右心導(dǎo)管檢查及心血管造影

1、右心導(dǎo)管及心血管造影,2016年01月 吳瑩,右心導(dǎo)管技術(shù)概念,將心導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈送入上、下腔靜脈、右房、右室、肺動(dòng)脈及其分支，了解心臟血流動(dòng)力學(xué)改變。是一種有創(chuàng)介入技術(shù)，包括介入診斷和介入治療。,右房,右室,肺動(dòng)脈,左室,上腔靜脈,下腔靜脈,,,主動(dòng)脈,右心導(dǎo)管臨床應(yīng)用,診斷先天性心臟病 簡(jiǎn)單先天性心臟?。悍块g隔缺損 室間隔缺損 動(dòng)脈導(dǎo)管

2、未閉 復(fù)雜先天性心臟?。悍逅穆?lián)癥 右室雙出口判斷手術(shù)適應(yīng)證評(píng)估心功能狀態(tài),右心導(dǎo)管檢查內(nèi)容,一、評(píng)估異常通路二、壓力資料分析三、血氧資料分析四、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)五、心血管造影,一、評(píng)估異常通道,正常右心導(dǎo)管途徑房水平異常途徑室水平異常途徑大動(dòng)脈水平異常途徑,正常右心導(dǎo)管途徑,股靜脈→下腔靜脈 肺動(dòng)脈瓣 左肺動(dòng)脈

3、 右房→右室→主肺動(dòng)脈 頸靜脈→上腔靜脈 三尖瓣 右肺動(dòng)脈,,,,,,,正常右心導(dǎo)管途徑,股靜脈途徑,,,右房,右室,肺動(dòng)脈,頸靜脈途徑,,右房,右室,肺動(dòng)脈,下腔靜脈,,上腔靜脈,,異常右心導(dǎo)管途徑,房水平異常途徑室水平異常途徑大動(dòng)脈水平異常途徑,房水平異常途徑,右股靜脈→下腔靜脈→右房 ↓肺靜脈←左房←房間隔通道

4、臨床意義：房間隔缺損 卵圓孔未閉 心內(nèi)膜墊缺損,,下腔靜脈,肺靜脈,室水平異常途徑,右股靜脈→下腔靜脈→右房→右室 ↓ 主動(dòng)脈←左室←室間隔通道臨床意義： 室間隔缺損 房室管畸形 心內(nèi)膜墊缺損,,下腔靜脈,主動(dòng)脈,大動(dòng)脈水平異

5、常途徑,右股靜脈→下腔靜脈→右房→右室 ↓降主動(dòng)脈←主-肺動(dòng)脈通道←肺動(dòng)脈臨床意義： 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 主肺動(dòng)脈窗,,下腔靜脈,降主動(dòng)脈,二、右心導(dǎo)管壓力資料分析,(一)右房壓力(RAP)(二)右室壓力(RVP)(三)肺動(dòng)脈壓力(PAP)(四)肺小動(dòng)脈嵌壓(PAWP)(五)連續(xù)壓力曲線,(一)右房壓力波形,a,v,波形特點(diǎn)：

6、 a 波：房縮波 v 波：充盈波 正常： a 波 > v 波,,右房,收縮壓,舒張壓,,,異常右房壓力波形,右房壓力升高： a 波增大三尖瓣關(guān)閉不全：巨大 v 波， v 波>a 波限制性心肌病/縮窄性心包炎：v 波= a 波心房顫動(dòng)： a 波消失,右房壓力正常值,收縮壓： 4 ～6 mmHg舒張壓： 0 ～4 mmHg平均壓： 2 ～4 mmHg,通常記錄右心房平均壓表

7、示各種臨床意義,異常右心房壓力病理意義,異常：平均壓≥10mmHg升高：高容量負(fù)荷 右心衰竭 三尖瓣病變 肺動(dòng)脈高壓 右室流出道梗阻 心包填塞降低：低血容量,(二)右心室壓力波形,波形特點(diǎn)：高原型、雙切凹（三尖瓣關(guān)閉、肺動(dòng)脈瓣開放）,,右室,收縮壓,舒張壓,,,右心室壓力正常值,兒童及成人： 收縮壓： 15 ～30 mmHg 舒張壓： 5 ～10 mmHg

8、新生兒： 收縮壓： 35 ～80 mmHg 舒張壓： 1 ～5 mmHg,異常右心室壓力病理意義,收縮壓升高： > 30 mmHg 見于：肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈瓣狹窄 右室流出道梗阻收縮壓降低： ＜ 15 mmHg 見于：低血容

9、量 心源性休克 心臟填塞,異常右心室壓力病理意義,舒張壓升高： > 10 mmHg 見于：高血容量 右心衰竭 右室肥厚 瓣膜返流舒張壓降低： ＜ 5 mmHg 見于：低血容量 三

10、尖瓣狹窄,(三)肺動(dòng)脈壓力波形,波形特點(diǎn)：上升支→升切凹→圓頂→下降支→下切凹,,肺動(dòng)脈,收縮壓,,舒張壓,,異常肺動(dòng)脈壓力波形,波形特點(diǎn)： 類似于等腰三角形的壓力波形病理意義： 肺動(dòng)脈瓣狹窄,,肺動(dòng)脈壓力正常值,收縮壓： 15 ～30 mmHg舒張壓： 5 ～10 mmHg平均壓： 10 ～20 mmHg,通常記錄肺動(dòng)脈平均壓表示各種臨床意義,肺動(dòng)脈高壓臨床分級(jí),肺動(dòng)脈高壓定義：平均壓 >

11、; 20 mmHg肺動(dòng)脈高壓分級(jí)： 輕度肺動(dòng)脈高壓： 30 mmHg > 平均壓 > 20 mmHg 中度肺動(dòng)脈高壓： 50 mmHg > 平均壓 > 30 mmHg 重度肺動(dòng)脈高壓： 平均壓 > 50 mmHg 嬰幼兒重度肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈收縮壓（Pp）/主動(dòng)脈收縮壓（Ps）>0.75,異常肺動(dòng)脈壓力病理意義,平均壓升高：> 2

12、0mmHg 見于：肺動(dòng)脈高壓 二尖瓣病變 右心衰竭 限制性心肌病平均壓降低：＜ 10 mmHg 見于：低血容量 肺動(dòng)脈狹窄 三尖瓣狹窄/閉鎖,(四)肺小動(dòng)脈嵌壓（PAWP）,測(cè)量方法： 導(dǎo)管完全堵塞肺小動(dòng)脈測(cè)壓意義：反應(yīng)左房壓力變化 肺小動(dòng)脈嵌壓=左房壓=左室舒張末壓 （二尖

13、瓣狹窄除外）臨床標(biāo)準(zhǔn):肺小動(dòng)脈平均壓,肺小動(dòng)脈嵌壓波形,波形特點(diǎn)：實(shí)質(zhì)是“左房波” 與心房波相似 由a波、v波構(gòu)成 波形出現(xiàn)較心房波延遲,,a,v,肺小動(dòng)脈嵌壓病理意義,正常值：平均壓：5 ～10 mmHg平均壓增高： > 10mmHg 見于：二尖瓣病變 左室功能障礙 肺靜脈梗阻正?；蚪档停翰荒芘懦胺窝芷髻|(zhì)性病變”,(五)連續(xù)壓力曲線測(cè)

14、定,意義： 了解瓣膜、瓣上或瓣下是否存在狹窄及嚴(yán)重程度跨肺動(dòng)脈瓣連續(xù)測(cè)壓（臨床常用）：肺動(dòng)脈→肺動(dòng)脈瓣→右室流出道 →右心室中部正?？绶蝿?dòng)脈瓣壓差≤10mmHg,正常跨肺動(dòng)脈瓣連續(xù)壓力曲線,肺動(dòng)脈→肺動(dòng)脈瓣→右室流出道→右心室中部,肺動(dòng)脈壓力,右心室壓,肺動(dòng)脈瓣,肺動(dòng)脈,右心室,肺動(dòng)脈,右心室,肺動(dòng)脈,右心室,流出道,流出道,肺動(dòng)脈瓣狹窄,流出道狹窄,肺動(dòng)脈瓣狹窄 ＋ 流出道狹窄,異常肺動(dòng)脈與右室壓力曲線,三、右心

15、導(dǎo)管血氧資料分析,各房室腔、大血管的血氧測(cè)定判斷異常分流及計(jì)算分流量,血氧測(cè)定,表達(dá)方法： 血氧含量絕對(duì)值（SO2） 血氧飽和度（SPO2）血氧飽和度優(yōu)點(diǎn)： 不受酸堿中毒、低溫、發(fā)熱影響 不受血紅蛋白與氧親和性因素影響,正常心內(nèi)各部位血氧飽和度差,腔靜脈→右心房 SPO2 差 ≤ 7%右心房→右心室 SPO2 差 ≤ 4%右心室→肺動(dòng)脈 SPO2 差

16、 ≤ 3%,上腔靜脈,下腔靜脈,右房,右室,肺動(dòng)脈,,,心內(nèi)分流臨床分類,根據(jù)分流方向分類： 左向右分流 右向左分流 雙向分流根據(jù)分流部位分類： 房水平分流 室水平分流 大動(dòng)脈水平分流 腔靜脈水平分流,心房水平左向右分流,定義：左心房血液通過房間隔通道

17、分流到右心房診斷標(biāo)準(zhǔn)：腔靜脈→右房血氧飽和度差 > 9%病理意義： 房間隔缺損 肺靜脈異位引流到右房 冠狀動(dòng)脈瘺回流到右房,右房,上腔靜脈,下腔靜脈,,,心室水平左向右分流,定義：左心室血液通過室間隔通道分流到右心室診斷標(biāo)準(zhǔn)： 右房→右室血氧飽和度差 > 5%病理意義： 室間隔缺損 主動(dòng)脈竇瘤破入右室 冠狀動(dòng)脈瘺回流到右房,右房,右室,左室,大動(dòng)脈水

18、平左向右分流,定義：主動(dòng)脈血液通過大動(dòng)脈通道分流到肺動(dòng)脈診斷標(biāo)準(zhǔn)： 右心室→肺動(dòng)脈血氧飽和度差 > 3%病理意義： 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 主動(dòng)脈竇瘤破入肺動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈瘺回流到肺動(dòng)脈,右室,肺動(dòng)脈,主動(dòng)脈,腔靜脈水平左向右分流,定義： 不同部位腔靜脈血氧飽和度明顯差異病理意義： 肺靜脈異位引流入 腔靜脈不同部分,上腔靜脈,下腔靜脈,,,右心導(dǎo)管術(shù)的右向左分流判斷,動(dòng)脈血氧飽和度正常值：95 %

19、 ～100 %右向左分流：動(dòng)脈血氧飽和度 ＜ 95 %肉眼紫紺：動(dòng)脈血氧飽和度 ≤ 89%,心房水平右向左分流病理意義,肺動(dòng)脈高壓伴三尖瓣返流： 先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓先天性心臟畸形伴右房高壓： 三尖瓣狹窄/閉鎖、肺動(dòng)脈瓣狹窄/閉鎖腔靜脈異位引流到左房： 下腔/左上腔靜脈引流到左房,心室水平右向左分流病理意義,室間隔缺損+重度肺動(dòng)脈高壓：

20、 肺動(dòng)脈高壓伴艾森曼格綜合征室間隔缺損+右室流出道梗阻： 重度肺動(dòng)脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥,肺動(dòng)脈水平右向左分流病理意義,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉+重度肺動(dòng)脈高壓： 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或主肺動(dòng)脈窗伴艾森曼格綜合征依賴動(dòng)脈導(dǎo)管供血降主動(dòng)脈的先心病： 主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓離斷、左室發(fā)育不良綜合征,四、右心導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià),計(jì)算心排血量（CO）計(jì)算分流量 左向右分流 右向分流 雙向分流計(jì)算肺血管阻力,

21、(一)心排出量（CO）,內(nèi)容： 體循環(huán)血流量（Qs）-- 左心室的排血量 肺循環(huán)血流量（Qp）-- 右心室的排血量計(jì)算方法： 根據(jù)氧耗量、動(dòng)脈血氧含量、靜脈血氧含量，應(yīng)用Fick公式計(jì)算心排指數(shù)（CI）=心排出量（CO）/體表面積m2,心排出量（CO）意義,心內(nèi)無分流： 心排出量（CO）=肺循環(huán)血流量（Qp）=體循環(huán)血流量（Qs） = 1右向左分流： 肺循環(huán)血流量（QP）/體循環(huán)血流量（QS）

22、 1,(二)分流量,少量左向右分流： 1 < 肺循環(huán)血流量QP / 體循環(huán)血流量QS < 1.5中量左向右分流： 1.5 < 肺循環(huán)血流量QP / 體循環(huán)血流量QS < 2 大量左向右分流： 2 < 肺循環(huán)血流量QP / 體循環(huán)血流量QS,(三)肺血管阻力,肺小動(dòng)脈阻力

23、： 肺循環(huán)血液流經(jīng)肺血管床產(chǎn)生的阻力全肺阻力： 右心血液由右室排出后經(jīng)肺動(dòng)脈及 其分支回流至左心產(chǎn)生的阻力肺血管阻力用 wood 單位表示,肺血管阻力正常值,肺小動(dòng)脈阻力 正常值：0.6 ～ 2 wood 單位全肺阻力 正常值：2.5 ～ 3.7 wood 單位,肺血管阻力意義,臨床經(jīng)常應(yīng)用“全肺阻力”來評(píng)估肺血管床的狀態(tài)全肺阻力增高的病

24、理意義： 先天性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓 評(píng)估肺血管床狀態(tài)（動(dòng)力型、阻力型） 決定手術(shù)適應(yīng)證,五、心血管造影技術(shù),通過導(dǎo)管將含碘造影劑注入心腔或大血管,記錄影像學(xué)改變是一種介入診斷方法,心血管造影意義,了解心腔和大血管形態(tài)、大小、位置、連接了解異常途徑、瓣膜返流、瓣膜狹窄、血管狹窄了解心室收縮、舒張狀態(tài),先心病心血管造影部位選擇,左向右分流的先心病造影： 左

25、心室、左心房、主動(dòng)脈右向左分流的先心病造影： 右心室、肺動(dòng)脈無分流的先心病造影：（瓣膜狹窄、大血管狹窄/離斷）： 狹窄的高壓端或近心端,室間隔缺損造影,造影部位：左心室造影造影診斷： 高位大室缺 主動(dòng)脈瓣下 膜周型 左心室擴(kuò)大,法洛四聯(lián)癥造影,造影部位：右心室造影造影診斷： 右室流出道狹窄 左、右肺動(dòng)脈起始部狹窄