icu病人常見心血管危急重癥處理

1、ICU病人常見心血管危急重癥處理,ICU主要收治病癥,重大復(fù)雜手術(shù)后重癥或有并發(fā)癥（心血管并發(fā)癥）重要器官急性功能不全或衰竭 （如急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全或衰竭、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭及胃腸功能衰竭）心、肺、腦復(fù)蘇及高級(jí)生命支持各類休克嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷需器官功能支持及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)急性嚴(yán)重中毒急性大出血或DIC嚴(yán)重代謝障礙嚴(yán)重復(fù)合感染器官移植術(shù)后（常為獨(dú)立性移植監(jiān)護(hù)病房）,ICU病人常見心血

2、管危急重癥,Acute heart failureArrythmiasAcute coronary syndromeAcute PE/DVTCardiac arrestCardiogenic shockPerioperative hypertension,Acute Heart Failure,Outline DefinitionEpidemiologyPrognosisDiagnosisTreatment,Hea

3、rt Failure = pump failure,“Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.” ACC/AHA G

4、uideline 2005“the inability of the heart to pump blood with normal efficiency. The cardinal manifestations of heart failure are dyspnea and fatigue.”,Felker GM et al. Am Heart J 2001Gheorghiade, M et al. Circulation 2

5、006,Definition,Flavors of heart failure,Definition,急性 心 力 衰竭(AH F)通常指的是由于心臟功能異常所致的急性發(fā)作的以肺水腫及或心源性休克為典型臨床表現(xiàn)的臨床綜合征，既往有或無心臟病史均可發(fā)作AHF，其中一部分人為首次發(fā)作AHF，但大部分AHF發(fā)作系慢性心力衰竭失代償所致；急性 心 力 衰竭(AHF)作為臨床上最常見的心臟急危重癥之一，越來越成為臨床研究的熱點(diǎn)。臨床上AHF包括

6、新出現(xiàn)的急性心力衰竭(既往無明確的心功能不全病史)和慢性心力衰竭(CHF)急性失代償，其中大多數(shù)為CHF急性失代償所致，兩種情況急性期處理原則是相同的。,流行病學(xué)資料：美國：1.5-2.0%，>65歲6-10%，五年生存率 70%，與惡性腫瘤嚴(yán)重患者相仿。中國：0.9%（男0.7%，女1.0%） 北方： 1.4%， 南方： 0.5% 城市：

7、 1.1%， 農(nóng)村： 0.8% 住院率： 20%， 死亡率：40% 急診就診率：11.8-21%,Epidemiology,Acute Heart Failure: A Neglected Epidemic?,Adapted from Felker GM et al. Am Heart J 2001,AHA 2006 Heart and Stroke Statisti

8、cal Update,Heart failure Discharges in US,,Outcomes in Patients Hospitalized With HF,Fonarow, GC. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S3Jong P et al. Arch Intern Med. 2002;162:1689,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,25,50,75,100,,20%,

9、50%,30Days,6Months,Hospital Readmissions,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,25,50,75,100,,12%,50%,30Days,12Months,Mortality,33%,5Years,Mean LOS: 6.5 days,Prognosis,No Progress in AHF Outcomes,Lee DS, et al Am J Med 2004,,Progno

10、sis,Proposed causes of AHF due to LV dysfunction,Primary cardiac ? Progressive cardiomyopathy ? Acute cardiomyopathy (myocarditis, postpartum CM) ? Myocardial ischemia ? Arrhythmia (tachy- or brady) ?

11、 Valvular dysfunction ? Pericardial syndrome (tamponade, constriction)Pressure overload ? Hypertensive urgency or emergencyVolume overload ? Sodium or volume load ? Decreased compliance with diuretics

12、 ? Renal dysfunction ? Hepatic dysfunction,High output ? Shunt (intra- or extracardiac) ? Anemia ? Septicemia ? Thyroid diseaseOther ? Inflammation or infection ? Major surgery ? Lack

13、of compliance with heart failure medications ? New medications (excess â-blockade) ? Substance abuse (alcohol, stimulants),Causes,Killip分級(jí),4級(jí) I：無心衰。 II：有心衰。S3奔馬律、肺充血，啰音局限在雙下1/2肺野III：嚴(yán)重心衰。明顯的肺水腫，伴滿肺濕啰音。

14、IV：心源性休克。低血壓（SBP≤90mmHg）外周血管收縮表現(xiàn)：少尿、紫紺、發(fā)汗,Classification,,,Ⅰ型,Ⅱ型,Ⅲ型,Ⅳ型,臨床嚴(yán)重程度分級(jí),分級(jí) I級(jí)：為肢體溫暖和肺部干凈 II級(jí)：為肢體溫暖和肺部濕啰音 III級(jí)：肢體冷和肺部干凈IV級(jí)：肢體冷和肺部啰音,,,Tests helpful in diagnosis and treatment of AHF,? Chest radiography? E

15、lectrocardiography? Measurement of BNP and NT-BNP levels? Other laboratory tests (complete blood count, renal function tests, measurement of electrolyte levels, glucose level, transaminase levels, prothrombin time, tro

16、ponin level, D-dimer level and arterial blood gas pressure, thyroid function tests and urinalysis)? Transthoracic echocardiography? Central venous line or pulmonary artery catheter,Diagnosis,Symptoms,Left-SidedDOE Or

17、thopneaPNDNocturnal coughNocturnal awakeningPalpitationsExertional fatigueNocturiaHemoptysis,Right-sidedAbdominal bloatingHiccupsAnorexiaWeight loss,Diagnosis,Signs,,Diagnosis,Diagnostic Evaluation,Basic：Che

18、mistry panel Cardiac enzymesLipidsECGCXREchocardiogram? BNP,Other：Thyroid functionsLiver function testsFerritinANAHIVSPEP, UPEP,Diagnosis,Chest x-ray,Normal,CHF and cardiomegaly,Diagnosis,BNP = b-type natriu

19、retic peptide,Validated as a marker of CHFStrong negative predictive valueBNP150 pg/mL: specific for CHFBNP should not supplant clinical evaluation (or echo),McCullough, Nowak, et al. Circulation 2002. 106:416.Mor

20、rison, Harrison, et al. JACC 2002. 39:202.,Diagnosis,HF: Differential Diagnosis,Leading etiologies:IHD 36%Idiopathic34%HTN14%Valvular disease7%Atrial fibrillation5%Other causes5%,Types of heart failure:Dil

21、ated (low output vs. high output)Restrictive (infiltrative)HypertrophicConstrictive (pericardial),Cowie, Wood, et al. Eur Heart J 1999. 20:421.,Diagnosis,急性心力衰竭的診斷步驟,,Diagnosis,治療目標(biāo),臨床：癥狀減輕（呼吸困難和/或疲乏），體征改善，體重下降，尿量增加，

22、氧合增加實(shí)驗(yàn)室：BUN/Cr、膽紅素、BNP下降，血電介質(zhì)、血糖正常血流動(dòng)力學(xué)：肺毛細(xì)血管楔壓下降<18mmHg，心輸出量/每搏射血量增加結(jié)果：ICU治療時(shí)間縮短，住院時(shí)間縮短，再入院間期延長，死亡率下降,Treatment,一 般處理,控制感染短效胰島素：控制血糖，保證能量和氮平衡保存腎功能 氧療：將SaO2維持在95%～98%水平提高吸氧濃度；,通氣支持：無創(chuàng)通氣：急性肺水腫時(shí)，CPAP、NIPPV能

23、顯著減少氣管插管機(jī)械通氣的需要有創(chuàng)通氣：僅用于AHF導(dǎo)致的呼吸肌疲勞，以及AHF對(duì)擴(kuò)管劑、給氧、和（或CPAP或NIPPV無反應(yīng)時(shí)可肺水腫繼發(fā)于ACS。,Treatment,藥物治療,嗎啡：急性肺水腫時(shí)可首選，首劑嗎啡3mg-IV，必要時(shí)可重復(fù)一次血管擴(kuò)張劑：硝酸鹽硝普鈉：從最小劑量開始，滴度0.3-5ug/kg·min奈西立肽：重組人腦鈉肽 CCB：高血壓性AHF,Treatment,急性心衰患者血管擴(kuò)張劑

24、的應(yīng)用指征和劑量,Treatment,ACE-I： 并不適用于AHF患者的早期穩(wěn)定治療應(yīng)避免靜脈使用ACE抑制劑。最初劑量應(yīng)較低，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能。治療期限至少持續(xù)6周利尿劑：AHF和失代償心衰的急性發(fā)作，伴有液體潴留的情況AHF優(yōu)先考慮使用靜脈使用袢利尿劑，呋塞米、托拉塞米根據(jù)利尿效果和淤血癥狀的緩解情況來調(diào)整用藥開始負(fù)荷劑量，繼續(xù)靜滴呋塞米或托拉塞米，靜滴比靜注更有效袢利尿劑+噻嗪類/螺內(nèi)酯袢利尿劑+

25、多巴酚丁胺、多巴胺袢利尿劑+硝酸鹽增加利尿效果，減少副反應(yīng),Treatment,藥物治療,藥物治療,β受體阻滯劑：急性心衰、肺部羅音超過基底部時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑對(duì)出現(xiàn)進(jìn)行性心肌缺血和心動(dòng)過速的病人，可以考慮靜脈使用美托洛爾對(duì)AMI伴發(fā)急性心衰者，病情穩(wěn)定后，應(yīng)早期使用β受體阻滯劑對(duì)于慢性心衰患者，在急性發(fā)作穩(wěn)定后（通常4天后），應(yīng)早期使用β受體阻滯劑,Treatment,藥物治療,正性肌力藥：外周低灌注（低血壓、腎

26、功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和擴(kuò)管劑無效時(shí)，應(yīng)使用正性肌力藥物多巴胺： 用于急性心衰伴有低血壓的患者。小劑量時(shí)（≤2～3μg/kg·min），它可以使失代償性心衰伴有低血壓和尿量減少的患者增加腎血流量，增加尿量。但如果無反應(yīng)，則應(yīng)停止使用。多巴酚丁胺：用于外周低灌注（低血壓，腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和擴(kuò)管劑無效時(shí)。,Treatment,藥物治療,磷酸二酯酶抑制

27、劑（PDEI）：用于低灌注伴或不伴有淤血，使用最佳劑量的利尿劑和擴(kuò)管劑無效時(shí)，用來維持血壓。當(dāng)病人在使用β受體阻滯劑時(shí)，和（或）對(duì)多巴酚丁胺沒有足夠的反應(yīng)時(shí)，PDEI可能優(yōu)于多巴酚丁胺。左西孟旦（Levosimendan）：鈣離子增敏劑 左西孟旦用于因心臟收縮功能障礙所致的有癥狀的心輸出量降低，而不伴有低血壓的患者。血管加壓素：用于心源性休克，當(dāng)正性肌力藥物和補(bǔ)液聯(lián)合治療雖然改善心排量，但仍不能恢復(fù)動(dòng)脈和器官的灌注時(shí)。腎上

28、腺素：通常用于多巴酚丁胺無效而且血壓又很低時(shí)，以0.05～0.5ug/kg·min的速度滴注。去甲腎上腺素：一般用于增加體循環(huán)血管阻力，增加心率作用較腎上腺素弱，用法 0.2-1μg/kg/min，多與多巴胺聯(lián)用于體循環(huán)血管阻力減低的膿毒血癥性休克。,Treatment,藥物治療,洋地黃：在慢性心力衰竭，洋地黃減輕癥狀并改善臨床狀態(tài)，減少因心衰住院危險(xiǎn)，但對(duì)生存率沒有影響。急性心力衰竭：洋地黃輕度增加心輸出量并降低

29、充盈壓。對(duì)于那些急性失代償多次發(fā)作的嚴(yán)重心力衰竭患者，洋地黃能有效減少其復(fù)發(fā)。對(duì)心動(dòng)過速如心房顫動(dòng)誘發(fā)的心力衰竭，若其他藥如β阻滯劑不能有效地控制心率，是使用洋地黃的指征。禁忌證：包括心動(dòng)過緩、Ⅱ/Ⅲ度-AVB，病竇，頸動(dòng)脈竇過敏綜合征，預(yù)激綜合征，肥厚梗阻型心肌病，低鉀血癥和高鈣血癥。伴隨AMI的急性心力衰竭：不推薦給予具有正性肌力作用的洋地黃。,Treatment,心律失常 in AHF,室顫或無脈性室速除顫 200－3

30、00 J，若無效則注射腎上腺素1mg或血管加壓素40 IU和/或胺碘酮150－300 mg室速血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定—復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定– 胺碘酮或利多卡因竇速或室上速血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定： 美托洛爾 5 mg iv慢，維拉帕米 （窄QRS波 ），腺苷、ATP 10-20 mg iv bolus電復(fù)律房顫或房撲如有可能--復(fù)律西地蘭 0.2-0.4mg ivβ受體阻滯劑 胺碘酮 iv 300mg/30 min，50－100m

31、g;/h抗凝,Treatment,心律失常 in AHF,心動(dòng)過緩阿托品 0.25-0.5 mg iv 總量 1-2 mg異丙腎上腺素 2－12ug/min iv氨茶堿 iv 0.25-0.5 mg/kg bolus，0.2-0.4mg/kg/h ivgtt臨時(shí)起搏,Treatment,AHF的外科治療,需要外科手術(shù)治療的心臟疾病和急性心衰 多支病變的缺血性心臟病患者合并AMI后心源性休克梗死后室間隔穿孔、心室游離壁破裂

32、心臟瓣膜疾病患者的急性失代償主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈夾層破裂到心包腔由下列情況引起的二尖瓣返流乳頭肌斷裂或功能不全、腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷由下列情況引起的急性主動(dòng)脈返流心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、胸部閉合傷Valsava竇瘤破裂慢性心肌病急性失代償需要機(jī)械輔助裝置,Treatment,AHF診治中應(yīng)注意的問題,應(yīng)注意對(duì)不典型AHF的識(shí)別AH F診斷：主要依據(jù)臨床癥狀及臨床表現(xiàn)，輔以適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查，如心電圖、胸片、生化標(biāo)志物及心

33、超等檢查。典型AHF：診斷容易不典型AHF：約1/3。尤其是老年人、女性、合并癥患者，由于缺乏典型的臨床癥狀及體征，極易誤診為其他疾患。全面細(xì)致詢問病史，仔細(xì)觀察患者病情變化及相關(guān)檢查BNP、NT-proBNP：診斷AHF的快捷方法，并認(rèn)為：NT-proBNP=300 Pg/ml和BNP=100Pglml可作為診斷AHF的分界線。,Treatment,AHF診治中應(yīng)注意的問題,如何看待AHF分級(jí)方法慢性心功能不全(CHF)患

34、者心功能嚴(yán)重程度一直采用NYHA分級(jí)方法。2001年美國成人慢性心力衰竭診療指南又提出了一種新的心力衰竭分級(jí)方法，將心衰分為A,B,C,D四個(gè)階段。AHF心功能分級(jí)方法目前有三種方法進(jìn)行評(píng)估：Killip分級(jí)：依臨床體征及X線進(jìn)行分級(jí)Forrester分級(jí)：依臨床體征及血流動(dòng)力學(xué)特征分級(jí)臨床危重癥分級(jí)：依外周灌注情況及肺部聽診分級(jí),Treatment,Kilip分級(jí)：依臨床體征及X線進(jìn)行分級(jí)（分4級(jí)）I級(jí)：無心衰，無心功能失

35、代償癥狀;II級(jí)：有心衰，雙肺中下野濕性哆音有S3及或Sy奔馬律，X線示肺淤血；III級(jí)：嚴(yán)重心衰，肺水腫，肺內(nèi)濕性鑼音超過1/2肺野;IV級(jí)：心源性休克，尿少，出汗，末梢發(fā)紛。Forrester分級(jí)：依臨床體征及血流動(dòng)力學(xué)特征分級(jí)（分4級(jí)）臨床危重癥分級(jí)：依外周灌注情況及肺部聽診分級(jí)（分4級(jí)）I級(jí)：皮膚干、濕暖;II級(jí)：皮膚濕，濕暖;III級(jí)：皮膚千冷;IV級(jí)：皮膚濕冷。,AHF診治中應(yīng)注意的問題,Treatment

36、,Killip、Forrester分級(jí)方法：最適于AMI后AHF及首次發(fā)作的AHF患者Forrester分級(jí)方法需置入Swan-Gans導(dǎo)管，屬有創(chuàng)性檢查，僅對(duì)AHF血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，頑固肺水腫及低灌注患者，用于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后才放置Swan-Gans導(dǎo)管。臨床危重癥分級(jí)方法：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，故適用于對(duì)慢性心力衰竭失代償性心衰患者心功能的評(píng)估。,AHF診治中應(yīng)注意的問題,Treatment,心源性及非心源性肺水腫、急性心衰與

37、慢性心衰失代償?shù)蔫b別：心源性肺水腫與非心源性肺水腫區(qū)別由心臟結(jié)構(gòu)及功能異常引起的肺水腫稱心源性肺水腫。而非心源性肺水腫是由肺毛細(xì)血管膜改變所引起的。臨床常見于神經(jīng)源性肺水腫、外傷性肺水腫、高原性肺水腫、復(fù)蘇后肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征及急性中毒等。急性心力衰竭與慢性心力衰竭失代償區(qū)別AHF就診及收治治療的患者中，僅少數(shù)為首次發(fā)生的AHF，大部分為慢性心衰失代償，因此臨床上區(qū)分兩者情況是十分重要的。,AHF診治中應(yīng)注意的問題,T

38、reatment,心源性及非心源性肺水腫,,急性心力衰竭與慢性心力衰竭失代償,,重視對(duì)誘發(fā)因素的控制AH F發(fā)病急，進(jìn)展快，采取措施多為吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)張血管等以盡快緩解癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。除采取上述措施外，還應(yīng)積極尋找其誘發(fā)因素以及時(shí)進(jìn)行防治。不管AHF或慢性心衰失代償期患者絕大多數(shù)均有原因誘發(fā)其心衰的發(fā)作，常見原因?yàn)楦腥?、勞累、精神因素、心律失常等?AHF診治中應(yīng)注意的問題,Treatment,如何進(jìn)行氧療及

39、通氣支持：目前主張將血氧飽和度(Sa02)維持于95% ~98%范圍內(nèi)。如在氣道通暢情況下，增加氧氣濃度(從4 -6 -8L/min)，如仍不能達(dá)到血氧飽和度在95% -98%范圍內(nèi)，應(yīng)選擇無創(chuàng)通氣支持。臨床無創(chuàng)通氣支持：2種方法持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、BIPAP無創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣(NIPPY)均可減少有創(chuàng)氣管擂管的應(yīng)用如仍不能恢復(fù)低氧血癥及伴呼吸肌攀勞，應(yīng)采用有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣：還可用于ST段抬高型AMI

40、所致的肺水腫需早期干預(yù)時(shí)應(yīng)用。,AHF診治中應(yīng)注意的問題,Treatment,應(yīng)注意嗎啡的應(yīng)用：宜用于嚴(yán)重急性左心衰渴早期階段，尤其在患者焦慮不安、呼吸困難時(shí);在建立靜脈通路情況下方才可使用嗎啡，可靜脈注射3m/次，或5mg皮下注射，半小時(shí)后可重復(fù);忌用于肺水腫晚期、休克、支氣管痙攣及嚴(yán)重肺臟疾患者，也禁用于呼吸衰竭及昏迷的患者。,AHF診治中應(yīng)注意的問題,Treatment,慎重應(yīng)用抗凝劑：AH F 時(shí)一 般不主張應(yīng)用杭凝劑。

41、AHF的抗凝治療僅在以下情況下考慮短期應(yīng)用:AHF伴急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)時(shí);AHF伴心房纖顫;AHF合并有風(fēng)濕性心臟瓣膜病，伴或不伴心房纖顫;慢性心力衰竭失代償期患者長期臥床，伴感染者;AHF患者高度懷疑有靜脈血栓栓塞征象，或經(jīng)超聲證實(shí)下肢靜脈有深靜脈血栓者;AHF合并肺栓塞;)AHF合并癌癥，癌癥患者生活不可自理或需長期留置中心靜脈導(dǎo)管給予高營養(yǎng)治療者。對(duì)肝腎功能不全者，尤其腎功能不全者當(dāng)肌醉清除率30ml/m

42、in時(shí)應(yīng)禁用低分子肝素。,AHF診治中應(yīng)注意的問題,Treatment,應(yīng)用血管擴(kuò)張劑應(yīng)注意的問題：對(duì)于 A HF 患者，血管擴(kuò)張劑是首選治療藥物。臨床常用藥物為硝酸甘油、硝普鈉、利喜定及重組人B型利鈉膚，應(yīng)用這些藥物時(shí)最好應(yīng)用微量泵靜脈輸入，可及時(shí)準(zhǔn)確控制藥物劑量，又能減少單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)液體量。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)由于血管擴(kuò)張作用，因此易發(fā)生血壓的降低，尤其是應(yīng)用硝普鈉及利喜定過程中尤其要注意血壓的監(jiān)測(cè)，在血容量不足時(shí)，血壓降低

43、更明顯，甚至可發(fā)生休克，因此在應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)一定要注意血容量的問題。一般情況下主要應(yīng)用硝酸甘油擴(kuò)張血管，如AHF患者血壓較高，才應(yīng)用硝普鈉或利喜定治療，利喜定多用于血壓高伴腎功能不全者。,AHF診治中應(yīng)注意的問題,Treatment,利尿劑應(yīng)用尚需注意的問題常用速尿20 - 60m酬次，或布美他尼1 - 4mg/次或托拉噻米20 - 80mg/次 注意電解質(zhì)紊亂發(fā)生，應(yīng)用過程中要注意補(bǔ)充電解質(zhì)，用藥前后監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其是K+,N

44、a+,Cl一水平;注意血容量;注意腎功能保護(hù)，在應(yīng)用中要注意過度利尿致血容量不足或低血壓發(fā)生，由于CHF中老年人多見，臟器損害尤其是腎功能損害較為常見，所以腎功能保護(hù)是十分重要的。對(duì)于液體漪留明顯的患者常采用靜脈持續(xù)泵入禪利尿劑，可聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺，可興奮多巴胺受體，擴(kuò)張腎小血管，使腎血流增加，更好保護(hù)腎臟功能 。,AHF診治中應(yīng)注意的問題,Treatment,慎用洋地黃及非洋地黃類正性肌力藥物洋地黃類藥物可增加心肌收縮力

45、，興奮迷走神經(jīng)，延緩房室結(jié)傳導(dǎo)速度，使心率減慢，增加心排血量，降低左室舒張末壓力，能在短時(shí)間內(nèi)使AHF肺水腫和外周水腫消退如AHF患者伴快速心房纖顫時(shí)可用0.4m g/次，總量<1.2m g/d。洋地黃禁用于急性心肌梗死急性期伴AHF時(shí)，因其可致嚴(yán)重心律失常發(fā)生。一般情況下由于非洋地黃類正性肌力藥物能增加i}肌耗氧量，增加心肌鈣負(fù)荷，因此AHF治療中不宜選用這類藥物治療，除非AHF患者發(fā)生低血壓或休克時(shí)可應(yīng)用多巴胺。對(duì)于AH

46、F伴心率慢者可考慮應(yīng)用多巴酚丁胺治療。近年來應(yīng)用鈣離子增敏劑左西夢(mèng)旦治療部分AHF取得較好效果，此類藥物可促進(jìn)心肌收縮蛋白對(duì)Caz+敏感性增加致正性肌力作用，不增加細(xì)胞內(nèi)鈣超載，促使平滑肌K十通道開放，產(chǎn)生外周血管擴(kuò)張作用，不使心肌耗氧量增加，不發(fā)生心律失常。,AHF診治中應(yīng)注意的問題,Treatment,冠狀動(dòng)脈疾病急性冠脈綜合征合并AHF有冠狀動(dòng)脈造影的指征，對(duì)于急性心肌梗死(AMI)再灌注治療能夠顯著改善預(yù)后或預(yù)防AHF。A

47、MI早期有行急診球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)或外科手術(shù)的指征。如果PCI和外科手術(shù)都不宜實(shí)施或需延長較長時(shí)間，建議早期溶栓治療。ACS導(dǎo)致心源性休克時(shí)，應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和血管重建。經(jīng)充分利尿、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、應(yīng)用正性肌力藥物、硝酸鹽類和人工通氣，患者能達(dá)到暫時(shí)穩(wěn)定。若以上所有措施均不能使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)考慮左室輔助裝置機(jī)械支持，特別是對(duì)擬行心臟移植的患者。,AHF常見基礎(chǔ)疾病及合并癥的處理,Treatment,高血壓AHF是高

48、血壓急癥的并發(fā)癥之一初始降壓目標(biāo)是使收縮壓或舒張壓迅速下降30mmHg，然后進(jìn)一步降至AHF發(fā)作前的水平，整個(gè)過程可能需要數(shù)小時(shí)。不應(yīng)使血壓迅速恢復(fù)正常，可能造成器官灌注惡化。初始治療可以通過以下藥物單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到治療目標(biāo):①靜脈給予拌利尿藥，特別是有長期CHF病史，容量負(fù)荷明顯過重的患者;②靜滴硝酸甘油或硝普鈉降低靜脈前負(fù)荷和動(dòng)脈后負(fù)荷，增加冠脈血流;③高血壓導(dǎo)致的AHF，舒張功能不全和后負(fù)荷增加多見，可以考慮應(yīng)用鈣拮

49、抗藥(如尼卡地平)。在治療高血壓危象的常用藥物中，對(duì)合并肺水腫的患者不推薦應(yīng)用B-受體阻滯藥。,AHF常見基礎(chǔ)疾病及合并癥的處理,Treatment,腎衰竭HF和腎衰竭常常同時(shí)存在并互為因果。對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全和難治性液體賭留的患者，需要持續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)。同時(shí)應(yīng)用正性肌力藥可以增加腎血流，改善腎功能，降低左室和右室充盈壓，減少交感神經(jīng)刺激，改善肺機(jī)械功能和實(shí)驗(yàn)室檢查異常(低鈉血癥)，增加對(duì)利尿藥治療的反應(yīng)性。,AHF

50、常見基礎(chǔ)疾病及合并癥的處理,Treatment,肺部疾病肺部感染是AHF的常見誘因，推薦常規(guī)進(jìn)行培養(yǎng)，有指征時(shí)立即給予抗生素治療。對(duì)于AHF患者存在支氣管痙攣時(shí)，應(yīng)使用氣管擴(kuò)張藥。這在合并肺部疾病，如哮喘、慢性阻塞性氣管炎及肺部感染的患者中常見。氣管擴(kuò)張藥可能會(huì)改善心臟功能，但不能替代相關(guān)的AHF治療。,AHF常見基礎(chǔ)疾病及合并癥的處理,Treatment,心律失常心律失常和急性心力衰竭心動(dòng)過緩 房顫抗凝心室率控制: 胺

51、碘酮和β阻滯劑，維拉帕米 復(fù)律 室上性心動(dòng)過速 維拉帕米 （窄QRS波 ）腺苷 電復(fù)律 心室顫動(dòng)和室性心動(dòng)過速 復(fù)律 胺碘酮和β阻滯劑 糾正電解質(zhì)紊亂射頻消融,AHF常見基礎(chǔ)疾病及合并癥的處理,Treatment,非藥物性治療隨著對(duì)HF病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)的深入及生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的發(fā)展，新的治療手段和機(jī)械輔助裝置也開始運(yùn)用于AHF的治療與預(yù)防，使HF的治療模式跨入了“藥物一電機(jī)械綜合治療”的時(shí)代，并為減少AHF的復(fù)發(fā)開

52、辟了新的道路。幾種機(jī)械輔助裝置在AHF中的應(yīng)用：心臟再同步化治療(CRT)植入型自動(dòng)復(fù)律除頗器(ICD)CRT與ICD的聯(lián)合應(yīng)用(CRT-D)植入式左室輔助裝里(LVAD)的應(yīng)用,AHF常見基礎(chǔ)疾病及合并癥的處理,Treatment,Existing Guidelines on ADHF,ESCHFSA“2006 Comprehensive HF Practice Guideline”AHA/ACCNO guideli

53、ne for AHFonly for chronic HF,Treatment,Various targets for therapies used in AHF,Allen LA and O’Connor CM. CMAJ 2007;176(6):797-805,,,目前常用心律失常分類,緩慢型(<60次/分)竇性心動(dòng)過緩 竇房阻滯房室阻滯傳導(dǎo)阻滯：I、II 、III,快速型(>100次/分）房性早搏、心動(dòng)

54、過速 心房纖顫、心房撲動(dòng) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 室性早搏 室性心動(dòng)過速 心室撲動(dòng)/顫動(dòng),,惡性心律失常,伴有器質(zhì)性心臟病心律失常為 ——持續(xù)室性心動(dòng)過速 ——無脈搏室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)心室顫動(dòng),急診治療的目標(biāo),持續(xù)發(fā)作的惡性心律失常的治療目標(biāo)： ——終止發(fā)作 ——預(yù)防發(fā)作終止一次不再發(fā)作 ——立即轉(zhuǎn)為預(yù)防反復(fù)發(fā)作，預(yù)防措施不能立即生效 ——積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，否則

55、發(fā)作時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化，最終危及患者的生命,急診治療的目標(biāo),終止發(fā)作 ——藥物 ——電轉(zhuǎn)復(fù)急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物急診中應(yīng)用的抗心律失常藥的目的： ——有終止發(fā)作的可能 ——改善電治療的效果 ——更多的意義是建立預(yù)防,急診治療的目標(biāo),藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間在這個(gè)過程中，只要有希望（主要是血流動(dòng)力學(xué)情況允許），必須采取一切可能的

56、方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂,終止發(fā)作,根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑都是可以應(yīng)用的,室顫/無脈搏室速處理程序,——摘自2000年國際心肺復(fù)蘇指南,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,終止發(fā)作,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一

57、，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系。不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上?？梢栽囉靡环N藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律。,終止發(fā)作,反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： ——藥物的治療作用并不一定協(xié)同 ——不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 ——室速持續(xù)時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化,終止發(fā)作,關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害 ——盡管酶高，但肌鈣蛋白并不升高 ——所謂“心肌酶”的升高，實(shí)際是胸大肌

58、等骨骼肌的損傷 ——不要過多地考慮心肌損傷的問題對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止,急診藥物的選擇,胺碘酮：適應(yīng)癥： ——除顫后的室顫/室速（Ⅱb） ——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速（Ⅱb） ——特別適用于有心功能受損的病人促心律失

59、常作用少主要副作用是低血壓和心動(dòng)過緩經(jīng)過多年的考驗(yàn)，胺碘酮已經(jīng)牢固地樹立了在惡性心律失常中地地位,急診藥物的選擇,普魯卡因胺：適應(yīng)癥： ——抑制室性心律失常 ——改善電治療的效果 ——未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速不能用于心功能不全的患者目前我國沒有藥物供應(yīng),急診藥物的選擇,索他洛爾：適應(yīng)癥：室性和室上性心律失常延長QT導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)性室速和對(duì)心功能的抑制限制了發(fā)展。 心功能不好時(shí)慎用我國《抗心律失常藥物治

60、療建議》中沒有列入本藥。,急診藥物的選擇,利多卡因：適應(yīng)癥（根據(jù)2000年國際心肺復(fù)蘇指南） ——可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人 ——室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類） ——控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類） ——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（Ⅱb） ——不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防 ——靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）,急診藥物的選擇,利多卡因：在終止心動(dòng)過

61、速方面療效相對(duì)不好而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道,各指南中抗心律失常藥物的應(yīng)用地位,胺碘酮　　　利多卡因心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南首選次選 （2000年） (Ⅱb類) (未確定類) 抗心律失常藥物治療建議首選　　次選 （2001年） 心臟猝死的防治建議(2002年)首選次選ST段抬高心肌梗死診治指南首選－ (20

62、04年) (Ⅱa類) 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南 首選 (2004年),急診藥物的選擇,心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南Circulation.2000 Aug.102(Suppl 1),ALIVE研究胺碘酮 VS 利多卡因N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,ARREST研究胺碘酮 VS 安慰劑N Eng J Med,1999; 341:87

63、1-878,,最新未推薦利多卡因,2005心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南變化？,ACC/AHA急性心肌梗死指南Circulation. 2004;110:588-636,急診藥物的選擇,Ⅰc類藥物：目前我國只有普羅帕酮可使室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者應(yīng)相對(duì)禁忌或慎用國外現(xiàn)在已傾向于不用于室性

64、心律失常有報(bào)道本藥可終止特發(fā)性室速,急診藥物的選擇,β-阻滯劑：適應(yīng)癥：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Ⅰ類）少有直接治療急性惡性室性快速心律失常的報(bào)道目前主要用在減少ACS時(shí)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括猝死在急性期，與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用可能有協(xié)同作用可能更適用于交感興奮性增高，緊張，煩躁的患者,抗心律失常聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥既要避免副作用，但對(duì)副作用也不要顧慮過大關(guān)于用藥后心動(dòng)過緩： ——胺碘酮和β-阻滯劑聯(lián)合，經(jīng)過一段時(shí)間，患者都會(huì)出現(xiàn)一定程