代謝疾病與營(yíng)養(yǎng)疾病糖尿病

1、代謝疾病與營(yíng)養(yǎng)疾病,糖尿病,概念,糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷而引起，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常。,糖尿病(Diabetes mellitus DM) ：是由于體內(nèi)胰島素分泌量不足或者胰島素效應(yīng)差，葡萄糖不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果導(dǎo)致血糖升高，尿糖增加，出現(xiàn)多食、多飲、多尿、而體力和體重減少的所謂“三多一少”的癥狀,一、世界糖尿病流行現(xiàn)狀與趨勢(shì),糖尿病(DM)主要是2型糖尿病

2、的發(fā)病率，無(wú)論是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家，均明顯增加 DM的主要并發(fā)癥已經(jīng)成為病人致殘和早亡的主要原因； 美國(guó)每年用于DM的醫(yī)療費(fèi)用約1000億美元,二、中國(guó)糖尿病流行現(xiàn)狀,1型糖尿病發(fā)病率特點(diǎn):—世界不同地區(qū)發(fā)病情況差異巨大，以北歐國(guó)家為最高，而東南亞國(guó)家則相對(duì)較低；—中國(guó)是世界上發(fā)病率最低的國(guó)家之一，1996年T1DM發(fā)病率為0.57/10萬(wàn)，全國(guó)約為300萬(wàn)；—中國(guó)人口基數(shù)巨大，故1型糖尿病

3、患者的絕對(duì)例數(shù)亦不少，約占糖尿病總?cè)藬?shù)的5%左右—T1DM發(fā)病率有一定地域性和季節(jié)性特點(diǎn),[分型],分為四大類： 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 妊娠期糖尿病,,一、1型糖尿病(T1DM 胰島素依賴型糖尿?。? 有兩種亞型。 (一)免疫介導(dǎo)l型糖尿病包括以前所稱IDDM、Ⅰ型或青少年發(fā)病糖尿病病因：胰腺B細(xì)胞發(fā)生自身免疫反應(yīng)性損傷。標(biāo)志：胰島細(xì)胞自身抗體

4、 胰島素自身抗體 谷氨酸脫羧酶自身抗體 酪氨酸磷酸酶自身抗體 伴隨其他自身免疫病,臨床特點(diǎn)：青少年發(fā)病者 成年發(fā)病者起病急 發(fā)展緩慢“三多一少”癥狀明顯 癥狀隱匿易發(fā)生酮癥酸中毒 感染或應(yīng)激下可發(fā)生 胰島素絕

5、對(duì)分泌不足 必須依賴胰島素治療 存在自身抗體,(二)特發(fā)性1型糖尿病 特點(diǎn)： 有明顯家族史 起病早 發(fā)病初可有酮癥 依賴于胰島素治療 無(wú)自身免疫反應(yīng)證據(jù),二、2型糖尿病(T2DM非胰島素依賴型糖尿病) 包括以前稱為NIDDM、Ⅱ型或稱年發(fā)病糖尿病特點(diǎn)：可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于成年人，尤其肥胖

6、患者起病緩慢病因：胰島素抵抗或胰島素分泌缺陷不需依賴胰島素治療“三多一少”癥狀較輕或不明顯很少發(fā)生酮癥酸中毒,三、其他特殊類型的糖尿病 B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 胰島素作用遺傳性缺陷 胰腺外分泌疾病 內(nèi)分泌病 藥品或化學(xué)品所致糖尿病 感染 不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病 其他,四、妊娠期糖尿病(GDM) 妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任

7、何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素或單用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM,糖尿病的分型與臨床分期,,,,,,[病因及發(fā)病機(jī)制],一、1型糖尿?、暹z傳學(xué)易感性 ㈡啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)（病毒感染 ）㈢自身免疫異常 循環(huán)中出現(xiàn)自身抗體： 胰島細(xì)胞自身抗體 胰島素自身抗體 谷氨酸脫羧酶自身抗體㈣進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失㈤臨床糖尿?、暌葝uB細(xì)胞完全破壞,二、2型

8、糖尿病㈠遺傳易感性㈡環(huán)境因素㈢胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷 胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。 胰島素分泌異常㈣IGT和IFG 糖耐量減低 糖尿病前期 空腹血糖調(diào)解受損，非糖尿病性空腹血糖增高㈤臨床糖尿病,[病理生理],葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三脂減少，脂肪

9、合成減少。脂蛋白脂酶活性低下，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高。在胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪組織大量動(dòng)員分解，產(chǎn)生大量酮體，若超過(guò)機(jī)體對(duì)酮體的氧化利用能力時(shí)，大量酮體堆積形成酮癥或發(fā)展為酮癥酸中毒蛋白質(zhì)合成減弱，分解代謝加速，導(dǎo)致氮負(fù)平衡。,[臨床表現(xiàn)],一、代謝紊亂癥狀群 “三多一少” 二、并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病 三、反應(yīng)性低血糖 四、其他 ①因各種疾病需手術(shù)治療，在圍手術(shù)期化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高血糖。

10、 ②并無(wú)明顯癥狀，僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。,[并發(fā)癥],一、急性并發(fā)癥1．糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷(簡(jiǎn)稱高滲性昏迷) 2．感染 皮膚化膿性感染 皮膚真菌感染 真菌性陰道炎和巴氏腺炎 糖尿病合并肺結(jié)核 尿路感染,二、慢性并發(fā)癥㈠大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈 冠心病腦動(dòng)脈 缺血性或出血性腦血管病腎動(dòng)脈

11、 腎動(dòng)脈硬化肢體外周動(dòng)脈 肢體動(dòng)脈硬化,㈡微血管病變⒈糖尿病腎病病理類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變 彌漫性腎小球硬化型病變 滲出性病變腎損害分期：Ⅰ期：糖尿病初期 Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚 Ⅲ期：早期腎病 Ⅳ期：臨床腎病

12、 Ⅴ期：尿毒癥,⒉糖尿病視網(wǎng)膜病變按眼底改變的分期：背景性視網(wǎng)膜病變 Ⅰ微血管瘤，出血 Ⅱ微血管瘤，出血并有硬性滲出 Ⅲ出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變 Ⅳ新生血管形成，玻璃體出血 Ⅴ機(jī)化物增生 Ⅵ繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明,⒊神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 腦神經(jīng) 自主神經(jīng)⒋眼部病變

13、⒌糖尿病足： 定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞,[實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查],血糖尿糖葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）血漿糖化血紅蛋白及血漿糖化白蛋白血漿胰島素水平測(cè)定,鑒別診斷,其他原因所致的尿糖陽(yáng)性藥物對(duì)糖耐量的影響繼發(fā)性糖尿病,,糖尿病的治療,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo),糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂提高糖尿病患者的生

14、活質(zhì)量和保持患者良好的感覺(jué)考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素綜合性的治療 —飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和藥物治療 —降糖、降壓、降尿酸、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣,生活方式的干預(yù)——飲食治療,飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分，不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重。,㈠制定

15、總熱量理想體重（kg）=升高（cm）-105成人每日每公斤理想體重給與熱量： 休息狀態(tài)：25~30kcal 輕體力勞動(dòng)：30~35kcal 中度體力勞動(dòng)： 35~40kcal 重體力勞動(dòng)：40kcal以上熱量分配：25—30%脂肪 55—65%碳水化合物 ＜15%蛋白質(zhì)合理分配限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三

16、酯血癥的病人，200ml啤酒的熱量相當(dāng)于25g主食。,運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)的益處 —加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺(jué) —改善胰島素的敏感性 —改善血壓和血脂運(yùn)動(dòng)治療的原則 —適量、經(jīng)常性和個(gè)體化保持健康為目的的體力活動(dòng) —每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、 騎自行車、游泳等,糖尿病的治療—口服降糖藥（1）,促胰島素分泌劑：包括磺脲類藥物和格列奈類藥

17、物。刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平雙胍類藥物：主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生 ，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用,糖尿病的治療—口服降糖藥（2）,α-糖苷酶抑制劑；延緩腸道對(duì)淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮類藥物：屬胰島素增敏劑，可通過(guò)減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用,口服降糖藥適應(yīng)癥,用于治療2型糖尿病 ----經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某

18、些情況時(shí)宜采用胰島素治療,營(yíng)養(yǎng)與糖尿病,糖尿病(Diabetes mellitus DM) ：是由于體內(nèi)胰島素分泌量不足或者胰島素效應(yīng)差，葡萄糖不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果導(dǎo)致血糖升高，尿糖增加，出現(xiàn)多食、多飲、多尿、而體力和體重減少的所謂“三多一少”的癥狀,一、糖尿病的流行病學(xué),（一）患病率中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院1998年在（中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)研究）中報(bào)道，糖尿病標(biāo)化患病率為3.21%，耐糖量降低的標(biāo)化患病率為4.76%。糖尿病發(fā)病正呈增高趨勢(shì)

19、，目前在農(nóng)村地區(qū)的患病率比城市的增長(zhǎng)速度更快。,（二）糖尿病的危險(xiǎn)因素,1、飲食因素 能量、脂肪攝入過(guò)多，膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)攝入過(guò)少。2、生理病理因素。3、社會(huì)環(huán)境因素。4、遺傳因素。,二、糖尿病診斷和分型,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)＊有糖尿病癥狀 任意一次血糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/l)。 空腹至少8h后血糖濃度≥126mg/dl（7.0mmol/l)或者＊OGTT 2

20、小時(shí)的血 糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/l),（二）分型,根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)1997年提出的糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病可分為：1、Ⅰ型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型糖尿?。?、Ⅱ型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿病）3、其他型糖尿病。,（三）營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)糖尿病的影響,1、能量：飲食過(guò)多而不節(jié)制，能量過(guò)剩，引起肥胖是糖尿病誘發(fā)的主要原因之一?！?熱能的攝入量過(guò)多易導(dǎo)致肥胖，肥大的脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)缺乏敏感性，因而使葡萄糖的

21、吸收和利用受到限制（胰島素抵抗）；而為了維持葡萄糖在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)，胰臟必須分泌更多的胰島素，造成了高胰島素血癥。,2、碳水化合物,食物中的碳水化合物種類與數(shù)量對(duì)血糖的高低及上升的速度都有明顯的影響。每種食物對(duì)血糖的影響程度都可用血糖指數(shù)表示： 食物餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積血糖指數(shù)= 等量葡萄糖餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積,,×100,低血糖指數(shù)的

22、食物(指數(shù)<55，以葡萄糖數(shù)量是100為基數(shù))，能夠使血糖緩慢但有規(guī)律地升高。糖分在肌體內(nèi)擴(kuò)散的速度是逐步的，漸進(jìn)的，因而能夠保證持續(xù)的能量供給。低血糖指數(shù)的食物：     面條、通心粉、黑米粥、大麥粥、玉米面粥、玉米糝粥、粉條、藕粉、魔芋、豆腐及豆類食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠蘿外大部分水果,高血糖指數(shù)食品(指數(shù)>70)會(huì)引起血糖急劇地大幅度升高。這種能量供應(yīng)只能維持較短

23、的時(shí)間，身體很快又會(huì)感到饑餓乏力。 加工越精細(xì)、加工溫度越高的食物血糖指數(shù)越高富強(qiáng)粉饅頭88、白面包87 高血糖指數(shù)食品還會(huì)導(dǎo)致胰島素大量分泌。位于55-70之間的血糖指數(shù)被稱為血糖指數(shù)適度。,血糖指數(shù)小于55的食物,食物 GI 食物 GI  櫻桃 22±0

24、 果糖 23±1 李子 24±0 柚子 25±0 紅小扁豆 26±4 四季豆 27±5 全脂奶粉 27±7

25、 鮮桃 28±0 綠小扁豆 30±4 干杏 31±1 脫脂奶粉 32±5 蘋果 36±2 梨 36

26、7;3 柑 43±4 乳糖 46±3 獼猴桃 52±6 香蕉 53±6 蕎麥 54±4,,,,血糖指數(shù)大于55的食物,

27、食物 GI 食物 GI 芒果 55±6 葡萄干 64±11甜菜 64±16 黑麥粉面包 65±2   &

28、#160;蔗糖 65±4 菠蘿 66±7   全麥 面包 69±2 大麥粉 69±5   白面包 70± 0

29、小米 71±10   胡蘿卜 71±22 西瓜 72±13   蜂蜜 73±15 南瓜 75±9 0 

30、 葡萄糖 97±3 麥芽糖 105±12,,,,3、脂 肪,膳食中的過(guò)多的能量物質(zhì)均以甘油三脂儲(chǔ)存在體內(nèi)的脂肪細(xì)胞內(nèi)，并引起肥胖，進(jìn)而誘發(fā)糖尿病。,4、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì),目前并未發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)與糖尿病發(fā)病有直接的關(guān)系，但是，參與能量代謝三大物質(zhì)是相互關(guān)聯(lián)，相互影響的，碳水化合物代謝紊亂，必然會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝的變化。,（四）糖尿病的

31、營(yíng)養(yǎng)防治,1.維持持理想的代謝值，包括:    =血糖值    =血脂肪值    =血壓2. 預(yù)防和治療糖尿病慢性合并癥。3. 健康飲食選擇和運(yùn)動(dòng)，改善健康。4. 依個(gè)人狀況和文化差異，以及尊重個(gè)人之改變意愿，調(diào)整其營(yíng)養(yǎng)需求。,糖尿病常見(jiàn)的飲食治療,1、精確計(jì)算法2、固定主食法2、食品交換法。粗略計(jì)算方法,但它的優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)等熱量

32、的食物,在蛋白、脂肪、碳水化合物含量差不多情況下,進(jìn)行食品交換，避免攝入食物太固定化，使?fàn)I養(yǎng)更加平衡，并能增加生活樂(lè)趣。,一、精確計(jì)算法,根據(jù)體重、體型、體力勞動(dòng)強(qiáng)度 總熱能 蛋白質(zhì) 脂肪20%～35% 碳水化合物50%～65% 15%～20% 分配到各餐

33、 配餐,,,,,,,,,1、每日所需的總熱量,（1）確定標(biāo)準(zhǔn)體重及體型 （2）根據(jù)體型決定能量供給量,體型的判斷標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm） ? 105 正常體型——=標(biāo)準(zhǔn)體重+/?20%標(biāo)準(zhǔn)體重 消瘦體型——標(biāo)準(zhǔn)體重+ 20%標(biāo)準(zhǔn)體重,熱能供給量標(biāo)準(zhǔn)(kcal/kg.bw)(MJ),2、碳水化合物,控制原則 控制總攝入量的同時(shí)，對(duì)

34、碳水化合物的攝入時(shí)間、每次攝入量以及碳水化合物的種類均要保持穩(wěn)定性。一般而言：碳水化合物的攝入量一定時(shí)，多次少量的攝入較一次大量攝入的效果好。,碳水化合物的攝入量,日本——總熱能的64%，印度——70%西方國(guó)家也有明顯的上升趨勢(shì)。我國(guó)——目前基本采用60%。,碳水化合物攝入不宜過(guò)高或過(guò)低，對(duì)糖尿病的的血糖控制都不好。如低于150g可引起體內(nèi)脂肪代謝過(guò)度，導(dǎo)致酮癥酸中毒。一般中等體力勞動(dòng)每日碳水化合物攝入量介于200~300g（相

35、當(dāng)于糧食250~400g）為宜。碳水化合物攝入總量應(yīng)占總熱能的60%。,碳水化合物的種類選擇,關(guān)于碳水化合物的種類，應(yīng)該嚴(yán)格控制單糖及雙糖的使用量。 因?yàn)檫@些糖類易于吸收.最好選用多糖類食物如米、面、玉米等。少選擇血糖指數(shù)高的食品多用血糖指數(shù)低的食品。,3、蛋白質(zhì),糖尿病人糖異生活躍，蛋白質(zhì)消耗量增加，因此膳食中蛋白質(zhì)的供給量應(yīng)充足，以占總熱能的15~20%為宜。但這個(gè)比例可隨病人的病情及生理狀況而變。如營(yíng)養(yǎng)不良、感染、

36、妊娠慢性腎炎在肝功能于代謝允許的情況下應(yīng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。而病人如有腎功能衰竭、尿毒癥、肝昏迷等并發(fā)癥時(shí)則應(yīng)控制蛋白質(zhì)的攝入量。,4、脂肪,量：占總熱能的20~25% （ ﹤ 60g）種類：P/S﹥1.5以上（S過(guò)高會(huì)導(dǎo)致膽固醇升高。 膽固醇﹤300mg,5、維生素、礦物質(zhì),維生素 需要量與正常人相同。 供給充足的復(fù)合維生素B。 手術(shù)、感染、吸收不良或有其它并發(fā)癥時(shí)，維生素 的需要量增加。礦物質(zhì)

37、 病情控制不良/利尿劑/大劑量胰島素 鈉、鉀、氯等元素的缺乏 同時(shí)供給豐富的鈣、磷、銅、碘、鎂、鋅、鉻,,6、膳食纖維,膳食纖維具有降血糖的作用，可延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖水平，所以糖尿病病人應(yīng)多進(jìn)食含膳食纖維的粗糧。,膳食計(jì)算方法,1.體型及標(biāo)準(zhǔn)體重的計(jì)算2.確定患者標(biāo)準(zhǔn)體重每日所需的熱能。3. 計(jì)算出各種熱能營(yíng)養(yǎng)素的供給量。 （碳水化合物占60%、蛋白質(zhì)15%