危急診重癥心律失常

1、2024/2/13,1,急診危重心律失常的處理,,2024/2/13,2,目標(biāo),心電圖基礎(chǔ)讀圖方法臨床要點(diǎn)急診處理,2024/2/13,3,,2024/2/13,4,,,2024/2/13,5,正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),,結(jié)間束,房室結(jié),竇房結(jié),右束支,希氏束,左前 分支,浦肯野纖維,左后分支,2024/2/13,6,心率判定——300法則,心率 = 300除以相鄰兩個(gè)QRS波群間的大方格數(shù),2024/2/13,7,心率判定,2024/

2、2/13,8,心率意義,HR 為 60-100 正常HR > 100 = 心動(dòng)過速HR < 60 = 心動(dòng)過緩,2024/2/13,9,竇性心動(dòng)過緩,2024/2/13,10,節(jié)律,節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整 P波或QRS 波群的間距是否相等? 每個(gè) QRS 之前是否有 P 波 ?PR 間期是否正常?0.12 sec - 0.20 sec QRS 波群的時(shí)限是否正常?0.04 sec - 0.12 s

3、ec,2024/2/13,11,QRS 波群電軸,電軸代表心臟電活動(dòng)的總體方向 正常電軸為 – 30 到 + 90 度,2024/2/13,12,電軸判定（象限法）,2024/2/13,13,兩步法,首先使用 I 和 aVF 劃分電軸的象限，直觀方便 如果電軸位于“左偏象限” ，再分析II導(dǎo)聯(lián),2024/2/13,14,,2024/2/13,15,,I 和 aVF 均為 “+” = 電軸正常 I 和 aVF 均為 “-” =

4、西北電軸 無人區(qū)電軸 I導(dǎo)聯(lián)為 “-” 和aVF為 “+” = 電軸右偏 I 導(dǎo)聯(lián)“+”和“-” II導(dǎo)聯(lián)為 “+” = 正常電軸 II導(dǎo)聯(lián)為 “-”ve = 電軸左偏,2024/2/13,16,,2024/2/13,17,西北電軸 (無人區(qū)電軸)的原因,肺氣腫 高鉀血癥 導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接 心臟起搏 室性心動(dòng)過速,2024/2/13,18,無人區(qū)電軸,2024/2/13,19,心動(dòng)過速的急診處理,,2024/2/13,2

5、0,頻率分類,2024/2/13,21,鑒別診斷,2024/2/13,22,節(jié)律不規(guī)整,常見于多源性房速或多源性室速包括:心房結(jié)游走心律多源性房速心房顫動(dòng),2024/2/13,23,心房游走節(jié)律,有 P’ 波 (不是起源于竇房結(jié)，起搏點(diǎn)在竇房結(jié)和心房之間游走)P 波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整心房率小于 100/分,2024/2/13,24,多源性房速（紊亂性房速）,非竇性的心房 P’ 波，P’ 形態(tài)不

6、一，房率超過 100P’P’間期、P’R間期和RR間期不等常見于: COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別,2024/2/13,25,,2024/2/13,26,心房顫動(dòng),P 波消失 (眾多沖動(dòng)同時(shí)發(fā)放，難以形成完整的沖動(dòng))心室率不規(guī)整常見于:心臟疾患 (CAD, CHF)甲亢心包積液飲酒,2024/2/13,27,房顫（窄QRS波群）,2024/2/13,28,急診房顫的評(píng)估焦點(diǎn),4個(gè)臨床特征1. 臨床上病情是否

7、穩(wěn)定?2. 是否存在心臟功能障礙?3. 是否有WPW?4. 房顫是否超過48小時(shí)?,2024/2/13,29,房顫室率評(píng)估,房顫時(shí)心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能正常時(shí)心室率可以達(dá)到200次/分。心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳，心室率可達(dá)到300次/分，從而導(dǎo)致心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)受損、室顫和猝死的危險(xiǎn)。,2024/2/13,30,2024/2/13,31,預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫,2024/2/

8、13,32,房顫治療焦點(diǎn),4 個(gè)需要考慮的問題1.病情不穩(wěn)的病人要緊急電復(fù)律治療2.控制心室率3.轉(zhuǎn)復(fù)心律4.指征明確開始抗凝治療,2024/2/13,33,房顫率控制,治療目標(biāo)： 靜息時(shí)心室率<100bpm，運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率<120bpm 藥物選擇： 鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時(shí)推薦洋地黃；電

9、轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項(xiàng)： 經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用普魯卡因胺或和胺碘酮！！,2024/2/13,34,心房撲動(dòng),2024/2/13,35,心房撲動(dòng),,,2024/2/13,36,心房撲動(dòng) HR ＝ 300 bpm,2024/2/13,37,BIX法則 1,2024/2/13,38,BIX法則 2,2024/2/13,39,BIX法則 3,,2024/2/13,40,節(jié)律規(guī)

10、整,陣發(fā)性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速原因起源于心室之上的異位節(jié)律點(diǎn)窄 QRS 波群有 P’ 波（常隱藏于 QRS 波群之中）,2024/2/13,41,室上性心動(dòng)過速,2024/2/13,42,預(yù)激綜合征,PR 間期縮短 ( 0.12 sec)Delta 波可引起嚴(yán)重的快速性心律失常，包括室上速, 房撲和房顫,2024/2/13,43,預(yù)激綜合征的心電圖（A型）,2024/2/13,44,預(yù)激綜合征的心電圖（B型）,

11、2024/2/13,45,病例1,男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時(shí),2024/2/13,46,心動(dòng)過速發(fā)作,2024/2/13,47,心動(dòng)過速發(fā)作,2024/2/13,48,ATP心動(dòng)過速終止,2024/2/13,49,病例2,女性，54歲，突發(fā)性心悸2小時(shí)既往“心動(dòng)過速”發(fā)作史,2024/2/13,50,心動(dòng)過速發(fā)作,2024/2/13,51,食道心電圖,2024/2/13,52,既往心電圖,2024/2/13,53,ATP,2024

12、/2/13,54,終止后心電圖,2024/2/13,55,病例3,女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)余既往有“預(yù)激綜合征”,2024/2/13,56,心動(dòng)過速發(fā)作,2024/2/13,57,心動(dòng)過速終止,2024/2/13,58,終止后心電圖,2024/2/13,59,病例4,女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時(shí),2024/2/13,60,心動(dòng)過速發(fā)作,2024/2/13,61,ATP7mg,1.心動(dòng)過速是否終止？,2.怎么辦？,2024/2

13、/13,62,ATP 10mg,心動(dòng)過速是否終止？,2024/2/13,63,心動(dòng)過速終止后,2024/2/13,64,病例5,,2024/2/13,65,心動(dòng)過速發(fā)作,2024/2/13,66,ATP,1.心動(dòng)過速是否終止？,2.怎么辦？,2024/2/13,67,地爾硫卓,2024/2/13,68,病例6,女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時(shí)（年三十）,2024/2/13,69,心動(dòng)過速發(fā)作,2024/2/13,70,ATP6mg,1

14、.心動(dòng)過速是否終止？,2.原因？,2024/2/13,71,ATP,怎么辦？,2024/2/13,72,病例7,,2024/2/13,73,2024/2/13,74,怎么會(huì)這樣？,2024/2/13,75,2024/2/13,76,病例9,,2024/2/13,77,我們的終極目標(biāo)是什么？ 90mg,2024/2/13,78,2024/2/13,79,2005復(fù)蘇指南,2024/2/13,80,2024/2/13,81,2024/2/

15、13,82,2024/2/13,83,,,2024/2/13,84,寬QRS波群心動(dòng)過速,室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)束支阻滯室性心動(dòng)過速電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變起搏心律,2024/2/13,85,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心動(dòng)過速心室率過快，持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)可導(dǎo)致心臟功能受損,2024/2/13,86,持續(xù)性單形性室速,在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機(jī)制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返,

16、2024/2/13,87,特發(fā)性室速,心臟結(jié)構(gòu)正常無明顯冠心病史無心律失?；蜮兰易迨敷w表心電圖正常（未發(fā)作時(shí)）通常對(duì)鈣通道阻滯劑有效,2024/2/13,88,起源部位,,,2024/2/13,89,右室流出道特發(fā)性室速,,,,,2024/2/13,90,左室心尖部特發(fā)性室速,,,,,2024/2/13,91,病 史,患者，男性，42歲因突發(fā)性心悸1小時(shí)余，于2010.12.19 2∶15急診救治既往有一次類似發(fā)作史，

17、具體不詳,2024/2/13,92,查 體,BP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齊，心音可，無雜音，肝脾（-），雙下肢不腫,2024/2/13,93,就診心電圖,2024/2/13,94,處理過程,ATP 6mg 快速推注 × 2 無反應(yīng)胺碘酮 150 mg 靜脈推注,2024/2/13,95,胺碘酮

18、之后,2024/2/13,96,怎么辦？,異搏定 3mg 室速終止,2024/2/13,97,異搏定之后,2024/2/13,98,急診處理,藥物治療血流動(dòng)力穩(wěn)定直流電復(fù)律（DCC）低灌注癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,2024/2/13,99,藥物選擇,左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動(dòng)過緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時(shí)使用解毒劑,

19、2024/2/13,100,直流電復(fù)律,有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100 J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù)有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200 J ？）無脈室速按室顫治療 不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無脈，都按室顫治療,2024/2/13,101,尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Torsades de Pointes，Tdp）,頻率為 250 - 350 次/分QRS 波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”,原因:嚴(yán)重低鉀血

20、癥鉀通道疾病先天性疾病 (長(zhǎng) QT 綜合征),2024/2/13,102,“紡錘” & “麥浪”,,2024/2/13,103,病例 1,趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療入院當(dāng)天夜間Tdp反復(fù)發(fā)作（如圖所示），查血鉀低,2024/2/13,104,Tdp發(fā)作,2024/2/13,105,,,,發(fā)作間

21、歇期,,,,,2024/2/13,106,病例 2,患者 王守娥 女 69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識(shí)障礙半天”在外院輸液治療治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識(shí)喪失，做心電圖示QT間期延長(zhǎng)，于2010.5.11轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥補(bǔ)鈣治療過程中肢體抽搐伴一過性意識(shí)喪失，心電圖如下,2024/2/13,107,2010-5-15 18∶18血清鈣 0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L,發(fā)作之前的心電圖,2

22、024/2/13,108,2010.5.16,2024/2/13,109,病例 3,患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入院治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復(fù)暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)示“室速發(fā)作”,2024/2/13,110,2010.4.23,2024/2/13,111,治 療,,2024/2/13,112,藥物誘導(dǎo)的QT間期延長(zhǎng),停藥：對(duì)服用延長(zhǎng)QT間期藥物的患者，如果QTc≥500 ms或比基線延長(zhǎng)60 ms，尤其

23、是有Tdp的發(fā)生先兆時(shí)應(yīng)立即停藥使用其他替換藥物監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)心動(dòng)過緩和電解質(zhì),2024/2/13,113,電復(fù)律,除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時(shí)不論有脈或無脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復(fù)一次提升心率，避免長(zhǎng)間歇起搏維持心率＞70 bpm（90 bpm？）異丙腎？,2024/2/13,114,多形性室速藥物治療,補(bǔ)鉀：維持血鉀 4.5-5 mmol/L抗心律失

24、常：Tdp反復(fù)發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌,2024/2/13,115,室顫,正常 QRS 波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群頻率 350 - 450 次/分分為粗顫和細(xì)顫,2024/2/13,116,2024/2/13,117,傳導(dǎo)阻滯,竇房（SA）阻滯房室（AV）阻滯束支阻滯（BBB）,2024/2/13,118,竇房阻滯,竇房結(jié)發(fā)放的沖動(dòng)不能正常起搏心房常見于:病態(tài)竇房結(jié)綜合

25、征 (SSS)竇房結(jié)功能不全導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生竇房阻滯和竇性停搏常見于老年心臟病患者慢-快綜合征SSS 患者出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速和竇性心動(dòng)過緩交替發(fā)作,2024/2/13,119,一度房室阻滯,PR 間期固定，并 > 0.2 sec,2024/2/13,120,二度房室阻滯,莫氏1型（文氏型）PR 間期逐漸延長(zhǎng), 然后QRS波群脫落通常為非病理性莫氏2型PR 間期固定, 但QRS波群脫落無規(guī)律可表現(xiàn)為2∶1 或3∶1常

26、為永久性，可進(jìn)展為完全性房室阻滯,2024/2/13,121,二度房室阻滯-莫氏1型（文氏型）,2024/2/13,122,二度房室阻滯-莫氏2型,2∶1,3∶1,2024/2/13,123,2∶1 房室阻滯,莫氏一型還是二型？…迷走神經(jīng)按摩，可改變房室傳導(dǎo)比例對(duì)莫氏一型，使文氏型阻滯更容易識(shí)別 (2∶1下傳比例可變?yōu)?∶2 或4∶3) 莫氏二型，可變成1∶1 房室傳導(dǎo),2024/2/13,124,三度房室阻滯,PR 間期不固定

27、，房室分離P 波的頻率快于QRS波群的頻率可出現(xiàn)交界性逸搏窄 QRS 波群心室頻率: 40-60/min.室性逸搏QRS 波群類似室早心室頻率: 20-40/min.,2024/2/13,125,三度房室阻滯（交界性逸搏）,2024/2/13,126,三度房室阻滯（室性逸搏）,2024/2/13,127,房顫伴三度房室阻滯,2024/2/13,128,試判該圖的節(jié)律?,一度房室阻滯 PR 間期固定，并長(zhǎng)于 0.2