重癥患者的血壓監(jiān)測

1、重癥患者的有創(chuàng)血壓監(jiān)測,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,各類危重、循環(huán)功能不全的病人嚴重低血壓、休克和需反復測量血壓的病人血流動力學波動大，病人需用血管收縮藥或擴張藥治療時，連續(xù)監(jiān)測動脈內壓力，不但可保證測壓的準確性，且可及早發(fā)現(xiàn)使用上述藥物引起的血壓突然變化，如嗜鉻細胞瘤病例需進行血液稀釋、控制性降壓的病人需反復采取動脈血樣作血氣分析和pH測量的病人,儀器簡介,自然頻率動脈壓力波的原始波形具有周期性，稱為基本頻率=脈率。如脈率為60bpm，則

2、基本頻率=1Hz諧波：原始波以外的其他正弦波，其f為基本頻率的整數(shù)倍一般而言，為重建不失真的動脈波形，需6-10個諧波。如HR120bpm（2Hz），則需要動態(tài)響應為12-20Hz的監(jiān)護儀。心動過速或陡峭的收縮壓上升支對檢測系統(tǒng)的挑戰(zhàn)最大，因為這些波形的高頻部分可能接近系統(tǒng)的共振頻率，使波形或幅度放大。因此監(jiān)測系統(tǒng)自然頻率一般都非常高,儀器簡介,阻尼系數(shù)：量化摩擦力，該摩擦力作用于系統(tǒng)并決定系統(tǒng)可以多快回到靜息狀態(tài)阻尼過度：收

3、縮壓上升支變緩變頓，重搏切跡消失，脈壓變??；嚴重時出現(xiàn)假性狹窄波。阻尼不全：收縮壓上升支變陡變高，其中包含檢測系統(tǒng)的干擾壓力；在舒張期形成數(shù)個小的干擾波形。,,阻尼過度 正常阻尼 阻尼不全,儀器簡介,大部分檢測系統(tǒng)都有阻尼不全，但其自然頻率>12Hz,還能接受；若頻率24Hz）,阻尼對波形的影響很小，即頻率越大，阻尼系數(shù)范圍越大。,儀器簡介,當自然頻率足夠高時，檢測儀器存在一個最佳動態(tài)響

4、應。可通過縮短管道長度、減少三通及其他部件數(shù)目實現(xiàn)。但臨床中管道、三通都較多。沖洗實驗：相鄰兩峰的距離測出自然頻率；相鄰兩峰的峰值比測得阻尼系數(shù)。愛德華傳感器：自然頻率40Hz，阻尼0.08左右，阻尼不全，但仍處在合適動態(tài)響應范圍。,,,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,更好的了解血流動力學狀態(tài)收縮壓（SAP）、舒張壓（DAP）、平均動脈壓（MAP）、脈壓差（PP）的平均值等呼吸變異對ABP的影響,生理基礎,心臟泵收縮壓=血液內摩擦阻力+血液

5、動能+血管擴張勢能收縮停止：擴張血管彈性回縮，血流繼續(xù)向前舒張期：舒張壓,生理基礎,MAP是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的結果（CO×外周血管阻力）動脈壓隨動脈干部位不同而的所差異，MAP可以準確和可靠地反映中央循環(huán)和壓力、外周血管阻力和機體灌注情況無主動脈狹窄時，收縮壓反映左室最大壓力，用于監(jiān)測左心后負荷舒張壓反映動脈系統(tǒng)流速和彈性，決定著冠狀動脈灌注壓,生理基礎,動脈系統(tǒng)：左心室與毛細血管間大動脈：高

6、容量；末梢小動脈：高阻力將搏動血流轉換為恒流遵循泊肅葉定律 ：Q=△p/R——△p=QRQ：流量△p:血管系統(tǒng)兩端的血壓差R:血流流阻,生理基礎,血流阻力（systemic vascular resistances, SVR） R(SVR)=8Lu/πr4 u:血液的流體粘度，L為血管的長度，r為血管的內半徑（主要為末梢阻力血管）兒童血管長度較短，流阻也會小一點，正常情況下血壓較成人低。血液粘度過高，則流

7、阻增大，為維持一定的血流量Q，血壓必然增高。血管變細一點，比如10％，則流阻會增加10000倍！要維持身體一定的血流量，血壓也會大幅度增高。,生理基礎,體循環(huán)驅動力：MAP-MSPMSP：當流量為0時的體循環(huán)平均充盈壓（腔靜脈壓？）通常用RAP（右房壓）表示（=CVP？）Q=△p/R—— CO(心輸出量)= (MAP-MSP)/SVR=(MAP-RAP)/SVR=HR*SV(每搏輸出量)RAP理論上可忽略不計，則MAP

8、=HR*SV*SVRMAP確定時，SVR取決于CO低血壓、尤其是右心衰時，RAP不可忽略不計,MBP的意義,精確值：動脈波形的曲線下面積近似值=DBP+1/3PP=2/3DBP+1/3SBPDBP起決定因素(MAP-MSP)/SVR=CO 故MAP=CO*SVR+MSP or RAP一般RAP可忽略，低血壓或右心衰時不可忽略。CO降低、血管收縮反應失代償都會造成MAP降低MAP減低，組織灌注減少。ICH、ACS

9、時，組織灌注壓還取決于血管外壓力，即灌注壓=MAP-血管外壓,生理基礎,心室射血非連續(xù)性動脈（尤其是近主動脈附近血管）：收縮期儲存部分SV，在舒張期釋放，是血流呈連續(xù)性。此為動脈順應性（Compliance，C）或彈性C=SV/aorticPP(主動脈脈壓差)C越大，血流越平穩(wěn)，DBP越高，PP越小，進而冠脈灌注越好,DBP,DBP從主動脈到外周基本恒定動脈順應性降低，DBP降低張力降低（sepsis、血管擴張藥），DBP降低

10、舒張期縮短（心動過速），DBP上升,PP and SBP,PP=SV（每搏輸出量）/C 老年人，順應性降低，造成DBP減低，PP升高，SBP升高因此老年人若PP降低，只能說明其SV降低,綜合分析,例：老年人，DBP 60mmHg，SBP 80mmHg，提示？,1、PP=20mmHg，降低2、而老年人動脈順應性一般降低，所以PP的降低只有可能有SV降低造成3、SV的降低可能有低血容量或心衰造成,動脈（收縮壓）波形,ABP具有周期

11、性，波動性，即所謂壓力波（PW）PW波形是血液在收縮期左室射到主動脈，舒張期流到外周血管的結果。PW的特性可被反射、放大有一定的波幅和頻率,動脈波形,PW折返波速8-10m/s血管特性改變：如順應性、張力改變等血管結構改變：分支、內徑改變等多重的反射波可融合初始的前向性PW+融合反射波=最終的動脈波形,PW折返與遠端脈搏放大,健康人主動脈根部，折返波與脈搏波疊加，主要發(fā)生在舒張期，有利于增加冠脈的灌注。當動脈順應性下

12、降時（老年、高血壓、矮小者），折返發(fā)生提前或距離縮短，兩波疊加發(fā)生在收縮期，使SBP升高，DBP波形消失，增加左室后負荷，減少冠脈灌注。,,,PW折返，形成遠端脈搏放大現(xiàn)象即外周動脈SBP及PP大于主動脈SBP及PP差異基本在15mmHg左右主要由動脈內徑及順應性的變化造成年齡、性別、心率、體重相關對MBP和DBP影響小，兩者基本恒定或小幅下降。,PW折返與遠端脈搏放大,動脈波形與心電圖,在EKG的R波后，依次出現(xiàn)收縮期波形的

13、上升支、收縮峰值、收縮下降支、重搏切跡T波后出現(xiàn)舒張期向外周血流及舒張末壓。重搏切跡與主動脈瓣關閉相關4、外周動脈收縮期上升支與R波出現(xiàn)有延遲，如是橈動脈，一般延遲80-120ms，這段時間包括從心室去極化、等容收縮、主動脈瓣開放、心室射血、主動脈壓力傳導到橈動脈的時間,特殊情況的動脈壓力梯度,休克時，外周血管SVR增加，造成外周動脈與中心動脈差值增大低體溫時，血管收縮，使橈動脈壓高于股動脈壓；復溫時相反。,不同部位波形比較,從

14、主動脈到外周收縮上升支變陡收縮峰值增加重搏切跡延后、平緩舒張波更明顯舒張末壓更低但MBP變化不明顯,異常動脈波,機械通氣的影響,生理基礎：SV與心室前負荷間存在Starling關系MV影響肺泡壓，進而影響心室前后負荷吸氣時，胸腔內壓和跨 肺壓增大，造成右室前負荷降低，后負荷升高，右室SV降低進而左室前負荷降低，CO降低如果此時左室SV與心室前負荷間處于Starling曲線的上升支，則這種變化更明顯,SBP變化,△SB