危急重癥患者的營

1、危急重癥患者的營養(yǎng)支持,外科馬慧慧,課堂目標,認識營養(yǎng)支持的重要性熟悉營養(yǎng)支持的方法掌握營養(yǎng)支持的護理要點,認識營養(yǎng)支持,,,文獻報道,住院病人30%-50%存在不同程度的營養(yǎng)不良 危重病人的營養(yǎng)不良問題更為突出 《危重病人營養(yǎng)支持指南解讀》 內(nèi)科住院患者44%，外科住院患者50%存在高營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的后果,什么是營養(yǎng),營養(yǎng)是生命的物質(zhì)基礎，人體能接受和利用一些必要的原料，以維持生存、成長、修

2、復衰老組織，延續(xù)生命的需要。,營養(yǎng)物質(zhì),營養(yǎng)支持的發(fā)展史,1646 柔軟的皮管放入胃中作為治療的用具1790 經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽麻痹的病人獲得成功1831 靜脈滴注鹽水1911靜脈滴注葡萄糖1918 于胃腸造瘺術中經(jīng)十二指腸放入空腸喂養(yǎng),營養(yǎng)支持的發(fā)展史,1945 發(fā)現(xiàn)了中心靜脈的輸入方法1957 研制出為宇航員所用的腸內(nèi)營養(yǎng)物品 1961 脂肪乳注射液1967 提出全靜脈營養(yǎng)（TPN),營養(yǎng)

3、支持的發(fā)展史,1969 要素飲食用于嚴重的外科病人獲得 成功 70年代 提出過度的營養(yǎng)與營養(yǎng)不足同樣對機體有害 強調(diào)(TPN)與(TEN),文獻報道,需要營養(yǎng)支持的是20%-30% 實際接受治療的是2%-3% 《臨床營養(yǎng)支持治療的現(xiàn)狀進展及存在的問題》

4、 -------盧宏麗,營養(yǎng)支持的目的,危重患者處于高分解代謝狀態(tài)，患者的熱量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)物質(zhì)的補充極為重要。合理的營養(yǎng)支持能增強抵抗力，促進病情好轉，改善患者的預后。確保危重患者維持營養(yǎng)狀態(tài)臟器結構能完整,營養(yǎng)支持的基本原則,時間：在體重下降前開始途徑：只要有胃腸功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng) （EN）危重患

5、者在早期，存在胃腸功能障 礙應盡早給予腸外營養(yǎng)（PN） 合理供給營養(yǎng)，避免過度營養(yǎng) （允許性低熱量喂養(yǎng)）,營養(yǎng)支持的時機,原則一水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正休克復蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況 --《危重病人營養(yǎng)支持指導意見》,營養(yǎng)支持的時機,原則二：血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平衡肝、腎衰竭初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定膽道

6、梗阻解除 --《危重病人營養(yǎng)支持指導意見,營養(yǎng)支持的途徑 及護理要點,,,營養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）場外營養(yǎng)（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合（EN+PN） 較多情況：TPN EN+PN TEN,腸外營養(yǎng)（PN）,定義：胃腸外途徑（靜脈）為病人提供病人需要的營養(yǎng)物質(zhì)，以維持機體合成代謝和生長發(fā)育的一種方式，當它以營養(yǎng)補充方式時，這一治療稱為完全胃腸外營

7、養(yǎng)（TPN）適應癥：胃腸功能障礙、小腸病變、創(chuàng)傷、不能進食、攝入不足、嚴重的惡心、嘔吐、腹瀉存在嚴重營養(yǎng)不足，估計近兩周內(nèi)無法正常進食者營養(yǎng)素：碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素、水,腸外營養(yǎng)（PN）的途徑,能量需求 溶液濃度 滲透壓 途徑：周圍靜脈

8、 中心靜脈,周圍靜脈腸外營養(yǎng)（PV-PN）,優(yōu)點：簡單易操作 并發(fā)癥少 病人易耐受 費用低 缺點: 提供能量有限,周圍靜脈腸外營養(yǎng)（PV-PN）,注意：采取全營養(yǎng)混合液（TNA）的形式每日更換輸注靜脈療程不宜過長總熱量、氮量的需要量不宜太高,中心靜脈腸外營養(yǎng)（CV-PN）,優(yōu)點：保

9、證能量的供給 缺點：并發(fā)癥多 導管并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥多,全營養(yǎng)混合液（TNA）,TNA溶液含有PN所需要的糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等，按一定步驟混合置于一容量為3升的一次性無菌的高分子材料的營養(yǎng)袋中 影響TNA溶液穩(wěn)定性的因素：溫度、有效時間、PH值、營養(yǎng)素的含量比例,腸外營養(yǎng)液的配制方法,先 3L

10、 袋 后,磷酸鹽,微量元素電解質(zhì),水溶性維生素脂溶性維生素,葡萄糖,氨基酸,脂肪乳,水溶性維生素脂溶性維生素,腸外營養(yǎng)（PN）的方法,腸

11、外營養(yǎng)（PN）的護理,置管前做好解釋工作嚴格無菌操作，定時換藥控制輸注速度適當活動，減少并發(fā)癥,腸道功能,腸道是應激反應的一個中心器官腸道是人體最大的免疫器官腸道是判斷危重病人預后的重要指標 保護腸功能是危重病人治療的一個重要環(huán)節(jié),腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,定義：即通過鼻胃管、胃十二指腸管、胃造瘺口、空腸造口或經(jīng)腸造瘺插管等途徑灌注營養(yǎng)液的一種方式。,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,禁忌癥：,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的優(yōu)點,利于維持腸

12、黏膜細胞的結構與功能完整減少內(nèi)毒素的釋放及細菌易位促進腸蠕動增加內(nèi)臟血流“If the gut works, use it”,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的優(yōu)點,腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體生理需要并發(fā)癥少費用低 “If the gut works, use it,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的并發(fā)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的護理,常規(guī)護理,輸注護理,輸注前回抽胃內(nèi)容物，注入白開水抬高