肝病診治 ppt課件

1、肝病,肝損害常見(jiàn)原因,病毒性肝炎酒精性肝炎 脂肪肝藥物性肝炎妊娠相關(guān)性肝?。ㄔ?、中、晚）自身免疫性肝炎 其他（細(xì)菌感染，原發(fā)和繼發(fā)的肝臟腫瘤、心功能不全導(dǎo)致肝臟淤血、某些先天性肝臟疾病、靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)等 ）,黃疸的鑒別,肝性肝前性肝后性,,（一）慢性乙型肝炎1．HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎 2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化1．代償期肝硬化 2．失代償期肝硬化 （三）攜帶者1．慢性HB

2、V攜帶者 2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者 （四）隱匿性慢性乙型肝炎,慢性HBV感染,乙肝主要癥狀體征,無(wú)肝硬化肝硬化 代償期 失代償期 ： 肝功能減退 門(mén)脈高壓癥,㈠ 黃疸,以肝細(xì)胞性黃疸為主腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可導(dǎo)致淤膽。肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。,㈡ 肝性腦病,

3、發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積 氨基酸比例失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō) γ-氨基丁酸（GABA） 常見(jiàn)誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。,㈢ 出血,肝臟合成凝血因子減少骨髓造血系統(tǒng)受到抑制DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門(mén)脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂,㈣ 肝腎綜合征,功能性腎衰腎血管痙攣腎內(nèi)血液分流誘因有消化管出

4、血、過(guò)量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等,㈤ 肝肺綜合征,慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤(pán)狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱(chēng)為肝肺綜合征。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。,㈥ 腹水,醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門(mén)脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇， 使肝淋巴液生成增多,㈦ 繼發(fā)感染,機(jī)體免疫力減退中性粒細(xì)

5、胞功能異常血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調(diào),乙肝臨床分型,乙肝各臨床分型,急性HBV感染： 急性乙肝 急性肝衰竭慢性HBV感染： 慢性乙型肝炎 乙肝肝硬化 攜帶者 ：2種 隱匿性慢乙肝,㈠ 急性肝炎,急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月黃疸前期（

6、平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高 恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常,,急性無(wú)黃疸型肝炎起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。,表 慢性肝炎病變的分級(jí)、分

7、期,根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為1～4級(jí)（Grade，G）和1～4期（Stage，S）,慢性肝炎的程度劃分,輕度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～4,乙肝各臨床分型,急性HBV感染： 急性乙肝 急性肝衰竭慢性HBV感染： 慢性乙型肝炎 乙肝肝硬化 攜帶者 ：

8、 隱匿性慢乙肝,Child-pugh評(píng)分,,,肝硬化代償期： child A， 無(wú)腹水、肝性腦病、上消化道出血肝硬化失代償期： childB、C，可有腹水、肝性腦病、上消 化道出血等。,乙肝各臨床分型,急性HBV感染： 急性乙肝 急性肝衰竭慢性HBV感染： 慢性乙型肝炎 乙肝肝硬化 攜帶者 ：2

9、種 隱匿性慢乙肝,,慢性HBV攜帶者非活動(dòng)性HBsAg攜帶者,重型肝炎(肝衰竭),急性重型肝炎一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死存活肝細(xì)胞的重度變性亞急性重型肝炎肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2。肝小葉周邊可見(jiàn)肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周?chē)辉錾z原纖維包繞。小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見(jiàn)橋接及碎屑狀壞死。,重型肝炎（肝衰竭）,占

10、0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜: 重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群： 極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀; 有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng), PTA<40％; 黃疸進(jìn)行性加深，每天TB上升≥ 17.1?mol/L; 可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等; 可見(jiàn)撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小;

11、 膽酶分離，血氨升高。,,急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）： 又稱(chēng)暴發(fā)型肝炎（fulminant hepatitis） 特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過(guò)三周。,,根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類(lèi)：,亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）: 又稱(chēng)亞急性肝壞死。起

12、病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。 腦病型: 首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型: 首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。晚期可有難治性并發(fā)癥: 腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。白細(xì)胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。本型病程較長(zhǎng)，常超過(guò)3周至數(shù)月。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。,慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF

13、）：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。,分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期： ①極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； ②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日

14、上升≥17.1μmol/L）； ③有出血傾向，30％＜PTA≤40％； ④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。,中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： ①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水； ②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑）， 且20％＜PTA≤30％。,晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：① 有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大 出血、

15、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；② 出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病；③ 有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）， PTA≤20％。,淤膽型肝炎,亦稱(chēng)毛細(xì)膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA

16、，CHO等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA＞60％。 應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。,根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型,代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-Pugh A級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血,失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35?mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。有腹

17、水、肝性腦病及上消化道出血,圖 臍疝,圖 腹壁靜脈曲張,實(shí)驗(yàn)室檢查,㈠ 肝功能檢查,血清酶測(cè)定 ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。?-GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提示肝臟儲(chǔ)備能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。,膽紅素測(cè)定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽

18、紅素常超過(guò)171?mol/L血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)血清蛋白測(cè)定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,PT測(cè)定：PTA＜40%或PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。肝纖維化指標(biāo)HA：敏感性較高。PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。Ⅳ-C：與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相關(guān)，但無(wú)特異

19、性。LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。,㈠ 急性肝炎,膽囊炎：多由B超發(fā)現(xiàn)，常無(wú)臨床表現(xiàn)。心電圖異常：主要是節(jié)律、T波改變，均為一過(guò)性，隨肝炎的恢復(fù)而恢復(fù)。HBV或HCV相關(guān)性腎炎。急性丙肝則常有自身免疫性損害。,㈡ 慢性肝炎,消化系統(tǒng)：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病等。血液系統(tǒng)：再生障礙性貧血、溶血性貧血等。循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。泌尿系統(tǒng)：腎小球

20、腎炎、腎小管酸中毒等。皮膚：過(guò)敏性紫癜等。肝硬化及肝細(xì)胞癌：在我國(guó)，乙型肝炎是肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要病因，其次為丙型肝炎。,㈢ 重型肝炎,肝性腦?。翰煌潭鹊木裆窠?jīng)癥狀及體征。出血：皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見(jiàn)。肝腎綜合征：少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。繼發(fā)感染菌血癥、肺炎、腹膜炎等。感染癥狀常不典型，血白細(xì)胞輕度增高。自發(fā)性腹膜炎多見(jiàn)，僅半數(shù)患者有腹部壓痛、反跳痛，腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)

21、性率較低。,其他電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)急性呼吸窘迫綜合征低血糖心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常腦水腫多器官功能衰竭,㈣ 淤膽型肝炎,脂溶性維生素缺乏癥 膽汁性肝硬化,治 療,㈠ 急性乙肝,對(duì)癥及支持治療。,㈡ 慢性乙肝治療,一般治療：合理休息、飲食、心理平衡對(duì)癥治療 非特異性護(hù)肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂(lè)等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等 退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門(mén)冬氨酸鉀鎂等 抗病毒

22、治療 ：α干擾素 、核苷類(lèi)似物等免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療,,圖 HBV DNA復(fù)制過(guò)程,HBV基因組正股延長(zhǎng)成環(huán)，共價(jià)閉合合成比基因組長(zhǎng)的前基因組RNA（虛線）逆轉(zhuǎn)錄基因組DNA變成雙股，再環(huán)化,圖 乙型肝炎抗病毒治療示意圖,α干擾素抗病毒治療適應(yīng)證,治療慢性乙型肝炎的指征HBV復(fù)制血清ALT異?；蚋位顧z證實(shí)為慢性肝炎,血清膽紅素升高＞2倍正常值上限失代償性肝硬化自身免疫性疾病有重要臟器病變,α干擾

23、素抗病毒治療禁忌證,α干擾素抗病毒治療劑量及療程,用法：普通干擾素每次3～5MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，療程1年，根據(jù)病情可延長(zhǎng)至1年。長(zhǎng)效干擾素（PEG干擾素）每周1次，療程1年。,完全應(yīng)答（顯效）：ALT復(fù)常，HBV DNA、HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)；部分應(yīng)答（有效）：ALT復(fù)常，HBV DNA和HBeAg陰轉(zhuǎn)，但HBsAg仍陽(yáng)性；無(wú)應(yīng)答（無(wú)效）：未達(dá)到上述指標(biāo)者；持續(xù)應(yīng)答：完全應(yīng)答（顯效）或部分

24、應(yīng)答（有效）者，停藥后6～12個(gè)月仍為顯效或有效者；復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時(shí)為顯效和有效，停藥6～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HBV DNA陽(yáng)轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)。,α干擾素治療慢乙肝的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),干擾素抗病毒機(jī)制示意圖,類(lèi)流感綜合征，通常在注射后2～4h發(fā)生；骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少；神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病；失眠、輕度皮疹、脫發(fā)； 出現(xiàn)少見(jiàn)的不良反應(yīng)如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時(shí)，應(yīng)停藥觀察

25、；誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病等。,α干擾素抗病毒治療的不良反應(yīng),核苷(酸)類(lèi)似物抗病毒藥,核苷(酸)類(lèi)似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類(lèi)核苷類(lèi)似物: 包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲賽他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸類(lèi)似物: 包括阿德福韋酯、特諾福韋等。,核苷(酸)類(lèi)似物抗病毒機(jī)制,作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過(guò)取代病毒復(fù)制過(guò)程中延長(zhǎng)聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，

26、終止鏈的延長(zhǎng)，從而抑制病毒復(fù)制。,拉米夫定抗病毒機(jī)制示意圖,A．拉米夫定(lamivudine)：劑量為每日100mg。耐受性良好。隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil)：劑量為每日10mg。在較大劑量時(shí)有一定腎毒性。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和血磷。其耐藥發(fā)生率較低 。 恩替卡韋 (entecavir)：每日口服0.5 mg；對(duì)發(fā)生YMDD變異者劑量每日1mg 。對(duì)初治患者治療

27、1年時(shí)耐藥發(fā)生率為0。 替比夫定(telbivudine) ：劑量為600 mg，每天一次口服，不受進(jìn)食影響。具有良好的安全性和耐受性。美國(guó)FDA藥物妊娠安全性分類(lèi)的B級(jí)藥物。,治療藥物選擇,治療的療程根據(jù)患者情況而定: HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者:HBeAg血清轉(zhuǎn)換 后繼續(xù)用藥1年以上; HBeAg陰性慢乙肝患者:至少2年以上； 肝硬化患者:需長(zhǎng)期應(yīng)用。 核苷(酸)類(lèi)抗病毒治療無(wú)論在治療中還是 治療結(jié)束時(shí)都不宜減量