呼吸機(jī)在心臟重癥中的應(yīng)用

1、機(jī)械通氣在心血管重癥中的應(yīng)用,鐵肺,1926年，美國醫(yī)生菲利普·德林克（Philip Drinker,,,呼吸機(jī)治療的指征,成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，即應(yīng)開始機(jī)械通氣治療：1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。,6.PaO2 50mmHg

2、(FiO2=0.21,吸空氣)者。8.P(A-a) O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。9.最大吸氣壓力15%者,適應(yīng)征,1、呼吸的力量問題（ 乏力、呼吸淺快、潮氣量太少、吸氣壓力低）2、呼吸的效能問題（ PO2 下降、PCO2 上升、彌散障礙、假腔多，真腔少）,肺動(dòng)脈楔壓(PAWP),肺動(dòng)脈楔壓(PAWP),①反映肺部的循環(huán)狀態(tài)。在通常的呼吸和循環(huán)下，肺動(dòng)脈楔壓基本上與肺靜脈壓力一致，能正確反映肺循環(huán)的擴(kuò)

3、張或充盈壓。②肺動(dòng)脈楔壓與左心房平均壓密切相關(guān)，一般不高于后者1～2mmHg。③肺動(dòng)脈楔壓的正確和連續(xù)觀測是判斷肺淤血及其程度較有價(jià)值的指標(biāo)。,Pulmonary Artery Wedge Pressure,Left Atrial Pressure,Left VentricularEnd-Diastolic Pressure,Left Ventricular End-Diastolic Volume,=,=,=,Airway Dis

4、ease,Mitral Valve,Left Ventricular Compliance,,,,,,,,,,反映胸廓的順應(yīng)性：Cst＝⊿V/⊿P,環(huán)的斜率反映了呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。斜率向縱軸偏移（紅箭頭），說明順應(yīng)性增加，向橫軸偏移（藍(lán)箭頭），則說明順應(yīng)性減小。,反映氣道阻力：吸氣只（紫色箭頭）呈弓形向橫軸偏移，說明氣道阻力升高,觀察flow－by的效應(yīng)：采用流量觸發(fā)以后，縱軸左側(cè)的吸氣面積減少，說明病人的觸發(fā)功減少。,放反映肺過度膨脹

5、：當(dāng)容量控制設(shè)置潮氣量過大時(shí)，在吸氣的末端可以看到一平坦，說明壓力升高，但是容量增加很少，故肺過度膨脹。,,,,,,,,,,,,,,,,,機(jī)械通氣的模式,控制通氣（CV）：容量控制、壓力控制輔助通氣（AV）間歇指令通氣（IMV）壓力支持通氣（PSV）,呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置,潮氣量：成人5-15ml/kg,8-12ml/kg呼吸次數(shù)：8-20次/分吸呼比；1：1.5-2吸入氧濃度：低于50%-60%觸發(fā)靈敏

6、度：-1—-2呼氣末正壓：3-5CMH2O壓力支持水平：10-20CMH2O,潮氣量的設(shè)定,在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺(tái)壓超過30-35cmH2O。在壓力控制通氣模式時(shí)，潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時(shí)間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定；最終應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。,呼吸頻率的設(shè)定,呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘

7、通氣量及目標(biāo)PCO2水平，成人通常設(shè)定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過20次/分，準(zhǔn)確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓C合調(diào)整VT與f。,流速調(diào)節(jié),理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力控制通氣時(shí)流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。,

8、吸氣時(shí)間/I：E設(shè)置,I:E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機(jī)同步性，機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。,觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié),一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5—-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將

9、明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功，若觸發(fā)敏感度過高，會(huì)引起與患者用力無關(guān)的誤觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。,吸入氧濃度（FiO2）,機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用

10、PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP 和MAP可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。,PEEP 的設(shè)定,1，設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，同時(shí)影響回心血量，及左室后負(fù)荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭2，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設(shè)置的上限沒有共識(shí)，但下

11、限通常在P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cmH2O;還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi 的80%，以不增加總PEEP為原則。,睡眠性呼吸暫停綜合癥(sleep apnea syndrome，SAS) 正常情況下，SAS病人通過乏氧性或高CO2 性呼吸興奮，還會(huì)發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥。但麻醉狀態(tài)下或麻醉作用未完全消失之前，這種機(jī)體自我保護(hù)性反射性呼吸興奮調(diào)節(jié)機(jī)制受到明顯抑制， ?？刹l(fā)嚴(yán)重的低氧血

12、癥， 甚至可危及生命。,,,1，血氧問題2，酸堿平衡問題3，心臟負(fù)擔(dān)問題4，VAP問題5，人機(jī)對(duì)抗問題6，心臟重癥拔管的問題7，CPAP、BiPAP、NIPPV8，心臟重癥是否應(yīng)該應(yīng)用呼吸機(jī),低氧血癥的原因,1,吸入氧分壓過低.2,肺泡通氣不足.3,彌散功能障礙.4,肺泡通氣/血流比例失調(diào).5,右向左分流,（1）全血乳酸測定（分光光度法）：全血乳酸 0.5～1.7mmol/L（5～15mg/dl）。（2）血

13、漿乳酸測定（比色法）：小于2.4mmol/L。,肺動(dòng)脈楔壓(PAWP),,,,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療48 h后所并發(fā)的肺部感染。,減少外源性污染：1、洗手 2、嚴(yán)格無菌吸痰 掌握正確的吸痰技術(shù)及時(shí)清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物學(xué)監(jiān)測。3、保護(hù)性隔離 4、加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能 5

14、、減少吸入 減少管路更換頻率、呼吸機(jī)管路的更換頻率不影響VAP發(fā)生率，一般每周更換一次。6、警惕濕化裝置,呼吸機(jī)治療常見的問題及處理,人機(jī)對(duì)抗的原因：一.機(jī)械通氣治療早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在應(yīng)用呼吸機(jī)的早期,由于不太明白呼吸機(jī)的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗.此外氣管插管過深,進(jìn)入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。二.治療過程中的病情變化 治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應(yīng)性

15、降低、氣道阻力,增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機(jī)對(duì)抗，具體原因包括：1.機(jī)械通氣時(shí)患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。,三.患者以外的原因 1.呼吸機(jī)的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不

16、當(dāng)或失 靈，致使觸發(fā)時(shí)間延長以至不能觸發(fā)。 2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積 水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。 3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供 氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留 自主呼吸增快。,人機(jī)對(duì)抗的處理,一.爭取患者積極合作 對(duì)于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡

17、 對(duì)于呼吸急促、躁動(dòng)不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機(jī)械通氣。,1. 利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，并通過肺的黑-白氏反射，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。2. 將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，

18、隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)先不加用PEEP ，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。,三.排除病人以外的原因　　 應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時(shí)，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因。四.針對(duì)原因處理 １．對(duì)于因

19、機(jī)體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗，可通過適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、 PEEP值等來解決。,2. 對(duì)于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對(duì)抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3. 對(duì)于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4. 對(duì)于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)對(duì)癥處理。5. 對(duì)于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除

20、了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。,Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema,Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary EdemaAlasdair Gray, M.D., Steve Goodacre, Ph.D., David

21、E. Newby, M.D., Moyra Masson, M.Sc., Fiona Sampson, M.Sc., and Jon Nicholl, M.Sc. THE 3CPO TRIALISTSN ENGL J MED 2008; 359:142-151July 10, 2008,,,機(jī)械呼吸直接引起的并發(fā)癥,1、通氣不足 2、通氣過度或呼吸性堿中毒 3、氣壓傷 4、低血壓、休克、心輸出量