pilon骨折的治療ppt演示課件

1、Pilon骨折的治療方法,1,.,在法語中：Pilon是藥師的杵和缽約占下肢骨折的l％，占脛骨骨折的，3％一10％， 其中10％一30％為開放性骨折。,定義：,Pilon骨折治療進(jìn)程：（1）1911年，法國放射科醫(yī)師Destotti第一次命名； 1950年，Bonin稱之為playfond(天花板）骨折（2）1959年Jergesen運(yùn)用石膏治療；（3）1964年Leach內(nèi)固定腓骨，但未處理脛骨

2、（4）1969年，Ruedi等切開復(fù)位內(nèi)固定大樣本，發(fā)表報(bào)告。,Ruedi和Augower于1969年首次提出： 涉及踝關(guān)節(jié)的脛骨下1/3骨折稱Pilon骨折,2,.,致傷原因：,多由車禍、墜落傷等高能量損傷所致,3,.,致傷機(jī)制,脛骨軸向暴力下肢的扭轉(zhuǎn)暴力 墜落 車禍 滑雪時(shí)的急停并絆倒......,4,.,軸向暴力

3、 扭轉(zhuǎn)暴力,負(fù)荷速率快 慢骨折緩沖能量大 小距骨向近端移位 橫行移位關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重 較輕軟組織損傷重 較輕,5,.,骨折特點(diǎn)：,干骺端多存在不同程度的壓縮或粉碎骨折不穩(wěn)定多伴關(guān)節(jié)軟骨損傷以及嚴(yán)重的周圍軟組織挫傷局

4、部血運(yùn)差，治療難度較大；治療方法較多，療效不盡人意.,6,.,損傷程度評(píng)估——,脛骨干骺端踝關(guān)節(jié)面周圍軟組織,7,.,脛骨遠(yuǎn)端骨折的AO分型,A 脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié) 外骨折；B 累及關(guān)節(jié)面的劈裂骨折，但無粉碎；C 累及關(guān)節(jié)面及干骺端的壓縮、粉碎性骨折,8,.,Ruedi-Allgower分類,I型：累及關(guān)節(jié)面的無移位裂縫骨折II型：關(guān)節(jié)面移位但無粉碎骨折III型：累及干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎骨折,9,.,診斷,病史

5、臨床檢查-注意臨近關(guān)節(jié)、血運(yùn)、神經(jīng)功能等拍片、CT\三維重建（必要時(shí)，在骨牽引后復(fù)查）,10,.,治療方法,（大多數(shù)此類骨折具手術(shù)指證）三大類 閉合復(fù)位 內(nèi)固定（傳統(tǒng)方法、微創(chuàng)方法） 外固定架（或結(jié)合有限內(nèi)固定）,11,.,閉合復(fù)位外固定---閉合骨折且踝關(guān)節(jié)形態(tài)未破壞者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)---關(guān)節(jié)形態(tài)破壞，皮膚條件允許者

6、，應(yīng)及時(shí)（而非及早）進(jìn)行；外固定架---骨折粉碎嚴(yán)重，皮膚軟組織損傷嚴(yán)重者，可選用,方法選擇,12,.,閉合復(fù)位,適用：閉合性骨折、骨折移位不明顯、全身?xiàng)l件差C臂X光機(jī)透視下手法牽引復(fù)位石膏托固定或跟骨牽引,13,.,手術(shù),基本的手術(shù)指征：包括關(guān)節(jié)面移位大于2mm力線不佳及開放性骨折伴血管神經(jīng)損傷恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)可以使軟組織并發(fā)癥降到最低 ；手術(shù)時(shí)機(jī)把握：應(yīng)該等到皮紋恢復(fù)、水皰處上皮重新形成和傷口愈合后7-14天以

7、上進(jìn)行 ；,14,.,手術(shù)治療原則,關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定減少損傷的技術(shù)踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng),15,.,Ruedi-Allgiwer切開復(fù)位4原則,腓骨重建（合并腓骨骨折時(shí)，90%合并）脛骨關(guān)節(jié)面重建必要時(shí)植骨堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,16,.,內(nèi)固定,切口 腓骨直切口 脛骨—踝前正中切口、前內(nèi)側(cè) 切口、前外側(cè)切口； 最常用的入路是

8、前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路。 后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路較少使用 °固定材料 鋼板、螺釘、克氏針,17,.,手術(shù)時(shí)機(jī),低能量損傷-急診手術(shù)高能量損傷-分期手術(shù) 常用治療思路 關(guān)節(jié)面有限ORIF加外固定架 經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定

9、 分期手術(shù)-I期外固定架、II期ORIF,,18,.,切口,后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)雙切口：最常用,19,.,其他切口,單一后外側(cè)-位于跟腱外側(cè)，能同時(shí)處理腓骨脛 骨，難以處理脛骨前區(qū)骨折單一前外側(cè)-能處理絕大部分脛骨骨折，但無法固定腓骨后外側(cè)后內(nèi)側(cè)雙切口-能同時(shí)處理腓骨脛 骨，難以處理脛骨前區(qū)骨折,20,.,復(fù)位固定順序,一般來說: 復(fù)位中心壓縮區(qū)→后外側(cè)骨折片→ 后

10、內(nèi)側(cè)骨折片→中間壓縮骨折片→復(fù)位前外側(cè)骨折片； 可以擰入拉力螺釘橫過關(guān)節(jié)表面； 最后，關(guān)節(jié)表面固定在骨干完成重建植骨:復(fù)位后形成的松質(zhì)骨壓縮區(qū)域，可以植入自體骨或人工骨或兩者混合。,21,.,內(nèi)固定物選擇,脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板-三葉草形、扭轉(zhuǎn)形鎖定加壓鋼板（LCP）Depuy、 AO解剖鋼板-較薄重建鋼板、鎖定重建鋼板,22,.,C型Pilon骨折的治療,主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療；一般手術(shù)步驟：腓骨骨折的

11、復(fù)位固定；重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；必要時(shí)干骺端骨缺損處植骨；重新連接骨干與干骺端；,23,.,病例-復(fù)雜的C型骨折,,24,.,術(shù)后片,,25,.,愈合后 內(nèi)固定取出后,26,.,鎖定鋼板內(nèi)固定,27,.,鎖定鋼板內(nèi)固定,,28,.,,29,.,術(shù)中切口,,30,.,術(shù)中情況,,31,.,MIPPO技術(shù),32,.,術(shù)前X線片,33,.,術(shù)前CT,34,.,1、設(shè)計(jì)切口,35,.,2、先取外側(cè)切口，處理腓骨骨折,36,.,3、取前內(nèi)側(cè)

12、切口，處理脛骨骨折,37,.,術(shù)后X線片,38,.,術(shù)后50天復(fù)查X線片,39,.,一例開放患者病情簡介： 患者于行駛汽車中由1米高處墜落，傷及左下肢，疼痛流血，骨質(zhì)外露。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行簡單包扎后轉(zhuǎn)入我院治療,40,.,X線,41,.,術(shù)后X線示骨折固定情況,42,.,男，57歲，墜落傷，皮膚水皰,43,.,,44,.,,45,.,術(shù)中截圖,46,.,術(shù)后-X光片,47,.,,跨踝關(guān)節(jié)固定可結(jié)合有限內(nèi)固定

13、（螺釘 經(jīng)皮克氏針）,外固定架： 復(fù)雜骨折尤其是伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)首選方法,48,.,外固定架：剝離少 基本不破壞血運(yùn)，簡單安全， 可加壓，撐開，及時(shí)調(diào)整， 遠(yuǎn)端選用松質(zhì)骨釘，置于跟骨結(jié)節(jié)、距骨頸,49,.,,50,.,外固定架,51,.,有限內(nèi)固定+外固定架,52,.,CT片,53,.,術(shù)后,54,.,術(shù)后處理,抬高患肢必要時(shí)行減壓術(shù)抗水腫、抗生素等藥物改善血運(yùn),55,.,

14、,骨折臨床愈合時(shí)間：平均16周近期并發(fā)癥： 切口愈合不良、皮膚壞死、感染,56,.,療效評(píng)價(jià)—放射學(xué),解剖復(fù)位-內(nèi)外踝無移位成角、后踝移位小于2mm，距骨無移位復(fù)位一般-內(nèi)外踝無移位成角、后踝移位2-5mm，距骨無移位復(fù)位差-內(nèi)外踝有移位成角、后踝移位大于5mm，距骨有移位,57,.,臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),很多推薦：美國足踝外科AOFAS主觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。包括-疼痛 功能 最長行走距離 步行環(huán)境 異常步態(tài) 踝關(guān)節(jié)屈伸和

15、內(nèi)外翻 力線 滿分100分 優(yōu)100-90 良89-75 可74-50 差低于50分,58,.,,討論,59,.,此類骨折實(shí)際上包括二類骨折：脛腓骨骨折，踝關(guān)節(jié)骨折 要求獲得精確的復(fù)位和可靠的穩(wěn)定性，最大限度地恢復(fù)其功能。,Pilon骨折的相關(guān)問題,60,.,內(nèi)固定注意事項(xiàng)：要在皮膚軟組織條件允許時(shí)進(jìn)行，操作時(shí)應(yīng)盡量少剝離、牽拉軟組織，內(nèi)固定物以克氏針、松質(zhì)骨螺釘結(jié)合解 剖鋼板；現(xiàn)今采

16、用MIPPO技術(shù),61,.,力爭解剖復(fù)位，特別是保證踝關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)小腿的力線，長度。術(shù)中可采用小腿外側(cè)切口（固定腓骨）及踝前正中切口或前內(nèi)或前外切口，二個(gè)切口間的間距應(yīng)大于7cm▼，以利切口間皮膚血運(yùn)的保護(hù)。 ▼中華創(chuàng)傷雜志 王伯珉等 Pilon骨折不同治療方法及療效分析 2004.20；4,,62,.,可首先復(fù)位腓骨，恢復(fù)其全長，鋼板固定，這樣可初步了解骨折段的原始長度，使骨折段獲得一定程度的穩(wěn)定

17、和支撐，并了解關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)情況，有利于脛骨遠(yuǎn)端的復(fù)位、固定。,,63,.,皮膚軟組織問題,是此類骨折治療過程中的主要障礙，應(yīng)千方百計(jì)地避免軟組織的感染、壞死。不能不顧條件切開復(fù)位。軟組織問題既是障礙，又是治療成功與否的關(guān)鍵之一。開放傷口應(yīng)力爭一期閉合創(chuàng)面，有軟組織缺損時(shí)，可應(yīng)用任意皮瓣、帶蒂皮瓣、游離皮瓣、筋膜瓣、VSD/VAC、植皮等方法覆蓋。必要時(shí)二期手術(shù)。,64,.,再次強(qiáng)調(diào),皮膚軟組織問題，也就是傷口的閉合問題是關(guān)鍵的、首要的