醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)

1、2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,1,基 本 內(nèi) 容,麻 醉 緒 論麻醉前準(zhǔn)備 全身麻醉 局部麻醉 椎管內(nèi)麻醉 麻醉期間的監(jiān)測和管理 控制性降壓和全身低溫,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,2,麻 醉 緒 論,麻醉 指用藥物或其他方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部 分暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到手術(shù)中無痛的目的。麻醉學(xué) 研

2、究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造 良好條件的一門科學(xué)。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,3,古代： 鴉片、酒精、放血——神志消失； 壓迫神經(jīng)干、冷凍——局部無痛； 中草藥——”麻沸散“、曼陀羅花； 針灸——急救復(fù)蘇。 現(xiàn)代麻醉史的開創(chuàng)： 1846年Morton乙醚麻醉。

3、,麻醉發(fā)展史,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,4,臨床麻醉的任務(wù),消除疼痛；保障病人安全；便于外科手術(shù)；意外情況的防護(hù)和治療。 隨著手術(shù)及麻醉學(xué)的發(fā)展，麻醉已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出止痛的目的，工作范圍也不局限于手術(shù)室，它不僅包括麻醉鎮(zhèn)痛，而且涉及麻醉前后整個(gè)圍手術(shù)期的準(zhǔn)備與治療，以維護(hù)病人生理功能為手術(shù)提供良好的條件。此外還承擔(dān)著危重病人的復(fù)蘇和急救，呼吸療法、休克治療、疼痛治療等等。因此

4、，1992年衛(wèi)生部把麻醉劃為二級(jí)醫(yī)療學(xué)科，不再把其劃為醫(yī)技科室。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,5,現(xiàn)代麻醉學(xué)的范疇,臨床麻醉學(xué)復(fù)蘇學(xué)重癥檢測和治療疼痛治療,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,6,麻醉分類,局部麻醉： 藥物作用于周緣神經(jīng)，只產(chǎn)生軀體某一部的麻醉?；A(chǔ)麻醉： 用某些藥物使病人進(jìn)入類似睡眠但非麻醉狀態(tài)。椎管內(nèi)麻醉：

5、藥物注入椎管內(nèi)腔隙，產(chǎn)生下半身或部位麻醉。全身麻醉： 麻藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之抑制，使周身不疼。復(fù)合麻醉： 將幾種藥物或幾種麻醉方法相互配合使用。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,7,麻醉分類,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,8,麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥,目的：保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發(fā)癥。麻醉前病情評(píng)估： 危險(xiǎn)因素

6、: 1.手術(shù)引起的創(chuàng)傷和失血使病人生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)。 2.各種麻醉方式和藥物對(duì)病人生理功能有影響。 3.外科疾病本身所引起的病理生理改變。 4.并存的非外科疾病所致的器官功能改變。 麻醉風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)大小并非一致！,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,9,ASA病情估計(jì)分級(jí),（共五級(jí)）Ⅰ級(jí)：患者心、肺、肝、腎中樞NS功能正常，發(fā)育、營 養(yǎng)好，可耐受麻醉手術(shù)；Ⅱ級(jí)

7、：患者心、肺、肝、腎有輕度病變但代償建全，對(duì) 一般手術(shù)和麻醉可耐受；Ⅲ級(jí)：患者心、肺、肝、腎病變嚴(yán)重，功能減退，雖在 代償范圍，手術(shù)和麻醉有顧慮；Ⅳ級(jí)：心、肺、肝、腎病變嚴(yán)重，功能代償不全威脅 生命安全，手術(shù)麻醉有危險(xiǎn)；Ⅴ級(jí)： 病情嚴(yán)重，隨時(shí)有死亡的危脅，麻醉手術(shù)異常危險(xiǎn) 若系急診，評(píng)估時(shí)加E（Emergency）以區(qū)別,2024/1

8、/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,10,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),糾正或改善病理生理狀態(tài)精神狀態(tài)的準(zhǔn)備胃腸道的準(zhǔn)備: 成人 禁食12小時(shí) 禁飲4小時(shí) 小兒 禁食4～8小時(shí) 禁飲2～3小時(shí) 麻醉設(shè)備、用具及

9、藥品的準(zhǔn)備其它: 膀胱、輸血、口腔、體位等準(zhǔn)備,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,11,麻醉前用藥,目的： 使情緒安定合作，緩和憂慮與恐懼，減少全麻藥用量及副作用，對(duì)一些不良刺激產(chǎn)生遺忘作用； 提高痛閾，減弱或緩解疼痛反應(yīng)； 抑制呼吸道腺體分泌，以防發(fā)生誤吸； 消除不良反射（迷走神經(jīng)），抑制交感神經(jīng)興奮。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院

10、 麻 醉 科,12,麻醉前用藥,用藥選擇 據(jù)病人具體情況及麻醉方法確定用藥種類、劑量、途徑、 時(shí)間，同時(shí)根據(jù)具體情況適當(dāng)增減。術(shù)前30~60分鐘肌注。常用藥物 安定鎮(zhèn)靜藥：苯二氮 類（安定）、咪唑安定 催眠藥：巴比妥類 鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、杜冷丁 抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,13,全 身 麻 醉,概念：

11、 麻醉藥經(jīng)呼吸道或靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失，遺忘，反射抑制及 一定程度的肌肉松弛。分類： 吸入全麻，靜脈全麻，靜吸復(fù)合全麻；特點(diǎn)： 麻醉整個(gè)過程是可逆的、可控的，且不留任何后遺癥。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,14,吸入全麻藥,吸入麻醉藥的臨床評(píng)價(jià) 1、可控性：與血?dú)夥峙湎禂?shù)有關(guān)，血?dú)夥峙湎禂?shù)越小越易控制?？煽匦?/p>

12、與血 中溶解度的大小呈反比。 血?dú)夥峙湎禂?shù)：是指麻醉藥氣體與血液達(dá)到平衡狀態(tài)時(shí)，單位容積血液 中麻醉氣體的溶解量。 2、麻醉強(qiáng)度：與麻醉藥的油/氣分配系數(shù)有關(guān)，油/氣分配系數(shù)愈愈高，麻醉 強(qiáng)度愈大。 油氣分配系數(shù)：是指吸入麻醉藥的脂溶性，脂

13、溶性越高，強(qiáng)度越大 MAC（最低肺泡有效濃度）：即揮發(fā)性麻醉藥與純氧同時(shí)吸入時(shí)，在肺泡 內(nèi)能達(dá)到50%的病人對(duì)于手術(shù)刺激不會(huì)發(fā)生搖頭，四肢運(yùn)動(dòng) 等反應(yīng)的濃度。 MAC愈小強(qiáng)度愈大，成反比。 3 、對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用； 4 、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響：安氟醚，異氟醚抑制呼吸比氟烷顯著； 5、對(duì)顱內(nèi)壓和腦電圖的影響； 所有

14、吸入麻藥都有顱內(nèi)壓升高的作用。但異氟醚較少引起，安氟醚較氟烷好。 安氟醚可引起痙攣性腦電圖。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,15,吸入全麻藥,影響肺泡藥物濃度的因素 1.通氣效應(yīng):通氣量↑，肺泡濃度升高和肺泡濃度/吸入藥物濃度上升速度↑。 2.濃度效應(yīng):吸入藥物濃度越高，肺泡濃度升高越快。 3.心排出量:CO ↑，血液攝取↑，肺泡濃度↑減慢

15、。 4.血/氣分配系數(shù):越高，血液攝取↑，肺泡濃度↑減慢，可控性差。 5.麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差:差越大，肺循環(huán)攝取的藥物越多。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,16,吸入全麻藥,代謝和毒性 大部以原形由呼吸道排出，小部分體內(nèi)代謝，對(duì)肝、腎毒性低。 氟烷代謝產(chǎn)物中含有三氟乙酸，肝毒性高。 血中無機(jī)氟濃度升高產(chǎn)生腎毒性。

16、,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,17,常見吸入麻醉藥,1 、氧化亞氮（Nitrous oxide）即笑氣（laughing gas） 特點(diǎn)：A.不燃燒、不爆炸 B.不能單獨(dú)用其麻醉（其作用弱，但鎮(zhèn)疼作用強(qiáng)），MAC105%。 C.用笑氣時(shí)必須與O2同時(shí)用，且氧濃度應(yīng)>30%以免缺氧 D.毒性最小，對(duì)呼吸道無刺激

17、，不增加分泌 物，無喉 反射，對(duì)肝腎無影響。 適應(yīng)癥：一般情況差，肝、腎功能不良； 危重病人有氣胸、氣腹者及腸梗阻禁用 注意事項(xiàng)：用其>6小時(shí)，吸入濃度>50%需補(bǔ)VB12,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,18,常見吸入麻醉藥,2 、安氟醚： 特點(diǎn)：A.不燃燒、麻醉效能好，MAC1.7%；

18、 B. 有明顯肌松作用； C. 可加強(qiáng)非去極化肌松劑的作用； D. 組織與氣體分配系數(shù)低，很少在體內(nèi)殘留、代謝， 對(duì)肝基本無損害； 注意事項(xiàng)：為安全起見，肝、腎不好者盡量不用；3 、異氟醚 特點(diǎn)：A.理化特性與安氟醚相近，MAC1.15%； B.誘導(dǎo)時(shí)間短，蘇醒快；

19、 C.對(duì)心肌抑制輕，不引起心律失常； 適應(yīng)癥： A.心功不好；B.顱內(nèi)手術(shù)。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,19,常見吸入麻醉藥,4、七氟醚特點(diǎn)：A. 理化特性與安氟醚相近，MAC2%; B.對(duì)心肌抑制輕，降低CO; C.血中無機(jī)氟濃度輕度升高。5、地氟醚特點(diǎn): A..麻醉性能較弱，MAC6.0~7.25%； B.對(duì)

20、心肌抑制輕; C.對(duì)呼吸道輕度刺激; D.幾乎全部由肺排出,代謝率極低,誘導(dǎo)和蘇醒最迅速.臨床應(yīng)用:A.可控性強(qiáng),肌松藥用量少; B.適用于門診麻醉; C.電子蒸發(fā)器價(jià)格貴.,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,20,靜脈麻醉,定義：藥物經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi),通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身

21、麻醉.優(yōu)點(diǎn):誘導(dǎo)快,對(duì)呼吸道無刺激,無環(huán)境污染.,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,21,靜 脈 麻 醉 藥,硫噴妥鈉 1.巴比妥類麻醉藥,作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與GABA受體相鄰的受體, 增強(qiáng)GABA的抑制活性； 2.微量有硫臭的粉末,易溶于水,強(qiáng)堿性(pH>10),常用濃度2.5%,于肝臟代謝； 3.超短效藥物,靜注30s起效,因高脂溶性而快速再分布,蘇

22、醒快（5~10min), 反復(fù)使用可導(dǎo)致蓄積； 4.對(duì)呼吸系統(tǒng)有劑量依賴性抑制，快速靜注可引起呼吸暫停； 5.對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用,降低血壓和減少心排,可反射性增快心率； 6.易通過血腦屏障,可劑量依賴性降低腦血流和腦代謝,有良好抗驚厥作用； 7. 對(duì)有卟啉癥及過敏史的病人絕對(duì)禁用;靜注有刺激癥狀;禁止動(dòng)脈內(nèi)使用；,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉

23、 科,22,氯胺酮,1. 苯環(huán)正己胺，苯環(huán)己哌啶的衍生物；2. 肝臟代謝,靜注30s起效,持續(xù)20min,肌注起效延遲,反復(fù)使用 可導(dǎo)致蓄積；3. 對(duì)中樞可產(chǎn)生“分離狀態(tài)”,伴意識(shí)和痛覺消失,增加腦血流,代謝和顱內(nèi)壓;4. 交感神經(jīng)興奮,血壓、心率及肺動(dòng)脈壓升高;5. 對(duì)呼吸系統(tǒng)有輕度抑制, 減輕支氣管痙攣,對(duì)咽喉保護(hù)性反射影響小;6. 多用于小兒基礎(chǔ)麻醉；7. 可導(dǎo)致分泌物增多，故應(yīng)抗膽堿藥物；8. 可導(dǎo)致

24、情緒紊亂，合用異丙酚或安定類藥物可減少后遺癥；9. 有升高顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓作用，可增加肌肉張力；,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,23,異 丙 酚,1. 被稱為“跨世紀(jì)”的新型靜脈麻醉藥,增強(qiáng)抑制性GABA突觸的活性；2. 肝臟代謝,靜注30s起效,，血漿清除率高,血藥濃度降低快，極適合連續(xù)輸注給藥。3. 對(duì)呼吸系統(tǒng)有輕度抑制,有心血管抑制作用；4. 麻醉后蘇醒迅速,平穩(wěn),無精神癥狀,術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低

25、；5. 異丙酚適于幼兒至老年各類手術(shù)病人,廣泛應(yīng)用于誘導(dǎo),維持和全憑靜脈麻醉；,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,24,依托咪酯,1. 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)幾乎無影響；應(yīng)用后可發(fā)生肌震顫；可抑制腎上腺類固醇的合成；,γ—羥丁酸鈉,,1. 靜脈輔助藥有鎮(zhèn)靜催眠作用，引起類似自然睡眠；2. 易溶于水，堿性，升高血壓，唾液分泌增多，鎮(zhèn)痛作用弱；3. 能促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，低K+，要補(bǔ)K+。4. 臨床很少用，只用作復(fù)

26、合麻醉，禁用高血壓患者,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,25,肌松藥,機(jī)理：主要是在神經(jīng)-肌肉接頭處干擾神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo), 而達(dá)到肌松的目的,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,26,麻醉輔助用藥,咪唑安定1. 苯二氮卓類藥,與中樞內(nèi)苯二氮卓類受體結(jié)合,加強(qiáng)GABA 受體的抑制作用；2. 肝臟代謝,水溶性制劑,起效快, 消除半衰期20h,反復(fù)使用可 導(dǎo)

27、致蓄積；3. 具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、順行性遺忘和中樞性肌松作用；4. 對(duì)呼吸系統(tǒng)有輕度抑制,對(duì)有肺疾病和衰弱的病人及合用阿片類時(shí)可引起呼吸抑制；5. 用于麻醉前用藥,全麻的誘導(dǎo)和維持；6. 氟馬西尼為特異性拮抗劑;,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,27,阿片類鎮(zhèn)痛藥,包括：嗎啡,度冷丁,芬太尼,舒芬太尼,阿芬太尼和瑞芬太尼；主要作用在于激動(dòng)μ受體,以鎮(zhèn)痛效應(yīng)為主；主要在肝臟代謝,與肝血流有關(guān),瑞芬太

28、尼在血中和骨骼肌中代謝， 起效速度與脂溶性相關(guān)；在中樞可產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,欣快感常見;可降低吸入麻醉藥 的MAC.度冷丁大劑量可導(dǎo)致中樞興奮和驚厥(代謝產(chǎn)物所致);一般對(duì)心肌功能影訊小(度冷丁可抑制),可降低脊髓交感神經(jīng)張力;產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制,可導(dǎo)致胸腹壁肌肉僵直,降低通氣對(duì)PaCO2 的敏感性,并可抑制咳嗽反射;增加胃腸平滑肌張力和分泌,減少胃腸蠕動(dòng),可

29、導(dǎo)致膽絞痛,惡心嘔吐 發(fā)生率高;使用時(shí)劑量個(gè)體化;特異性拮抗劑納絡(luò)酮,使用時(shí)明確適應(yīng)癥,副作用有疼痛和肺水腫及 心搏驟停;,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,28,氣管內(nèi)插管術(shù),一、適應(yīng)證全麻心肺腦復(fù)蘇機(jī)械通氣呼吸道良性阻塞防止誤吸 排除氣管內(nèi)分泌物 二、 禁忌癥 喉水腫 氣道急性炎癥 喉頭粘膜下血腫 嚴(yán)重氣管畸形或移位

30、 胸主動(dòng)脈壓迫氣管 鼻道不通暢 血管瘤、息肉、鼻衄 不會(huì)插管、設(shè)備不完善 有氣胸者要先作胸腔閉式引流,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,29,常用氣管內(nèi)插管術(shù),1、經(jīng)口明視法 將患者頭后仰,便于顯露聲門;右手持導(dǎo)管,左手持喉鏡由口腔右邊放入,將舌頭推向左側(cè); 先看到懸雍垂后將鏡片垂直提前移,直到看見會(huì)厭,嚴(yán)禁用牙齒作支點(diǎn);挑起會(huì)厭,顯露聲門,彎,直鏡片;執(zhí)筆式

31、握住導(dǎo)管中上段,將導(dǎo)管插入氣管4—5厘米; 導(dǎo)管深度至切齒23~26厘米,小兒12 +年齡/2 厘米;借助管芯時(shí),導(dǎo)管尖端進(jìn)入聲門后,助手拔管芯,操作者頂住,拔出管芯后,操作者將導(dǎo)管插入氣管;通過看,量,聽,調(diào)整深度,固定后再聽;,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,30,常用氣管內(nèi)插管術(shù),2、經(jīng)鼻盲探插管術(shù) 先麻黃堿滴鼻 噴霧器向鼻孔噴表麻藥3~4次

32、 環(huán)甲膜穿刺注入（或喉頭噴）表麻藥1~2ML 誘導(dǎo)后潤滑鼻腔和導(dǎo)管 與面部垂直插入導(dǎo)管 左手托枕部 右手持導(dǎo)管向前 側(cè)耳聽呼吸音 感覺氣流 反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管至呼吸音 氣流最強(qiáng)處 待病人吸氣時(shí)試探推入聲門 病人屏氣 咳嗽 導(dǎo)管內(nèi)強(qiáng)氣流噴出 繼續(xù)送管順利 導(dǎo)管內(nèi)仍有強(qiáng)氣流 插管成功 氣流呼吸音變小 中斷

33、需重新調(diào)整 導(dǎo)管方向 頭位 助手按壓喉結(jié),2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,31,麻醉機(jī)的結(jié)構(gòu)、原理,一、麻醉機(jī)主要部件及工作氣路 現(xiàn)在麻醉機(jī)種類很多，但基本結(jié)構(gòu)相同。主要組成部件有：供氣裝置、流量計(jì)、蒸發(fā)器、通氣系統(tǒng)、專用通氣機(jī)、監(jiān)測和報(bào)警裝置、麻醉殘氣清附除系統(tǒng)和各種附件與接頭等。其結(jié)構(gòu)和工作氣路如圖4-1所示。 壓縮氣體（作為載氣）經(jīng)減壓閥減壓（

34、3~4kg/cm2)，通過流量調(diào)節(jié)閥調(diào)至所需流量，然后輸送到麻醉蒸發(fā)器，得到含一定濃度麻醉蒸汽的混合氣體輸送到貯氣囊內(nèi)，由麻醉醫(yī)師用手?jǐn)D壓貯氣囊，將囊內(nèi)的混合氣體（包括新鮮氣體和病人呼出氣體）經(jīng)CO2吸收器排除CO2 ，吸入活瓣送入病人呼吸道。病人呼出氣體，經(jīng)呼出活瓣，部分或全部回到貯氣囊，再重復(fù)進(jìn)行上述過程。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,32,麻醉蒸發(fā)器,功能:1)有效的蒸發(fā)麻醉藥;2)能夠精確的控制麻醉蒸

35、汽的輸出濃度。1.基本原理: 最簡單的麻醉蒸發(fā)器是盛有揮發(fā)性吸入 麻醉藥容器內(nèi)的上方空間通過的一定量 的氣體,可以是氧、空氣或上述氣體和 氧化亞氮的混合氣體，這些氣體稱為 稀釋氣體,一小部分氣體經(jīng)過調(diào)節(jié)閥 流入蒸發(fā)室,攜走飽和的麻醉蒸汽, 稱為載氣.稀釋氣流與載氣流在 輸出口處匯合，成為含有一定百分 比濃度麻醉蒸汽的氣流，直

36、接進(jìn)入 麻醉回路如圖。2.影響蒸發(fā)器輸出濃度的主要因素: 1）溫度; 2）載氣與藥液的接觸面積; 3）間歇逆壓和泵吸效應(yīng); 4）稀釋氣流于載氣的配比;,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,33,全身麻醉的實(shí)施,麻醉誘導(dǎo) 從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可以進(jìn)行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)的過程;時(shí)間:根據(jù)所用藥物,病人情況和麻醉操作的難易,所需時(shí)間不一;風(fēng)險(xiǎn): 就

37、全麻本身而言，誘導(dǎo)是全麻中風(fēng)險(xiǎn)較大的。 “飛機(jī)的起飛”誘導(dǎo)方案: 主要決定于病人的病情; 對(duì)氣管內(nèi)插管的困難程度和風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì); 麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件也應(yīng)考慮在內(nèi); 適當(dāng)照顧病人的意愿。誘導(dǎo)方法: 靜脈快速誘導(dǎo)：最常用; 吸入麻醉誘導(dǎo); 保

38、持自主呼吸的誘導(dǎo)(慢誘導(dǎo)); 清醒插管后再作靜脈快速誘導(dǎo)等;,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,34,全身麻醉的實(shí)施,注意:保持手術(shù)室內(nèi)的安靜; 在開始誘導(dǎo)前應(yīng)安置好常用的監(jiān)測裝置; 仰臥位,在誘導(dǎo)前應(yīng)建立好靜脈通路,面罩吸氧; 經(jīng)靜脈分次注入給予全麻誘導(dǎo)藥或?qū)ξ寺樽硭?

39、應(yīng)注意保持呼吸道的通暢; 減輕包括氣管內(nèi)插管在內(nèi)的過度應(yīng)激反應(yīng);,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,35,全麻的維持,全麻誘導(dǎo)完成后即進(jìn)入全麻的維持階段, 持續(xù)至停用麻醉藥為止;全麻誘導(dǎo)完成后，腦內(nèi)、血液內(nèi)麻醉藥濃度或分壓已達(dá)到平衡(若用吸人麻醉則還有肺泡內(nèi)分壓與之達(dá)到平衡)，只要適當(dāng)加用麻醉藥即可維持和滿足手術(shù)需要的水平;注意:1. 全麻維持與誘導(dǎo)密切銜接; 2

40、. 應(yīng)關(guān)注手術(shù)操作的進(jìn)程,務(wù)使麻醉深度與手術(shù)刺激的強(qiáng)弱相適應(yīng), 以能滿足手術(shù)要求; 有預(yù)見性將麻醉深度在合理的范圍內(nèi)波動(dòng); 3. 在維持過程中即應(yīng)注意不使全麻的蘇醒延遲或手術(shù)中覺醒; 4. 保持氣道通暢,做好呼吸管理,維持良好的肺通氣和換氣; 5. 一般使用非去極化肌松藥,最好用肌松監(jiān)測儀指導(dǎo)用藥; 6. 注

41、意及時(shí)處理術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況,如失血性休克、過敏性 休克,心律失常等,盡可能保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和臟器功能的正常;,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,36,全麻的蘇醒,全麻后及早蘇醒有利于病人重要器官自主調(diào)節(jié)能力的迅速恢復(fù)，有利于病人的康復(fù)和術(shù)后護(hù)理;吸入麻醉藥絕大部分經(jīng)肺排出，停止吸人后至蘇醒的時(shí)間決定于吸人麻醉藥的血?dú)夥峙湎禂?shù)、麻醉時(shí)間長短、麻醉深度、肺通氣功能和心排出量等;

42、靜脈麻醉藥則按各藥的藥代動(dòng)力學(xué)代謝排出,需講究用藥技巧以免蘇醒時(shí)間延遲,只在必要時(shí)應(yīng)用拮抗藥催醒;全麻后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管是一具有風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)刻,必須根據(jù)病人病情、蘇醒情況來決定拔管與否并掌握好拔管的指征,過早或不恰當(dāng)?shù)陌喂芡斐蓢?yán)重后果;,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,37,麻醉深度判斷,全身麻醉應(yīng)該達(dá)到使病人意識(shí)消失,鎮(zhèn)痛良好,、肌松弛適度,將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水平,內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定等要求,以滿足手術(shù)需要和維護(hù)

43、病人安全;Guedel于1937年根據(jù)乙醚麻醉中病人的體征創(chuàng)立了全麻深度分期法;現(xiàn)代麻醉方法主要使用靜脈麻醉藥,強(qiáng)效吸入麻醉藥和肌松弛藥,復(fù)合麻醉已成為基本的麻醉方法;,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,38,現(xiàn)代復(fù)合麻醉麻醉深度分期,第一期 遺忘期 從麻醉誘導(dǎo)開始至意識(shí)喪失和睫毛反射消失。除應(yīng)用乙醚或N20外，在此期痛覺仍未消失。第二期 興奮期 在乙醚麻醉時(shí)此期可出現(xiàn)興奮、躁動(dòng)，現(xiàn)代強(qiáng)吸人麻醉藥及靜

44、脈麻醉藥則不引起此種現(xiàn)象。此期的特征是：意識(shí)消失，但呼吸、循環(huán)尚不穩(wěn)定，神經(jīng)反射仍處于高度敏感狀態(tài)。第三期 外科麻醉期 此期麻醉達(dá)到所需深度，眼球固定于中央，瞳孔縮小。如未用肌松藥，呼吸平穩(wěn)、規(guī)律，循環(huán)也平穩(wěn)，疼痛刺激已不能引起軀體反射和有害的自主神經(jīng)反射(如血壓增高、心動(dòng)過速)。第四期 過量期 原稱為延髓麻醉期，呼吸停止，瞳孔散大，血壓劇降至循環(huán)衰竭。需絕對(duì)避免或盡快減淺麻醉。從以上可以看出，在病人意識(shí)喪失且使用肌松藥的

45、情況下，循環(huán)情況和神經(jīng)反射是判斷麻醉深淺的主要依據(jù);,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,39,麻醉深度監(jiān)測概況,,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,40,麻醉深度監(jiān)測的進(jìn)展,神經(jīng)電生理方法監(jiān)測麻醉深度已經(jīng)取得較大進(jìn)展,雙頻指數(shù)(BIS)是其中較為可靠的指標(biāo).BIS值從0~100，表示大腦相應(yīng)的鎮(zhèn)靜深度和清醒程度. BIS 主要反映麻醉藥引起的腦電活動(dòng)抑制的程度;聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AEP in

46、dex):用于監(jiān)測麻醉的鎮(zhèn)靜成分, 在一定程度上監(jiān)測手術(shù)傷害性刺激引起的鎮(zhèn)痛和體動(dòng)等成分的變化;食道下段收縮性(LEC):監(jiān)測麻醉深度臨床有爭議;心率變異性(HRV):反映心血管系統(tǒng)對(duì)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境干擾的反應(yīng)性,與麻醉深度有一定的關(guān)系,需進(jìn)一步證實(shí)。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,41,全身麻醉的并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥 一 反流與誤吸 處理：吸引,氣管插管,藥物治療

47、 預(yù)防：1.飽食者清醒插管,或局麻或硬外麻,但不用鎮(zhèn) 靜劑 2.麻醉前下胃管吸引呼吸道梗阻 二 呼吸道梗阻 以聲門為界分上、下呼吸道梗阻 1.上呼吸道梗阻 原因:A.舌后墜 B.分泌物 C.喉痙攣 表現(xiàn):吸氣困難 2.呼吸道梗阻 原因:A.氣管,支氣管分泌物 B.支氣管痙攣

48、 處理:A.預(yù)防為主,術(shù)前給阿托品,吸引; B.支氣管痙攣者給予氨茶堿靜注;抗過敏; 三 通氣量不足 表現(xiàn):CO2潴留,低氧血癥 原因:1.顱腦手術(shù)損傷2.麻醉藥代謝減慢及殘余作用3.疼痛; 四 肺部開發(fā)癥 常見:1.肺炎2.肺不張,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,42,全身麻醉的并

49、發(fā)癥,循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥 一 低血壓 原因:麻醉過深, 血容量不足,失血,反射性降壓 處理:補(bǔ)充血容量,恢復(fù)血管張力,病因治療; 二 高血壓 原因:麻醉過淺,通氣不足,術(shù)前高血壓控制不理想; 處理:加深麻醉,適當(dāng)使用心血管活性藥物; 三 心律失常 原因:麻醉深淺不當(dāng),刺激,失血,牽拉, CO2蓄積,嚴(yán)重心跳驟停與心室纖顫中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 高熱、抽搐和驚厥(多見小

50、兒),提高警惕,及時(shí)處理;,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,43,局部麻醉,定義：用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,簡稱局麻。特點(diǎn): 簡單易行，安全性高， 并發(fā)癥少，對(duì)生理狀態(tài)影響小，可保持病人意識(shí)清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,44,局部麻醉,局麻方法分類:局部浸潤、區(qū)域阻滯、表面麻醉和神經(jīng)阻滯。局部浸潤:

51、將局麻藥注射入手術(shù)區(qū)域組織內(nèi)阻滯N末稍產(chǎn)生麻醉效果. 方法: 逐層浸潤，首先皮內(nèi)，再肌膜、腹膜，常用0.5%普魯卡因或0.25-0.5%利多卡因. 特點(diǎn):1、宜大劑量低濃度注入，麻藥有一定張力，與N末稍充分接觸，麻醉效果好； 2、注藥前回抽，以防誤入血管； 3、實(shí)質(zhì)臟器和腦髓無疼覺無需注藥。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī)

52、 院 麻 醉 科,45,局 部 麻 醉,表面麻醉: 作用于粘膜下神經(jīng)末稍,常見五官科手術(shù)區(qū)域阻滯: 作用于手術(shù)區(qū)四周和底部,阻斷進(jìn)入術(shù)區(qū)神經(jīng)末稍 特點(diǎn):1. 避免刺入腫瘤組織; 2. 不使局部解剖結(jié)構(gòu)混亂,便于手術(shù); 3.不致于使一些小腫塊不易被觸及。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,46,局 部 麻 醉,神經(jīng)阻滯:在神經(jīng)

53、干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥,阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo),使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。常用神經(jīng)阻滯： 臂神經(jīng)叢阻滯：肌間溝、鎖骨上、腋路。 適應(yīng)證:上肢手術(shù)(肩、上臂、前臂、手部)。 并發(fā)癥：1.局麻藥毒性反應(yīng); 2.膈神經(jīng)麻痺; 3.吼返神經(jīng)麻痺;

54、 4.霍納氏綜合癥; 5.硬膜外或全脊麻; 6.氣胸.,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,47,局 部 麻 醉,頸神經(jīng)叢阻滯：深叢阻滯、淺叢阻滯 方法：深叢— 二、三針法，現(xiàn)改良為一針法。

55、 淺叢— 胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)扇形封閉。 適應(yīng)證: 頸部手術(shù) 并發(fā)癥：1.局麻藥毒性反應(yīng); 2.膈神經(jīng)麻痺; 3.吼返神經(jīng)麻痺; 4.霍納氏綜合癥; 5.硬

56、膜外或全脊麻。. 肋間神經(jīng)阻滯:肋骨下緣進(jìn)針 并發(fā)癥：1.局麻藥毒性反應(yīng); 2.氣胸.. 指(或趾)神經(jīng)阻滯,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,48,局 麻 藥,局麻藥的藥理 化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類 基本結(jié)構(gòu): 局麻藥都是由芳香族環(huán)、胺基團(tuán)、中間鏈組成。 分 類: 由于中間鏈可為酯鏈和酰胺鏈，故

57、局麻藥分 酯類: 普魯卡因,丁卡因,被血漿膽堿酯酶水解,半衰期短; 酰胺類: 利多卡因,布比卡因,羅哌卡因,被肝微粒體酶水解,半衰期長; 作用機(jī)理:通過阻滯神經(jīng)軸突動(dòng)作電位的傳導(dǎo),達(dá)到神經(jīng)阻滯作用; 必須先以非解離狀態(tài),以被動(dòng)擴(kuò)散的方式透過細(xì)胞膜,再以解離狀態(tài)作用于Na+通道上的特異受體,阻斷N

58、a+內(nèi)流。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,49,局 麻 藥,理化性質(zhì)和麻醉性能：理化性質(zhì)影響麻醉性能 離解常數(shù)（pKa):局麻藥水溶液中含有未離解的堿基（B）和已離解的陽離子（BH+）兩部分。非離解部分具有親脂性，易于透過組織。由于組織液的pH接近7.4，所以當(dāng)藥物進(jìn)入組織后，其pKa越大，則非離子部分越小，不易透過神經(jīng)鞘和膜。故離解常數(shù)影響：A、起效時(shí)間—pKa越大，起效時(shí)間延長；B、彌散性

59、能—pKa越大，彌散性能越差。 由于碳酸鹽局麻藥釋放的CO2迅速通過神經(jīng)膜，使軸漿內(nèi)pH下降，引起已進(jìn)入膜內(nèi)的堿基離解出更多的陽離子，以縮短起效時(shí)間。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,50,局 麻 藥,脂溶性：脂溶性越高，局麻藥的麻醉效能越強(qiáng)。 布比卡因、丁卡因、羅哌卡因脂溶性高，麻醉效能強(qiáng)。 利多卡因中等。

60、 普魯卡因脂溶性低，效能最弱。蛋白結(jié)合率：局麻藥進(jìn)入體內(nèi)，一部分游離狀態(tài)起麻醉作用，另一部分與蛋白結(jié)合（組織蛋白或血漿蛋白），暫時(shí)失去藥理活性，故血漿蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間有關(guān)，蛋白結(jié)合率越高，作用時(shí)間越長。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,51,局 麻 藥,根據(jù)局麻藥的麻醉效能，可將局麻藥分為三類： 麻醉效能弱和作用時(shí)間短— 普魯卡因

61、 麻醉效能和作用時(shí)間均為中等— 利多卡因 麻醉效能強(qiáng)和作用時(shí)間長— 布比卡因、丁卡因、羅哌卡因,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,52,局 麻 藥,局麻藥的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除 吸收：血藥濃度影響因素— 1、藥物劑量 ： 成正比（故規(guī)定限量）。2、注藥部位：血供豐富吸收快（肋間N組織、咽喉氣管粘膜、炎性組織、肺泡）。3、局麻藥的性能：普魯卡因、丁卡因有血管

62、擴(kuò)張作用，加速藥物吸收；布比卡因易于蛋白結(jié)合，減慢吸收。4、血管收縮藥：目的—A、使局部血管收縮，延緩局麻藥的吸收；B、延長局麻藥作用時(shí)間；C、減少毒性反應(yīng)的發(fā)生；D、減少創(chuàng)面滲血。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,53,局 麻 藥,分布：吸收入血→肺（部分?jǐn)z取，緩沖作用） →血液灌流好的器官（心、腦、腎）→血液灌流差的器官（肌肉、脂肪和皮膚） 蛋白結(jié)合率高的藥物不易透過胎盤屏障生物轉(zhuǎn)化和清除:代

63、謝產(chǎn)物從尿中排出 酰胺類局麻藥被肝微粒體酶水解,肝功不全應(yīng)減量； 酯類局麻藥被血漿假性膽堿酯酶水解,半衰期短;如先天性假性膽堿酯酶質(zhì)量異?；蛞蚋斡不?yán)重貧血、惡病質(zhì)和晚期妊娠引起量減少者，應(yīng)減少用量。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,54,局麻藥的不良反應(yīng),1.毒性反應(yīng) 原因:① 一次用量超過病人的耐量 ②誤注入血管 ③作用部位血管豐富而未

64、減量或未加付腎素 ④病人體質(zhì)差，耐受力降低，用少量也中毒—高敏反應(yīng) 表現(xiàn):主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng); 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 輕度:頭暈、耳鳴、目眩、舌唇發(fā)麻、嗜睡、多語、定向障礙等，停藥，短期內(nèi)可自行消失； 重度:出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫，甚至驚厥; 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的下行抑制系統(tǒng)神經(jīng)元較興奮系統(tǒng)神經(jīng)元更易被抑制，故早期表現(xiàn)為興奮現(xiàn)象（BP↑，P↑），加重則全面抑制。

65、 心血管系統(tǒng):主要是抑制作用; 預(yù)防及處理: 主要通過術(shù)前用藥,限量,回抽,加腎上腺素,根據(jù)情況適當(dāng)增減來預(yù)防; 發(fā)現(xiàn)早期征象應(yīng)停藥和吸氧;維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定； 發(fā)生抽搐、驚厥:靜注抗驚厥藥物:苯二氮卓類藥或巴比妥類藥; 必要時(shí)氣管插管人工呼吸和對(duì)癥處理。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,55,局麻藥的不良反應(yīng),2.過敏反應(yīng) 酯類多見

66、，酰胺類少見; 表現(xiàn):出現(xiàn)蕁麻疹、咽候水腫、支氣管痙攣、BP降低; 治療:給激素及抗組胺藥, 嚴(yán)重時(shí)靜注腎上腺素; 預(yù)防:無肯定措施。傳統(tǒng)皮試因偽陽性率高（40%），不可取，不必常規(guī)皮試。 對(duì)酯類過敏者，可選酰胺類。,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,56,常用局麻藥,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,57,椎管內(nèi)麻醉,定義: 將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙

67、,使得脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用.分蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外腔阻滯及腰麻—硬膜外腔聯(lián)合阻滯.椎管內(nèi)麻醉的解剖 一 脊柱和椎管 四個(gè)彎曲:頸曲,胸曲,腰曲,骶曲;仰臥時(shí),C3、L3最高,T5、S4最低; 二 韌帶：共三條韌帶，分為棘上、棘間韌帶、黃韌帶; 三 脊髓、脊膜與腔隙; 脊髓：成人下到L1下緣或L2上緣，兒童低，新生兒L3下緣; 脊膜：三層，自內(nèi)向外分別為軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊

68、膜; 腔隙：三個(gè)，蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜下腔、硬脊膜外腔; 四 骶管:容積25～30ml,硬膜囊終止于S2水平; 五 脊神經(jīng) 共31對(duì)，C 8，T 12，L 5，S 5和Co 1對(duì);,2024/1/19,廈 門 中 山 醫(yī) 院 麻 醉 科,58,椎管內(nèi)麻醉機(jī)制,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯:脊神經(jīng)根、脊髓直接吸收藥物;硬膜外腔阻滯:椎旁阻滯、經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根、局麻藥彌散過硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生“延遲”的脊麻。椎管內(nèi)麻醉對(duì)