壺腹部周圍癌的業(yè)務學習

1、壺腹周圍癌的護理,主講人：鄧芳,概念,壺腹周圍癌是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。以往胰頭癌也歸壺腹周圍癌，但在腫瘤的生物學特性和轉歸上二者都有明顯不同，壺腹周圍癌的惡性程度低于胰頭癌，手術切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌，故現(xiàn)已習慣將胰頭癌單列。,病因,本病病因尚不明了，可能與多種因素有關。,病理,壺腹周圍癌的組織類型主要是腺癌，其次為乳頭狀癌、粘液癌。腫瘤生長容易阻塞膽管和

2、（或）胰管開口，較早引起黃疸和消化不良。淋巴結轉移比胰頭癌出現(xiàn)晚。遠處轉移多至肝。,臨床表現(xiàn),1 黃疸：較早出現(xiàn)進行性加重但少數(shù)病人可因腫瘤壞死膽管再通而黃疸消退或減輕但以后重新加深呈現(xiàn)波動性黃疸?？捎心蛏罴S色淺及膽鹽在皮下沉著刺激神經末稍而出現(xiàn)皮膚瘙癢上腹痛：消瘦及乏力：由于飲食減少、消化吸收障礙、癌腫消耗等，患者在短期內可出現(xiàn)明顯的消瘦和乏力。 2 消化道癥狀：由于胰液和膽汁排出受阻，患者常有食欲不振、上腹飽脹、消化

3、不良、腹瀉等，并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血晚期有腹膜轉移或門靜脈轉移可出現(xiàn)腹水癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。,,3 發(fā)熱：合并膽道感染或鄰近部位的炎癥，可有寒戰(zhàn)高熱，甚至出現(xiàn)中毒性休克。 4 肝、膽囊增大：為膽管梗阻、膽汁瘀滯所致，?？捎|及腫大的肝臟及膽囊。,輔助檢查,化驗檢查：早期淀粉酶可升高血清膽紅素般多在13.68μmol/L(8mg)以上,大便潛血試驗約85～100%患者為陽性,鏡檢可見未消化的肌纖維和脂肪,尿中可有

4、尿糖十二指腸引流：引流液中有時可見鮮血或潛血陽性或可見脫落的癌細胞。,影像學檢查：,1）胃腸鋇餐及十二指腸低張造影檢查：（2）B超：可確定膽管擴張對無黃疸者亦能提供早期進一步檢查線索（3）CT：對鑒別胰頭癌有意義有助于本病診斷可顯示腫瘤的位置與輪廓（4）PTC：可顯示膽總管下端的阻塞部位。造影后置管引流膽汁可減輕黃疸。注意發(fā)生膽漏及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥（5）ERCP：可以窺視十二指腸內側壁和乳頭情況，并可活檢、確診，對壺腹癌及胰

5、頭癌（可有胰管狹窄或不顯影等）的診斷均有較大幫助（6）選擇性腹腔動脈造影：對胰頭癌診斷有益從血管位置改變可間接確定胰腺癌所在部位，對估計根治性手術的可行性有一定的意義。核素檢查：可了解梗阻部位,診斷要點,常見臨床癥狀為黃疸、消瘦和腹痛，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)易于混淆。壺腹周圍癌三種類型之間也不易鑒別，ERCP在診斷和鑒別診斷上有重要價值。,,壺腹癌：黃疸出現(xiàn)早，可呈波動性，與腫瘤壞死脫落有關。常合并膽道感染類似膽總管結石，少數(shù)患者常被誤

6、診為膽道結石。大便潛血可為陽性。ERCP可見十二指腸乳頭隆起的菜花樣腫物。膽管與胰管于匯合處中斷，其上方膽胰管擴張。,,十二指腸腺癌：位于十二指腸乳頭附近，來源于十二指腸粘膜上皮。膽道梗阻不完全，黃疸出現(xiàn)較晚，黃疸不深，進展較慢。由于周六出血，大便潛血可為陽性，患者常有輕度貧血。十二指腸鏡檢可見十二指腸降段粘膜潰瘍、糜爛，組織活檢可確診。,,膽總管下端癌：惡性程度較高。發(fā)生于膽總管下段，膽管壁增厚或呈腫瘤樣，致膽總管閉塞，黃疸進行性加重

7、，出現(xiàn)陶土色大便。多無膽道感染。胰管末端受累時可伴胰管擴張。ERCP膽管不顯影或梗阻上方膽管擴張，其下端中斷，胰管可顯影正常。MRCP也具有重要的診斷價值。,治療,一旦確診，應行手術治療，而后進行各種方式的消化道重建，這是目前最有效的治療方法。,,根治性手術 1.胰十二指腸切除術：適用于無遠處轉移的壺腹周圍癌。切除范圍：胰頭（含鉤突）、遠端1/2胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管。尚需同時清除相關的淋巴結。Whipple術以膽腸、

8、胰腸、胃腸順序吻合，Child術以胰腸、膽腸、胃腸順序吻合。保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）：對幽門上下淋巴結無轉移、十二指腸切緣腫瘤細胞陰性的壺腹周圍癌，可行此手術方式。,,姑息性手術對不能手術者或不能耐受手術者，可行內引流術，如膽總管空腸或膽囊空腸吻合術，以解除膽道梗阻；伴有十二指腸梗阻者可作胃空腸吻合，以保證消化道通暢。輔助治療化學療法一般不敏感，術后可用1~2個療程。中藥治療,并發(fā)癥的觀察和護理,胰十二指腸切除術

9、后常見的嚴重并發(fā)癥有出血、胰漏、膽漏、腹腔內感染等,出血,早期出血多發(fā)生于術后1~2天內，多由于凝血機制障礙、創(chuàng)面滲血、手術止血不確切或結扎線脫落等引起；晚期出血多發(fā)生于術后7天以后，多為感染、胰液或膽汁腐蝕血管引起的遲發(fā)性出血。臨床早期主要表現(xiàn)為心率增快、脈搏細弱、血壓下降，引流管內引流出血性液體大于100ml/h。,出血的護理,護理：加強觀察引流液的色、質、量，密切觀察心電監(jiān)護各參數(shù)值變化，觀察皮溫、出汗情況等。如出現(xiàn)出血，首先于患

10、者休克臥位；保持呼吸道通暢；建立靜脈通路；維持血容量；并估計出血量；按醫(yī)囑正確使用止血藥；配合搶救。,遺漏,胰漏：是胰十二指腸切除術后最嚴重的并發(fā)癥。胰漏多發(fā)生于術后5~7天。臨床主要表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液內淀粉酶增高。胰腸吻合口滲出或胰腸引流管引流出淺黃色清亮液體。如發(fā)生胰漏，臨床應用生合口滲出或胰腸引流管引流出淺黃色清亮液體。如發(fā)生胰漏，臨床應用生長抑素等抑制分泌、禁食，給予TPN以促進胰漏愈合。,遺漏的護理,護理：做

11、好用藥后護理；胰漏出現(xiàn)后予腹腔雙套管接生理鹽水持續(xù)沖洗+墻式負壓吸引，以減輕胰液對吻合口及體內組織的侵蝕作用，也有利于胰管粘膜的修復，不僅要觀察負壓吸引液的色、質、量，而且要保持引流管和負壓吸引的通暢，控制沖洗液的滴速，維持負壓吸引在0.01~0.02Mpa，壓力過大或滴速過快可能繼發(fā)損傷胰腺殘余組織；胰液有腐蝕性，注意保護皮膚。多數(shù)胰漏可自愈。,膽漏,多發(fā)生于術后5~10天，其發(fā)生與很多因素有關，包括術中吻合技術、膽管壁的質地、血供

12、有關。臨床表現(xiàn)為膽腸引流管引流出或腹壁傷口溢出膽汁樣液體，患者可以出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛。,膽漏的護理,逐漸愈合護理：特別注意保持引流通暢，保持吻合口附近皮膚的清潔干燥，防止逆行感染；一定量的膽漏容易造成患者的電解質紊亂，應及時告知醫(yī)生引流量。一般情況下，只需引流充分都可逐漸愈合。 。,腹腔內感染,主要是由于胰漏、膽漏或腹腔積液繼發(fā)感染引起的，常表現(xiàn)為高熱、白細胞增高、腹腔引流管引流出混濁或膿性液體。護理：接觸患者前、后或操作前、后要洗手；

13、嚴格無菌操作；按醫(yī)囑正確抗菌治療；保持引流管通暢。,護理（術前）,焦慮（與擔心疾病、環(huán)境陌生有關） （1）介紹自己、護士長、責任醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境、入院制度等 （2）熱情服務，耐心解釋患者及家屬的詢問 （3）了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬探視 （4）介紹成功病例，增強患者信心,知識缺乏（缺乏與疾病相關的知識）,1）介紹疾病相關知識 （2）向患者及家屬解釋術前各項準備措施的必要性，取得合作 （3）做好飲食、用藥宣教 （4）做好

14、術前宣教及術后宣教，消除患者顧慮,有皮膚受損的可能（與黃疸所致皮膚瘙癢有關）,（1）告知皮膚瘙癢的原因 （2）檢查患者的手指甲，囑患者剪短指甲 （3）避免搔抓皮膚，以免引起皮膚感染 （4）瘙癢時，可用毛巾熱敷或使用潤膚乳,營養(yǎng)失調--低于機體需要量（與胃納下降有關）,1）解釋充足營養(yǎng)的重要性，改善食物的口味和香味 （2）提供舒適的用餐環(huán)境，提供少量多餐、柔軟、低脂的飲食 （3）在患者食欲的最佳時間，給予高熱量的營養(yǎng)物質 （4

15、）必要時可根據(jù)醫(yī)囑給予補液支持治療,有體液不足的可能（與口服腸道準備有關）,（1）鼓勵患者多飲水，防止虛脫 （2）做好飲食宣教，適當補鉀，以免因解便過多造成缺鉀 （3）必要時按醫(yī)囑給予補液支持治療,術后,疼痛（與手術切口，引流管牽拉有關） （1）評估疼痛性質與部位 （2）術后血壓平穩(wěn)后，于半臥位，減少切口張力 （3）應用硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛，并教會患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵 （4）鼓勵家屬多與患者交流，分散其注意力 （5）妥

16、善固定引流管，避免牽拉、扭曲、受壓,有低效型呼吸形態(tài)的可能（與全麻有關）,（1）術后持續(xù)低流量鼻塞吸氧 （2）術后血壓平穩(wěn)后，予半臥位，有利于呼吸運動 （3）觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，如有異常及時通知醫(yī)生采取措施,活動無耐力（手術創(chuàng)傷大、臥床時間長有關）,1）因下肢缺乏運動，肌肉處于松弛狀態(tài)，下肢靜脈血流遲緩，應鼓勵患者早期活動，避免局部皮膚長期受壓 （2）定時做足趾伸屈、內旋、外展運動，做踝關節(jié)背屈運動，做股四頭肌收縮舒張

17、運動等，防止術后下肢深靜脈血栓形成,有體溫升高的可能（與外科手術吸收熱有關）,1）監(jiān)測體溫變化，如有異常及時通知醫(yī)生，按醫(yī)囑予物理降溫 （2）觀察患者皮溫、心率等。如皮溫過高及時給予測體溫，并告知醫(yī)生 （3）觀察患者出汗情況，保持床單位清潔干燥,有體液不足的可能（與禁食有關）,（1）觀察各引流管的引流量和出汗情況，正確記錄出入水量，保證出入水量平衡 （ 2）觀察患者心率和血壓的變化，防止低血容量發(fā)生 （3）觀察尿量和尿色，如

18、尿色過深或尿量偏少，及時通知醫(yī)生，并考慮是否因入水量過少而引起 （4）腸外營養(yǎng)（TPN）：需嚴格無菌操作，確保TPN的質量，輸注速度不宜過快，需在24小時內勻速定量完成。,有引流失效的可能,1）保持引流通暢，妥善固定，防止扭曲受壓 （2）觀察引流液的色、質、量，并做好紀錄，如有異常及時通知醫(yī)生 （3）定時擠壓引流管，防止血凝塊阻塞,有感染的可能,1）接觸患者前后注意手消毒 （2）禁食期間，保持口腔清潔，做好口腔護理 （3）保持

19、床單位清潔干燥平整，防止皮膚受損或發(fā)生壓瘡 （4）按護理要求做好各導管的護理，注意無菌操作 （5）保持傷口干燥，有滲出及時通知醫(yī)生換藥 （6）觀察體溫變化，如有異常，及時通知醫(yī)生，考慮是否因導管感染引起的 （7）合理使用抗生素,有皮膚受損的可能,1）每日更換床單位，保證床單位干凈整潔，如有潮濕及時更換 （2）每次皮膚清潔后用軟膏或撲爽身粉保護皮膚 （3）需密切觀察傷口敷料的滲液情況，估計滲液量，觀察滲液的顏色，如滲出液為血性

20、液體，需及時通知醫(yī)生處理,術后并發(fā)癥（出血、胰漏、膽漏、腹腔內感染）,（1）觀察體溫變化情況和腹部體征 （2）觀察各引流管的色、質、量，如有異常及時通知醫(yī)生 （3）觀察傷口滲液情況,健康教育,1.飲食護理：術后有胰液減少、胰酶分泌不足，使供給的熱量消化不良，以致從糞便丟失。有些患者脂肪吸收未能恢復正常，此時飲食中要控制脂肪攝入量。飲食原則是限制脂肪，適當限制糖類，蛋白質的量也不宜過多。術后早期進無脂流質，以后進低脂半流質，少量多餐，