危急重癥患者的營(yíng)

1、危急重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持,外科馬慧慧,課堂目標(biāo),認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性熟悉營(yíng)養(yǎng)支持的方法掌握營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn),認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)支持,,,文獻(xiàn)報(bào)道,住院病人30%-50%存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良 危重病人的營(yíng)養(yǎng)不良問題更為突出 《危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南解讀》 內(nèi)科住院患者44%，外科住院患者50%存在高營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良的后果,什么是營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，人體能接受和利用一些必要的原料，以維持生存、成長(zhǎng)、修

2、復(fù)衰老組織，延續(xù)生命的需要。,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展史,1646 柔軟的皮管放入胃中作為治療的用具1790 經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽麻痹的病人獲得成功1831 靜脈滴注鹽水1911靜脈滴注葡萄糖1918 于胃腸造瘺術(shù)中經(jīng)十二指腸放入空腸喂養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展史,1945 發(fā)現(xiàn)了中心靜脈的輸入方法1957 研制出為宇航員所用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物品 1961 脂肪乳注射液1967 提出全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN),營(yíng)養(yǎng)

3、支持的發(fā)展史,1969 要素飲食用于嚴(yán)重的外科病人獲得 成功 70年代 提出過度的營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)不足同樣對(duì)機(jī)體有害 強(qiáng)調(diào)(TPN)與(TEN),文獻(xiàn)報(bào)道,需要營(yíng)養(yǎng)支持的是20%-30% 實(shí)際接受治療的是2%-3% 《臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的現(xiàn)狀進(jìn)展及存在的問題》

4、 -------盧宏麗,營(yíng)養(yǎng)支持的目的,危重患者處于高分解代謝狀態(tài)，患者的熱量、蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充極為重要。合理的營(yíng)養(yǎng)支持能增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，改善患者的預(yù)后。確保危重患者維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)臟器結(jié)構(gòu)能完整,營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則,時(shí)間：在體重下降前開始途徑：只要有胃腸功能，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （EN）危重患

5、者在早期，存在胃腸功能障 礙應(yīng)盡早給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN） 合理供給營(yíng)養(yǎng)，避免過度營(yíng)養(yǎng) （允許性低熱量喂養(yǎng)）,營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),原則一水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況 --《危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見》,營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),原則二：血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平衡肝、腎衰竭初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定膽道

6、梗阻解除 --《危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,營(yíng)養(yǎng)支持的途徑 及護(hù)理要點(diǎn),,,營(yíng)養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)（PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合（EN+PN） 較多情況：TPN EN+PN TEN,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）,定義：胃腸外途徑（靜脈）為病人提供病人需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以維持機(jī)體合成代謝和生長(zhǎng)發(fā)育的一種方式，當(dāng)它以營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式時(shí)，這一治療稱為完全胃腸外營(yíng)

7、養(yǎng)（TPN）適應(yīng)癥：胃腸功能障礙、小腸病變、創(chuàng)傷、不能進(jìn)食、攝入不足、嚴(yán)重的惡心、嘔吐、腹瀉存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足，估計(jì)近兩周內(nèi)無法正常進(jìn)食者營(yíng)養(yǎng)素：碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素、水,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的途徑,能量需求 溶液濃度 滲透壓 途徑：周圍靜脈

8、 中心靜脈,周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（PV-PN）,優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易操作 并發(fā)癥少 病人易耐受 費(fèi)用低 缺點(diǎn): 提供能量有限,周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（PV-PN）,注意：采取全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）的形式每日更換輸注靜脈療程不宜過長(zhǎng)總熱量、氮量的需要量不宜太高,中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（CV-PN）,優(yōu)點(diǎn)：保

9、證能量的供給 缺點(diǎn)：并發(fā)癥多 導(dǎo)管并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥多,全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）,TNA溶液含有PN所需要的糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等，按一定步驟混合置于一容量為3升的一次性無菌的高分子材料的營(yíng)養(yǎng)袋中 影響TNA溶液穩(wěn)定性的因素：溫度、有效時(shí)間、PH值、營(yíng)養(yǎng)素的含量比例,腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制方法,先 3L

10、 袋 后,磷酸鹽,微量元素電解質(zhì),水溶性維生素脂溶性維生素,葡萄糖,氨基酸,脂肪乳,水溶性維生素脂溶性維生素,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的方法,腸

11、外營(yíng)養(yǎng)（PN）的護(hù)理,置管前做好解釋工作嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)換藥控制輸注速度適當(dāng)活動(dòng)，減少并發(fā)癥,腸道功能,腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官腸道是人體最大的免疫器官腸道是判斷危重病人預(yù)后的重要指標(biāo) 保護(hù)腸功能是危重病人治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,定義：即通過鼻胃管、胃十二指腸管、胃造瘺口、空腸造口或經(jīng)腸造瘺插管等途徑灌注營(yíng)養(yǎng)液的一種方式。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,禁忌癥：,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的優(yōu)點(diǎn),利于維持腸

12、黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整減少內(nèi)毒素的釋放及細(xì)菌易位促進(jìn)腸蠕動(dòng)增加內(nèi)臟血流“If the gut works, use it”,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的優(yōu)點(diǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人體生理需要并發(fā)癥少費(fèi)用低 “If the gut works, use it,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的并發(fā)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的護(hù)理,常規(guī)護(hù)理,輸注護(hù)理,輸注前回抽胃內(nèi)容物，注入白開水抬高