妊娠期甲狀腺疾病診治指南

1、妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南,伊犁州友誼醫(yī)院內(nèi)分泌科孟柳,目錄,妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值臨床甲狀腺功能減退癥亞臨床甲狀腺功能減退癥低甲狀腺素血癥甲狀腺自身抗體陽性產(chǎn)后甲狀腺炎妊娠期甲狀腺毒癥碘缺乏甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌先天性甲狀腺功能減退癥妊娠期甲狀腺疾病篩查,推 薦 分 級,強(qiáng)度分級 推薦強(qiáng)度涵義 A

2、 強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定， 能夠改善健康結(jié)局， 利大于弊 B 推薦。有很好證據(jù)， 能夠改善健康結(jié)局， 利大于弊 C 不做推薦或不做為常規(guī)推薦。有證據(jù)能夠改善 健康結(jié)局。但是利弊接近均等 D

3、 反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康 弊大于利 I 缺乏證據(jù)或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛 盾，無法確定對健康結(jié)局的利弊,妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值,診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能參考指標(biāo)

4、 （A）血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值制訂方法采取美國臨床生化研究院（NACB)推薦的方法。參考值范圍是2.5th-97.5th （A）,臨床甲狀腺功能減退癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th） 血

5、清FT4<妊娠期特異參考值的下限（2.5th） （A）,,甲減：血清TSH升高 TT4或FT4降低 TSH>2.5mU/L FT42.5mU/L FT4正常低T4血癥：血清TSH正常 TT4或FT4正常 TSH正常 FT4<12.0pmol/l,,甲減的病因： 甲亢治療后

6、 甲狀腺切除術(shù)后 慢性自身免疫疾病 甲狀腺炎,甲減的癥狀,怕冷、嗜睡、便秘皮膚粗糙干燥面頰幾眼見虛腫毛發(fā)稀疏 乏力粘液性水腫心動過緩心包積液等,妊娠期甲減對母胎的影響,母體：不良妊娠結(jié)局包括流產(chǎn)、早產(chǎn)其原因可能原因為黃體功能不全胎兒： 妊娠早中期甲減可導(dǎo)致智力發(fā)育障礙 7-9歲 IQ低7分,臨床甲狀

7、腺功能減退癥,妊娠臨床甲減選擇左旋甲狀腺素（L-T4）治療。不給予三碘甲狀腺素原氨酸（T3）或者干甲狀腺素片治療 （A）已患臨床甲減計劃妊娠的婦女，需將血清TSH控制到<2.5mIU/L水平后懷孕 （ B）臨床甲減婦女懷孕后早期足量L-T4替代治療劑量需要增加大約2

8、5％-30％，根據(jù)血清TSH 盡快達(dá)到正常范圍. （ B）,.美國內(nèi)分泌學(xué)會指南的治療目標(biāo),T1期(1-12周) TSH 0.1-2.5mIU/LT2期(13-24周）TSH 0.2-3.0mIU/L，T3期(25-40周）TSH 0.3-3.0mIU/L,臨床甲狀腺功能減退癥,臨床甲減婦女妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能監(jiān)測頻度是每4周一次，在妊娠26-32周至少應(yīng)當(dāng)檢測一次甲狀腺功能指標(biāo)

9、 （ B）臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)當(dāng)降至孕前水平，并需要產(chǎn)后6周復(fù)查TSH水平，調(diào)整L-T4劑量（ B）,亞臨床甲減,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血清TSH>妊娠期特異參考值的上限97.5th 血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th） （A）妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險，但是由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，對于甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb

10、)陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦L-T4治療 （I）,亞臨床甲減,對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療 （ B）妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同?？梢愿鶕?jù)TSH升

11、高程度，給予不同劑量的L-T4治療 （ B）,低甲狀腺素血癥,血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的的第10個（P10)或者第5個百分位點(diǎn)（P5)，血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th），可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥 （ B）單純低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損

12、害的證據(jù)不足，所以不常規(guī)推薦L-T4治療 （ C）,低甲狀腺素血癥,,甲狀腺自身抗體陽性,診斷標(biāo)準(zhǔn)：TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上線。單純甲狀腺自身抗體陽性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性 （A）

13、為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH，妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周至少檢測一次，如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異性參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療 （ B）甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，但是RCT研究甚少，所以不推薦也不反對干預(yù)治療

14、 （ I）,產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT),PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)6-12個月，典型病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或甲減期。妊娠初期TPOAb陽性婦女，30％-50％發(fā)生PPT （A）PPT甲狀腺毒癥期不給予抗甲狀腺藥物（ATD)治療。

15、β受體阻斷劑（如普萘洛爾）可以減輕癥狀。β受體阻斷劑盡量使用最小劑量。療程盡量縮短 （ B）甲狀腺毒癥期之后，每1-2個月復(fù)查血清TSH，目的是及時發(fā)現(xiàn)甲減期 （ B）,產(chǎn)后甲狀腺炎(P

16、PT),甲減期給予L-T4治療，每4-8周復(fù)查一次血清TSH甲減期持續(xù)治療6-12個月后，L-T4開始逐漸減量。如果此時患者正在哺乳，暫不減少L-T4劑量 （ C）20％以上的PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病8年內(nèi)每年檢查血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并予以治療 （A）使用L-T4不能預(yù)防TPOAb陽性婦女產(chǎn)后發(fā)生PPT

17、 （ D）,妊娠期甲亢,妊娠Graves病彌漫性毒性甲狀腺腫自身免疫性疾病甲狀腺刺激免疫球蛋白,診斷,血清TSH<0.1mU/lFT3或FT4升高Graves病伴有彌漫性突眼、甲狀腺腫大甲狀腺區(qū)震顫血管雜音血清TSH受體抗體（TRAb）陽性,妊娠一過性甲狀腺毒

18、癥,增高的HCG刺激TSH受體出現(xiàn)FT4身高、TSH下降偶爾有甲亢癥狀無甲狀腺腫和眼癥劇烈的惡心、嘔吐、脫水、尿酮體增加,妊娠期甲狀腺毒癥,T1期血清TSH妊娠特異性參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH)后，甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）診斷可以成立 （A）SGH與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD(抗甲狀腺治療）治療

19、 （A）,妊娠期甲狀腺毒癥,已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕。131碘治療治療的甲亢患者至少需要6個月后懷孕 （A）控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶（PTU)，甲硫咪唑（MMI)為

20、二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI （ I）控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減 （ D）,妊娠期甲狀腺毒癥,妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選FT4?？刂颇?/p>

21、標(biāo)是使FT4接近或輕度高于參考值的上限 （ B）應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)每2-6周監(jiān)測一次 （ B）妊娠期間原則上不采用手術(shù)療法治療甲亢。如果確實需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時機(jī)是T2期的后半期

22、 （A）如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠20-24周測定TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助 （ B）,妊娠期甲狀腺毒癥,對存在高滴度TRAb的孕婦，需要從T2期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。對于具有甲狀腺高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能

23、 （ I）哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30mg/d劑量是安全的，PTU做為二線藥物，ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用 ，間隔3-4小時。 （A）,碘缺乏,根據(jù)WHO的最新推薦標(biāo)準(zhǔn)，擬妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250ug的碘攝入量 （A）為保證上述的碘攝入量，除了正常飲食外，每天需要額

24、外補(bǔ)碘150ug。補(bǔ)碘的形式以碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素）。食物形式的補(bǔ)碘（例如海產(chǎn)品）都不能達(dá)到這個劑量的要求 （ B）妊娠期間要避免使用含碘藥物和診斷試劑。每天攝碘大于500-1100ug有導(dǎo)致胎兒甲減的危險（ C）,碘缺乏,2007年WHO提出妊娠期碘營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是：嚴(yán)重碘缺乏：尿碘<20u

25、g/L中度碘缺乏：尿碘20－50ug/L輕度碘缺乏：尿碘51－150ug/L碘充足：尿碘150－245ug/L碘超足量：尿碘250－499ug/L碘過量：尿碘≧500ug/L,甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,妊娠期間可以做甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（FNA)。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，F(xiàn)AN可以推延至產(chǎn)后進(jìn)行 （A）妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃

26、描和治療 （A）因為妊娠期間分化型甲狀腺癌（TDC)的預(yù)后和未妊娠者相似，因此妊娠期TDC的手術(shù)可以推遲至產(chǎn)后施行 （ B）對暫不手術(shù)的TDC，每3個月復(fù)查復(fù)查甲狀腺B超，監(jiān)測腫瘤生長速度?？梢越o予L-T4抑制治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L（ I）,甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,如果

27、TDC腫瘤在妊娠前半期持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療 （ B）TDC的手術(shù)時機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在T2期。此時手術(shù)對母親和胎兒風(fēng)險減少 （ B）FNA診斷為可疑甲狀腺惡性腫瘤，如果沒有腫瘤迅速增長或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要L-T4治療 （ B）DTC患者懷孕后要維持既定的TSH控制目標(biāo)。定期監(jiān)測血清T

28、SH，每4周一次，直至妊娠20 （ B）DTC患者妊娠前行放射碘治療對妊娠結(jié)局和后代都沒有危險。妊娠時機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在放射碘治療6個月后，此時L-T4的替代治療劑量已經(jīng)穩(wěn)定 （ B）,先天性甲狀腺功能減退癥（CH),新生兒先天性甲減篩查應(yīng)當(dāng)在出生后48h-7d進(jìn)行。足跟血TSH切點(diǎn)值是10-20mIU/L （A）篩查陽性者立即復(fù)查血清TSH、TT4。診斷標(biāo)準(zhǔn)由各實驗室根據(jù)本實驗室的參考

29、值確定。血清TSH>9mIU/L，F(xiàn)T4<0.6ng/dl（7.7pmol/L）作為CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考。尚需結(jié)合CH病因檢查的結(jié)果 （A）CH的治療應(yīng)當(dāng)在出生2個月之內(nèi)開始，越早預(yù)后越好。治療目標(biāo)是維持血清TSH<5mIU/L，F(xiàn)T4、TT4維持在參考值的50％上限水平

30、 （A）,妊娠期甲狀腺疾病篩查,在高危人群中篩查，有30％-80％的甲亢或甲減、亞臨床甲減漏診 （A）成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查 （ B）根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門

31、對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4和TPOAb。篩查時機(jī)選擇在妊娠8周以前。本指南支持在懷孕前開展甲狀腺功能指標(biāo)篩查 （ B）,高危人群,有甲狀腺功能異常病史和/或甲狀腺手術(shù)史有甲狀腺疾病家族史患甲狀腺腫甲狀腺抗體陽性有臨床甲減癥狀I(lǐng)型糖尿病既往流產(chǎn)或早產(chǎn)史自身免疫性疾病的患者不孕不育史,高危人群,頭頸部放射線照射史肥胖婦女（體重指

32、數(shù)≧40）30歲以上服用胺碘酮治療者接受鋰制劑的患者6周內(nèi)曾暴露于含碘造影劑者,總結(jié),對計劃妊娠的婦女孕前開展甲狀腺疾病篩查妊娠婦女篩查時機(jī)選擇在妊娠8周以前篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4和TPOAb,,,,T1期  1-12周          0.1--2.5mlU/L    &#