內(nèi)并包括該型損傷的簡稱）,Lauge-Hansen分類法（1950）,順序 分 類 縮寫 足的位置距骨移動方向常用術(shù)語 1旋后/外旋 S.L 內(nèi)翻 外旋 外旋損傷

34、 無下脛腓分離2旋前/外展 P.A 外翻 外展 外展損傷3旋前/外旋 P.L 外翻 外旋 外旋損傷

35、 伴下脛腓分離4旋后/內(nèi)收 S.A 內(nèi)翻 內(nèi)收 內(nèi)收損傷5旋前/背屈 P.D 外翻 背屈 垂直壓縮損傷,Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分類,Ⅰ型 內(nèi)翻內(nèi)收型 Ⅱ型 外翻外展型

36、 內(nèi)翻外旋型Ⅲ型 外翻外旋型,極度內(nèi)翻,極度外翻,外翻外旋損傷伴下脛腓分離,內(nèi)翻外旋損傷無下脛腓分離,Ⅰ型 內(nèi)翻內(nèi)收型 （極度內(nèi)翻 / 內(nèi)收損傷）,足的位置：內(nèi)翻距骨移動方向：內(nèi)收,Ⅱa 型 外翻外展型（極度外翻 / 外展損傷）,足的位置：外翻距骨移動方向：外展,Ⅱb 型 內(nèi)翻外旋型（外旋損傷無下脛腓分離）,足的位置：內(nèi)翻距骨移動方向：外旋,Ⅲ型 外翻外旋型 （外旋損傷伴下脛腓分離）

37、,足的位置：外翻距骨移動方向：外旋,垂直壓縮損傷,Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分類,Ⅰ型 內(nèi)翻內(nèi)收型 Ⅱ型 外翻外展型 內(nèi)翻外旋型Ⅲ型 外翻外旋型,極度內(nèi)翻,極度外翻,外翻外旋損傷伴下脛腓分離,內(nèi)翻外旋損傷無下脛腓分離,臨床表現(xiàn)與診斷,外傷史與癥狀： 間接暴力致傷多，疼痛、功能障礙、畸形體征：畸形、腫脹、壓痛X線表現(xiàn),治 療,距骨與脛腓骨下端

38、緊密接觸，是骨折復(fù)位的關(guān)鍵： 采用與損傷相反方向，將距骨與脛骨遠(yuǎn)端的 關(guān)系恢復(fù)正常，踝的解剖位置將恢復(fù)。 一般需用內(nèi)固定 下脛腓關(guān)節(jié)的分離也應(yīng)完全糾正，必要時需用 內(nèi)固定（內(nèi)固定+術(shù)后石膏外固定）,治 療,內(nèi)踝孤立性骨折：可閉合復(fù)位，但很不穩(wěn)定；應(yīng)作 切開復(fù)位內(nèi)固定，并用膝以下的石膏型固定外踝孤立性骨折：若伴下脛腓關(guān)節(jié)分離，應(yīng)進(jìn)行骨