營養(yǎng)與代謝性疾病分析

1、營養(yǎng)與代謝性疾病痛風(fēng),上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院臨床營養(yǎng)科萬燕萍2008年3月,痛風(fēng)(Gout)高尿酸血癥(Hyperuricemia),?定義 嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組疾病?表現(xiàn) ?高尿酸血癥 ?反復(fù)發(fā)作急性單關(guān)節(jié)炎 ?痛風(fēng)石(關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍)、畸形或殘疾 ?痛風(fēng)性腎實質(zhì)病變,流行病學(xué),世界各國發(fā)病率差異顯著歐美地區(qū) 高尿酸血癥 2%-18%，痛風(fēng) 0

2、.2%-1.7% 南太平洋的土著人群Nauru 高尿酸血癥 64% 美國 痛風(fēng) 0.275%（80年代） 0.925%（2004年） 英國 痛風(fēng) 1.19%（1990年） 1.4% （1999年）亞洲地區(qū) 日本 高尿酸血癥 3.5%（1991年） 4.5%（2002年）我國

3、發(fā)病率 1948年首次報告2例痛風(fēng) 高尿酸血癥 1.4%（1980年） 10% （2005年） 痛風(fēng) 0.2%（1992年） 0.34%（1997年） 0.9%% （2005年）,流行病學(xué),性別與年齡大部分在30-70歲之間，最高發(fā)病年齡組男性在50-59歲，女性在50歲以后。 “重男輕女” 男女比例為20：1，女性絕經(jīng)后發(fā)病率↑（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸鹽結(jié)晶沉淀，且能促進尿酸排泄）種

4、族與遺傳我國高尿酸血癥發(fā)病率低于西方人，黑人高尿酸血癥發(fā)病率高于白種人。原發(fā)性痛風(fēng)是常染色體顯性遺傳，高尿酸血癥可能是多基因型的。,流行病學(xué),飲食 高嘌呤飲食（酒，海產(chǎn)品，動物內(nèi)臟等）→尿酸合成↑→血尿酸濃度↑ 饑餓誘發(fā)血漿乙酰乙酸和β羥丁酸↑ 豆制品的誤解：我國和日本學(xué)者測試豆制品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少有痛風(fēng)，故無需禁食豆類，可少量食用。,流行病學(xué),體重 呈明顯相關(guān)。男性病人肥胖發(fā)生率為9.1%

5、-16.3%。高尿酸血癥中消瘦者僅占2.6%。 肥胖→雄激素和ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）↓→抑制尿酸排泄,流行病學(xué),職業(yè) 常見于腦力勞動者易感疾病高尿酸血癥患者高血壓發(fā)生率 8.1%-13.6% DM發(fā)生率 5.1%-15.74% 高脂血癥 32%-66.5% 冠心病 3.2%-6.3%

6、 腦梗塞 0.46%痛風(fēng)合并高血壓者為27.9%， DM及IGT 22.1% 高脂血癥 27.5% 冠心病 22.1% 腦梗塞 0.68% 肥胖 16.1%,流行病學(xué),地區(qū)與環(huán)境不同國家和地區(qū)的患病率不同。新西蘭的Maori族和庫克島的Pukapuk

7、ans族的患病率分別為10.4%和5.3%Nauru的男性64%有高尿酸血癥地區(qū)差可能與膳食結(jié)構(gòu)和生活方式不同有關(guān)。高原缺氧地區(qū)： 缺氧紅細(xì)胞↑→RBC內(nèi)HGPRT、PRPP及APRT等功能紊亂→內(nèi)源性嘌呤產(chǎn)生過多→血尿酸水平↑ 缺氧→血中乳酸↑ →血液偏酸性→ 尿酸沉積,發(fā)病機制嘌呤核苷酸代謝,食物核蛋白,蛋白質(zhì),核酸,單核苷酸,腸核苷酸酶,核苷酶,磷酸,嘌呤和嘧啶,核苷,戊糖,胰核酸酶,,,,,,,,,,,,,,

8、,尿酸,補救合成,,,,,,,進 入,水解,嘌呤最初多以核蛋白形式存在于食物中,嘌呤核苷酸的結(jié)構(gòu),GMP,AMP,,,核苷酸的生理功能,?核酸合成的原料?為機體提供能量?輔酶或輔基的組成成分?參與物質(zhì)代謝與生理調(diào)節(jié),嘌呤核苷酸的合成代謝,?從頭合成途徑 (de novo synthesis pathway),?補救合成途徑 (salvage synthesis pathwa

9、y),嘌呤核苷酸的合成代謝,嘌呤核苷酸的從頭合成1.定義 嘌呤核苷酸的從頭合成途徑是指利用磷酸核糖、氨基酸、一碳單位及二氧化碳等簡單物質(zhì)為原料，經(jīng)過一系列酶促反應(yīng)，合成嘌呤核苷酸的途徑。2.合成部位 肝是體內(nèi)從頭合成嘌呤核苷酸的主要器官，其次是小腸和胸腺，而腦、骨髓則無法進行此合成途徑。,R-5-P（5-磷酸核糖）,PP-1-R-5-P（磷酸核糖焦磷酸）,,在谷氨酰胺、甘氨酸、一碳單位、二氧化碳及天冬氨酸的逐

10、步參與下,IMP,H2N-1-R-5´-P（5´-磷酸核糖胺）,,（ 1）IMP的生成,①腺苷酸代琥珀酸合成酶 ③IMP脫氫酶②腺苷酸代琥珀酸裂解酶 ④GMP合成酶,（ 2 ）AMP和GMP的生成,,（ 3 ）ATP和GTP的生成,利用體內(nèi)游離的嘌呤或嘌呤核苷，經(jīng)過簡單的反應(yīng)，合成嘌呤核苷酸的過程，稱為補救合成（或重新利用）途徑。,嘌呤核苷酸的合成代謝,1.定義,嘌呤核苷酸的補救合成,腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)

11、移酶(adenine phosphoribosyl transferase, APRT)次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(hypoxanthine- guanine phosphoribosyl transferase, HGPRT)腺苷激酶(adenosine kinase),2.參與補救合成的酶,3.合成過程,嘌呤核苷酸的分解代謝,核苷酸,核苷,,核苷酸酶,,Pi,,核苷磷酸化酶,堿基,1-磷酸核糖,嘌呤堿的最終代謝產(chǎn)物,A

12、MP,GMP,H（次黃嘌呤）,G,X（黃嘌呤）,黃嘌呤氧化酶,,黃嘌呤氧化酶,人體尿酸來源,?食物 富含嘌呤的核蛋白分解產(chǎn)生 (20%)?體內(nèi)氨基酸核苷酸等小分子化合物 內(nèi)源性代謝途徑產(chǎn)生 (80%),?內(nèi)源性代謝紊亂較外源性代謝紊亂更重要 ！,高尿酸血癥的發(fā)生機制,生成增多在原發(fā)性痛風(fēng)中不足20%。內(nèi)源性嘌呤代謝過程中，一旦酶的調(diào)控發(fā)生異常，即可發(fā)生血尿酸的增多或減少。致尿酸增多的主要有PRS亢進癥、HGP

13、RT缺乏癥、APRT缺乏癥。排泄減少原發(fā)性痛風(fēng)中占80%-90%腎小管對尿酸鹽的分泌↓，重吸收↑,痛風(fēng)發(fā)生機制,高尿酸血癥者有10%-20%發(fā)生痛風(fēng)尿酸在體液中處于過飽和狀態(tài)→尿酸鹽結(jié)晶、沉積→反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或（和）痛風(fēng)石疾病一般>416.2mmpl/L(7.0mg/dl)致過飽和雌激素、溫度、H+濃度可促進尿酸游離,新觀點,?過去 尿酸是嘌呤分解代謝的廢物?近期 尿酸是內(nèi)源性的抗氧化劑 尿酸與動脈硬

14、化：法國人冠心病發(fā)病率低可能與經(jīng)常喝葡萄酒有關(guān)，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制動脈硬化的作用。 尿酸與活性氧：尿酸能清除體內(nèi)活性氧；體內(nèi)維生素不足時，尿酸可替代它們進行抗氧化作用。例：囊性纖維瘤患者尿酸偏低，是由于這類病氧化刺激亢進，尿酸在處理活性氧時消耗過多所致。 尿酸與癌癥：尿酸具有抗氧化、防止細(xì)胞突變的作用。有人認(rèn)為尿酸可抑制機體癌細(xì)胞的發(fā)生。,病 因,?遺傳因素?環(huán)境因素 ?疾病 肥

15、胖、高血壓、慢性腎衰、 糖尿病酮癥酸中毒、白血病 ?藥物 利尿劑、水楊酸 ?其他 劇烈運動、酗酒、缺氧、手術(shù)、放療、化療,痛風(fēng)的臨床表現(xiàn),自然病程經(jīng)歷四階段無癥狀高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,高尿酸血癥,男性>416µmol/L(70mg/L) 女性>357µmol/L(60mg/L)不是一種獨立的疾病隨著血尿

16、酸濃度的增高，發(fā)展成為痛風(fēng)的趨勢越高痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第一次發(fā)作后，無癥狀高尿酸血癥即告結(jié)束,高尿酸血癥,男性血尿酸（µmol/L）水平與痛風(fēng)的發(fā)病率關(guān)系（%）,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,最常見的首發(fā)癥狀驟然起病，常發(fā)生于第一跖趾幾小時內(nèi)，受累關(guān)節(jié)變得熱、暗紅、腫脹、刀割或咬噬樣疼痛疼痛高峰在24-48小時，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日有自限性。消退時關(guān)節(jié)部位有脫屑、膚色變暗急性發(fā)作若治療不當(dāng)，關(guān)節(jié)炎可遷延不愈或轉(zhuǎn)移到其他關(guān)節(jié),急性痛風(fēng)性關(guān)

17、節(jié)炎,間歇期,兩次發(fā)作之間，大多數(shù)第二次發(fā)作在6個月到2年之間未經(jīng)有效治療，發(fā)作頻率增加，間歇期縮短，癥狀加劇，炎癥持續(xù)時間延長，受累關(guān)節(jié)數(shù)目增加,痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,未經(jīng)治療的患者從首次發(fā)作到慢性癥狀出現(xiàn)或可見痛風(fēng)石形成需3-42年不等，平均為11.6年痛風(fēng)石的沉積與高尿酸血癥的程度或時間正相關(guān)為黃白色贅生物，形態(tài)無規(guī)則，大而表淺，皮膚菲薄、破潰長期不愈，有白色物排出，可析出尿酸鈉結(jié)晶核心為尿酸鈉，周圍為慢性炎癥反應(yīng)（

18、巨噬細(xì)胞、上皮肉芽腫纖維增生）典型部位在耳輪、第一足趾、指、腕、膝、肘，甚至心臟侵犯關(guān)節(jié)和肌腱，使關(guān)節(jié)運動受限，造成肢體畸形和功能障礙,痛風(fēng)的腎臟病變,高尿酸血癥時，尿酸鹽在腎臟內(nèi)沉積引起腎臟病變20%的痛風(fēng)患者有慢性進展緩慢的腎臟病與病程長短及治療好壞有直接關(guān)系臨床表現(xiàn)有腰痛、浮腫、高血壓、輕度蛋白尿、尿呈酸性或血尿，晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥可逆性，早期診斷并治療恰當(dāng)可使病變減輕或停止發(fā)展,腎結(jié)石,尿酸結(jié)晶沉積在腎及尿路

19、，形成泥沙樣、砂礫狀或大的結(jié)石原發(fā)性痛風(fēng)中約有20%有尿酸結(jié)石男性多于女性表現(xiàn)為疼痛，腰及上腹部間歇發(fā)作性疼痛常伴有肉眼或鏡下血尿、尿路感染,痛風(fēng)的診斷,血尿酸男性416µmol/L(70mg/L) 女性>357µmol/L(60mg/L)有痛風(fēng)石關(guān)節(jié)液內(nèi)找到尿酸鈉結(jié)晶或組織內(nèi)有尿酸鈉沉積有兩次以上發(fā)作有典型的關(guān)節(jié)炎發(fā)作（突然發(fā)病，夜劇晝緩，局限于下肢遠(yuǎn)端）用秋水仙堿治療，48小時內(nèi)緩解

20、,痛風(fēng)癥的藥物治療機制,,,,營養(yǎng)治療(1),?保持適宜體重 避免超重或肥胖 肥胖病是脂代謝紊亂、高血壓、高尿酸血癥和痛風(fēng)獨立的危險因素?美國麻省的Framingham研究資料表明,男子體重 10%,血uric acid 19.6mmol/L血GS 0.14mmol/L血TC 0.292mmol/L,,,,,,?保持適宜體重 避免超重或肥胖?注意點

21、 ?減輕體重應(yīng)循序漸進，切忌過快，否則機體產(chǎn)生大量酮體，酮體與尿酸相互競爭排除，使血尿酸 ?熱能供給 ? 20-25kcal/kg?d ?與當(dāng)前實際攝入相比 ?相距不大 一步到位； 相距甚大 分步到位 ?每階段減少500kcal,營養(yǎng)治療(2),,,?多食堿性食物，保證液體入量充足 ?尿液PH與尿酸鹽溶解度 PH=5 溶解60mg/min PH=

22、6 溶解220mg/min ?堿性食物： ?含較多Na+、K+、Ca2+、Mg2+ 體內(nèi)氧化 堿性離子 ?蛋白質(zhì)含量甚微 ?蔬菜、水果、馬鈴薯、甘薯、海帶、紫菜、西瓜、冬瓜 ?多飲白開水2000-3000ml(夜間應(yīng)補充),營養(yǎng)治療(3),,?合理飲食結(jié)構(gòu) 總能量限制前提下 Pro 10-15% Fat 20-30% CHO

23、 55-65%,營養(yǎng)治療(4),?充足的碳水化合物可防止組織分解和產(chǎn)生酮體！,?避免飲酒,營養(yǎng)治療(5),乙醇,血乳酸,啤酒中含有大量嘌呤,血尿酸,酗酒與饑餓同時存在,痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因,腎小管排泌尿酸,,,,,,,,?建立良好的飲食習(xí)慣 ?切忌暴飲暴食 (脂肪、蛋白質(zhì)攝入 ) ?切忌隨意漏食 (饑餓、酮體 ),營養(yǎng)治療(6),,,,,?避免高嘌呤食物 ?外源性尿酸占體內(nèi)總尿酸20% ?內(nèi)源性尿酸占體

24、內(nèi)總尿酸80% ?藥物治療進展 ?已不提倡長期采用嚴(yán)格的限制嘌呤膳食,營養(yǎng)治療(7),食物中嘌呤含量分類(1),I 含嘌呤較少食物(<75mg/100g) ?谷類：米、面、米粉、面條、通心粉、麥片、玉米、富強粉、蛋糕、精白面、饅頭、餅干 ?蔬菜類：白菜、莧菜、芥藍、芹菜、韭菜、韭黃、苦瓜、黃瓜、冬瓜、絲瓜、胡瓜、茄子、胡蘿卜、蘿卜、青椒、洋蔥、番茄、木耳、南瓜、馬鈴薯、芋頭、卷心菜、甘藍、萵筍、西葫蘆、

25、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鮑魚菇、海帶、筍干、金針、銀耳等 ?畜禽類：雞肉、牛肉、羊肉 ?魚類：草魚、鯉魚、刀魚、鱔魚、鰻魚、蝦、螃蟹、魚丸、白魚、 ?干果類：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、蓮子等、糖及糖果 ?植物油、動物油 ?蛋類：雞蛋、鴨蛋 ?乳類及其制品：各類鮮奶、煉乳、奶酪 ?水果類：包括各種水果 ?各種飲料：汽水、淡茶、咖啡、可可等,II 含

26、嘌呤較高食物(75-100mg/100g) ?肉類：豬肉、兔肉、鹿肉、牛舌 ?畜禽類：鵝、鴿、鴨、野雞、火雞 ?魚類：鱸魚、鯖魚、大比目魚、淡菜 ?其他：扁豆III 含嘌呤高食物(150-1000mg/100g) ?豆類：黃豆、發(fā)芽豆 ?畜禽內(nèi)臟：雞肝、雞腸、鴨肝、豬肝、豬小腸、牛肝、腦 ?其他：肉汁、肉湯、雞精、酵母粉、鳳尾魚、沙丁魚,食物中嘌呤含量分類(2),

27、痛風(fēng)治療,?急性期 ?嘌呤攝入<150mg/d ?選用第一類含嘌呤少食物?緩解期 ?可增加第二類食物但肉類<120g/d (尤其一餐不要進食過多)?無論急或緩解期，均應(yīng)避免進食第三類食物,?注：正常人嘌呤攝入量600-1000mg/d,注意藥物與營養(yǎng)素之間的關(guān)系,?不宜應(yīng)用降低尿酸排泄的藥物?除滿足DRIs要求外，不宜長期大量補充維生素,慢性高尿酸血癥腎病,?中重度腎功能不全應(yīng)給予低蛋白飲食