心肺復(fù)蘇及續(xù)后護(hù)理_第1頁
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文檔簡介

1、心肺復(fù)蘇及續(xù)后護(hù)理,桐鄉(xiāng)二院急診科 周麗萍,心臟驟停的定義,(1)世界衛(wèi)生組織于1975年在日內(nèi)瓦開會(huì),作出如下定義:發(fā)病或受傷后,24h內(nèi)心臟停搏。(2)美國心臟病學(xué)會(huì)于1980年,根據(jù)美國每年約有500 000人死于冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病,其中約60%死于發(fā)病后1h內(nèi)。于是他們?yōu)楣谛牟』颊咝呐K驟停所作定義是:冠心病發(fā)病后1h內(nèi)心臟停搏,為心臟驟停。 我們認(rèn)為任何心臟病或非心臟病患者,在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi),心搏突然停止,即應(yīng)視為

2、心臟驟停。,心臟驟停的病因,(一)易致心臟驟停的病 1.心臟病中以冠心病最易引起心臟驟停。其他如瓣膜病變、心肌病、高度房室傳導(dǎo)阻滯、某些先天性心臟病等也可以引起心臟驟停。 2.非心臟病引起心臟驟停的原因如觸電、溺水、某些藥物中毒等。,(二)引起心臟驟停的直接原因,最常見的是心室顫動(dòng)。文獻(xiàn)上報(bào)道可高達(dá)60%~80%。 其他直接使心室驟停的為室性自搏心律,心電-機(jī)械分離等。,心臟驟停的標(biāo)志,(一)主要標(biāo)志 1.意識突然喪失。

3、 2.頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及。 3.呼吸停止,瞳孔散大。 4.皮膚粘膜呈灰色或發(fā)紺。 臨床上只要具備兩項(xiàng)主要標(biāo)志即可判定為心跳驟停,應(yīng)立即進(jìn)行搶救。,(二)判定兩項(xiàng)主要標(biāo)志的方法,1.輕拍雙肩并大聲呼叫病人,如無反應(yīng)即可判定為意識喪失。2.救護(hù)者以手指確定病人喉結(jié)后,手指滑向一側(cè),在喉結(jié)與胸鎖乳突肌前緣之間觸診有無頸動(dòng)脈搏動(dòng)。如果意識喪失,同時(shí)頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失,即可判定為心臟驟停。判斷是否心臟已突然停搏,憑深度昏迷和捫

4、不到大動(dòng)脈搏動(dòng)兩個(gè)特征就可以下結(jié)論,立即開始搶救。切勿依靠聽診器反覆聽,更不應(yīng)用心電示波器來判斷。,心臟驟停后搶救開始時(shí)間與搶救成活率的關(guān)系,,心臟驟停后的病理生理變化,一、體內(nèi)各種主要臟器對無氧缺血的耐受力 正常體溫時(shí),心肌和腎小管細(xì)胞的不可逆的無氧缺血損傷閾值約30min。肝細(xì)胞可支持無氧缺血狀態(tài)約1~2h。肺組織由于氧可以 從肺泡彌散至肺循環(huán)血液中,所以肺能維持較長一些時(shí)間的代謝。腦組織各部分的無氧缺血耐受力不同,大腦為4

5、~6min,小腦0~15min,延髓20-30min,脊髓45 min,交感神經(jīng)節(jié)60min。,現(xiàn)代復(fù)蘇術(shù),是50年代末美國Baltimore的一組醫(yī)師研究所得——胸外心臟按壓術(shù),他們最初的設(shè)想是可以不開胸,利用心臟位于胸骨與胸椎之間,按壓胸骨也可以取得擠壓心臟,使之繼續(xù)泵血的功能。至少可以提供大腦最低生理要求的血液供養(yǎng)量。認(rèn)為心臟還是一個(gè)泵。但是很多例證說明胸外按壓時(shí),心臟已不再是泵 ,維持血液循環(huán)的是胸腔內(nèi)、外壓力級差,理由:①

6、胸外按壓時(shí),胸腔內(nèi)經(jīng)過心臟的血液不存在動(dòng)靜脈壓差;②胸外按壓時(shí),房室瓣膜用二維超聲心動(dòng)圖可以看到并不關(guān)閉;③胸腔內(nèi)壓力升高時(shí),主動(dòng)脈壓與中心靜脈壓同時(shí)升高;④氣道壓力增高時(shí),可以增加主動(dòng)脈壓,同時(shí)增加腦血流量;⑤在X線透視下,胸外按壓時(shí),主動(dòng)脈影是縮小而并不擴(kuò)大。,基礎(chǔ)生命支持(BLS),主要目的是保證提供最低限度的腦供血。按照正規(guī)訓(xùn)練的CPR手法,應(yīng)該可以提供正常血供的25%~30%。 1.病人體位  病人平臥在

7、平地或硬板上。應(yīng)注意有無外傷,應(yīng)注意不要加重傷情。立即保持氣道通暢,使用仰頭-抬頦法,使病人的口腔軸與咽喉軸約成直線,既可防止舌根、會(huì)厭阻塞氣道口。,,操作者站在病人右側(cè),用左手置於病人前額上,用力向后壓,同時(shí)右手手指放在病人下頜骨下緣,將頦部向上、前抬起。,口對口呼氣,是為病人提供空氣有效手法。搶救人員呼出的氣體中含氧量較新鮮空氣中約少2%~3%,但多含2%~3%的二氧化碳。因此呼入病人肺中的空氣,含氧量為16%~17%,約可產(chǎn)生

8、10.64kPa(80mmHg)的肺泡氧張力。,,,搶救人員將置于病人下頜的右手壓其頦部向下,撐開病人的口,左手的拇指與食指捏緊病人的鼻孔,防止呼入的氣逸出。 搶救人員用自己的雙唇包繞封住病人的口外部,形成不透氣的密閉狀態(tài)。然后以中等力量,用大于1秒的速度吹入氣體。 應(yīng)觀察病人的胸腔是否被吹起。一般所需氣體容量為500至600ml左右(6-7ml/kg)。氣體容量太大,吹氣力量太大,均易使部分氣體吹入病人胃部,造成充氣性胃擴(kuò)張。

9、吹氣后,搶救人員即抬起頭,側(cè)過一邊,再一次呼吸,等待下一次吹氣。,胸外心臟按壓,搶救人員的左手掌根部(搶救人員如位于病人右側(cè))置于病人胸骨下1/3處。再將右手掌壓在左手背上。兩手的手指均應(yīng)翹起,或可將兩手手指相互交叉,不接觸病人的胸壁。,,胸外按壓注意點(diǎn):①搶救人員的兩臂必須伸直,壓力來自搶救人員的雙肩向下壓,肘關(guān)節(jié)不曲;②每次將胸骨壓下約3.5~4.5cm;③按壓一次后,放松壓力,但搶救人員的手掌不離開病人胸壁;④按壓與放松的

10、時(shí)間相等;⑤每分鐘按壓100次。,2005 新的復(fù)蘇十分強(qiáng)調(diào)有效的胸外按壓 指南,5 點(diǎn)要求:1 、要有力的按壓( Push hard )。要使胸壁下陷 4 -5cm 。  2 、快速按壓( push fast )。按壓速率要達(dá)到 100 次 / 分。  3 、每次按壓后讓胸壁完全復(fù)位。  4 、盡量減少按壓的中斷。  5 、按壓人每 2 分鐘輪換,保證按壓質(zhì)量。,按壓:通氣比例,30

11、∶2,進(jìn)行BLS時(shí)的幾個(gè)問題,可用“S”型塑料通氣管來防止搶救人員受傳染的可能性 簡易呼吸器可以代替口對口呼氣 口對口呼氣,或用簡易呼吸器的時(shí)間均不宜過長,因?yàn)榧词箍刂坪羧霘饬浚鐣r(shí)間過長,也有可能引起充氣性胃擴(kuò)張。胸外按壓不能用力過猛、過大,防止發(fā)生肋骨骨折 按壓部位要準(zhǔn)確,特別不要過低,因過低易損傷肝、脾、胃等內(nèi)臟器官病人胸廓如有明顯畸形,將給胸外按壓造成很大困難,進(jìn)一步生命支持(ALS),ALS包括運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技

12、術(shù),以促使心搏和自主呼吸盡早恢復(fù) 氣管插管 直流電非同步除顫 使用各種搶救藥物,氣管內(nèi)插管,應(yīng)盡早進(jìn)行,插入的通氣管要適合病人體型,并且管壁外必須有氣囊。通氣管的型號大致是成年男子宜用8.0~8.5mm內(nèi)徑,成年女子用7.5~8.0mm內(nèi)徑。接口器應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)的15mm/22mm。插入后,即將氣囊充氣,避免漏氣,并可防止嘔吐物流入氣管。插入通氣管后,可立即聯(lián)接非同步定容呼吸器或麻醉機(jī)。每分鐘通氣12~16次即可。

13、,直流電非同步除顫,因?yàn)樾呐K驟停的直接原因最常見的是心室顫動(dòng),約占80%的病例。所以有人主張“盲目除顫”,即不經(jīng)氣管插管等措施,一經(jīng)判定為心臟驟停,立即除顫。但有的學(xué)者不同意這樣做。理由是雖然心室停搏或心電-機(jī)械分離屬于少數(shù)導(dǎo)致心臟驟停的直接原因,除顫對這類病人并無好處,反而損傷心肌。應(yīng)盡快明確心臟驟停的直接原因。然后決定采取適當(dāng)方法。,直流電非同步除顫,電擊前應(yīng)先靜脈注入5~10mg/kg的溴芐胺(Bretylium tosylate

14、)。溴芐胺在提高心室肌纖顫閾值方面有明顯的效果,可以增加除顫成功率,所以宜把它作為除顫前常規(guī)用藥。,直流電非同步除顫,除顫電極上要涂抹一厚層導(dǎo)電糊,或用鹽水浸濕的方紗布分別鋪在除顫電極接觸病人胸壁間,可防止灼傷胸壁皮膚。除顫電極不分正、負(fù),一般安置在病人心臟長軸兩端。,直流電非同步除顫,單相波形電除顫:電擊量首次可用200J。第2次電擊電量應(yīng)增至300J。如仍未成功,可再進(jìn)行第3次電擊,用電量為360J。這是目前公認(rèn)的最大電擊量

15、。雙相波電除顫 :使用150 J即可有效終止院前發(fā)生的室顫,直流電非同步除顫,如室性顫動(dòng)為細(xì)顫,應(yīng)立即靜注0.1%腎上腺素1ml,使變成粗顫,然后電擊,方有可能收效。,建立靜脈通道,即使心搏經(jīng)BLS和ALS的最初措施得以恢復(fù),亦需用藥物糾正和協(xié)調(diào)體內(nèi)器官的功能和相互間的平衡,并且可以避免再灌流的損傷。靜脈穿刺一時(shí)發(fā)生困難,此時(shí)如已氣管插管,可用吸氧導(dǎo)管,將稀釋(用10ml等滲鹽水)后的藥物直接注入通氣管。肺內(nèi)吸收很快,完全可以滿

16、足要求。建立靜脈通道,最好用留置硅膠管,并且應(yīng)建立兩條通道。不得已時(shí),可作靜脈切開。肌內(nèi)注射無效。,BLS-CPR時(shí)的第一線藥,(一)腎上腺素  為腎上腺能α受體和β受體的興奮劑,對兩種受體幾乎具有相同程度的作用。腎上腺素可以加速心率,中等程度地加強(qiáng)心肌收縮,并增強(qiáng)周圍血管阻力。心臟驟停后,腎上腺素是第一個(gè)經(jīng)靜脈注射(或稀釋后,由氣管內(nèi)注入)的藥物。因?yàn)樗兄谠黾有募『湍X組織的血流量,并可以改變細(xì)室性顫動(dòng)為粗室性顫動(dòng),

17、以利電除顫。劑量:0.1%腎上腺素0.5~1.0mg,靜注;如已作氣管插管,可用10ml等滲鹽液稀釋后經(jīng)氣管注入。5min后,可以重復(fù)。,BLS-CPR時(shí)的第一線藥,(二)阿托品  為抗副交感劑,用于心室停搏。它可以通過解除迷走神經(jīng)張力作用,加速竇房率和改善房室傳導(dǎo)。劑量:靜脈即注1.0mg, 5min后可重復(fù)。亦可經(jīng)氣管注入。注意 如心搏已恢復(fù),心率又較快,就不宜用阿托品,特別是急性心肌梗死的病人。因加速心率,可

18、以加重心肌缺血,擴(kuò)大梗死面積。,BLS-CPR時(shí)的第一線藥,(三)溴芐胺  臨床證明具有較高的轉(zhuǎn)復(fù)率,并可以防止室顫復(fù)發(fā)。因此最近美國心臟病學(xué)會(huì)已把它列為治療室顫的首選藥。劑量:溴芐胺,5~10mg/kg,靜注,不必稀釋。注入后,即進(jìn)行電擊除顫。如未成功,可重復(fù)。每15~30min給10mg/kg,總量不超過30mg/kg。注意事項(xiàng):溴芐胺最初從腎上腺能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素,但20~30min后,可發(fā)生阻斷腎上腺能的

19、作用。此外,它不能用于治療室性早搏,它本身偶可致室性早搏。,BLS-CPR時(shí)的第一線藥,(四)利多卡因  這是用于處理急性心肌梗死并發(fā)多發(fā)性室性早搏時(shí)的首選藥,也是用于處理室性顫動(dòng)的第一線藥物。劑量:利多卡因1~2mg/kg,靜注,速度不宜超過50mg/min。也可由氣管給藥。,ALS或CPR已獲初步效果時(shí)的用藥,(一)碳酸氫鈉  經(jīng)過CPR、電除顫等以后,血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的代謝性酸中毒,可考慮用適量的碳酸氫鈉

20、,以糾正因乳酸積聚所致的酸中毒。劑量:1.0mmol/kg(5%的溶液,1ml=0.6mmol),靜脈點(diǎn)滴較好。目前認(rèn)為在復(fù)蘇的最初10min以內(nèi),不宜使用碳酸氫鈉。,ALS或CPR已獲初步效果時(shí)的用藥,(二)多巴胺  去甲腎上腺素的化學(xué)前體,與去甲腎上腺素有類似的作用。常與間羥胺聯(lián)合應(yīng)用于CPR后心臟搏動(dòng)已恢復(fù),但尚不能保持正常血壓時(shí)。劑量:2~20μg/(kg·min),靜脈點(diǎn)滴??捎渺o脈輸液泵調(diào)整劑

21、量,從較小量開始,達(dá)到理想的程度。,ALS或CPR已獲初步效果時(shí)的用藥,(三)間羥胺(阿拉明)  是人工合成的擬交感劑。它主要升高平均血壓,對腦供血有利。常與多巴胺合用。劑量:2~5mg,靜脈注射,10~15min可重復(fù),或取20~100mg間羥胺加于5%葡萄糖500ml中靜滴。,ALS或CPR已獲初步效果時(shí)的用藥,(四)去甲腎上腺素  是強(qiáng)有力的α受體興奮劑,增加周圍血管阻力(收縮周圍小動(dòng)脈)。它適用于感染性

22、休克引起的“低阻性休克”(所謂暖休克),不適用于低容量休克。在CPR后,心搏恢復(fù),血壓低,而周圍阻力從臨床檢查看并不高,可小量使用。靜脈點(diǎn)滴8μg/min(選擇較粗的靜脈,防止溢出血管外)。不宜增大劑量,因?yàn)樗湛s腎臟小動(dòng)脈,嚴(yán)重?fù)p害腎功能,并可致急性腎功能衰竭。劑量:加1mg去甲腎上腺素於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液,使配成16μg/ml的溶液,最好用輸液泵給藥。注意腎功能變化。,(五)復(fù)蘇所用的液體,靜脈給液除了維持通

23、道,以利給藥,擴(kuò)充血容量是很重要的目的。為了維持靜脈通道,可用5%葡萄糖液。擴(kuò)容:宜用膠體液,如代血漿或凍血漿,也可用Ringer液或5%葡萄糖氯化鈉液。低分子右旋糖酐有時(shí)也可用于改善微循環(huán)功能和擴(kuò)容。,(六)用于改善心臟功能的藥物,1.多巴酚丁胺  β受體興奮劑。與硝普鈉聯(lián)合使用時(shí),有協(xié)同作用。劑量:2.5~20μg/(kg·min),靜脈點(diǎn)滴,用輸液泵調(diào)整劑量,由較小劑量開始。2.硝普鈉 

24、同時(shí)擴(kuò)張周圍動(dòng)、靜脈,降低心臟的前、后負(fù)荷,從而增加心排出量。。劑量:0.5~1.0μg/(kg·min),靜脈點(diǎn)滴,應(yīng)該用輸液泵,從小劑量開始,調(diào)整到所需劑量。輸液器及滴管均應(yīng)用黑布或黑紙包裹避光。 3.硝酸甘油  主要為擴(kuò)張靜脈,降低心臟的前負(fù)荷。而冠脈灌注增加,從而改善心臟功能。劑量:10μg/min,靜脈點(diǎn)滴,使用輸液泵,每3~5min增加5μg/min,直至所需速度,最大劑量為200μg/min。,(

25、七)利尿劑,速尿較適用于治療肺水腫和腦水腫。同時(shí)速尿亦可通過血管擴(kuò)張作用,降低心臟前負(fù)荷。對心臟的作用在靜脈用藥后5min即可開始,而利尿作用則約20min后開始。 劑量:靜脈一次注入20~40mg,如無效,15min后可加大劑量再次靜脈注入。,(八)強(qiáng)化治療腦復(fù)蘇的藥物,多年臨床實(shí)踐已總結(jié)出腦復(fù)蘇是搶救心臟驟停成功的關(guān)鍵。腦復(fù)蘇雖然有多方面措施,藥物是很重要的,但目前尚屬實(shí)驗(yàn)室和臨床觀察階段,還沒有一種藥物作為腦復(fù)蘇或心、肺、腦復(fù)

26、蘇的常規(guī)用藥。目前較受重視的藥物:異搏定 消炎痛、前列環(huán)素 Fe2+螯合劑  氧游離基清除劑,復(fù)蘇有效指標(biāo),瞳孔變化 :由大變小、對光反應(yīng)恢復(fù) 自主呼吸恢復(fù)。

27、 捫及大動(dòng)脈搏動(dòng),血壓維持在8.0kPa(60 mmHg)以上皮膚顏色轉(zhuǎn)紅,眼睫毛反射恢復(fù),復(fù)蘇失敗的原因,(1)現(xiàn)場搶救不夠及時(shí),運(yùn)送醫(yī)院途中,CPR未有效地繼續(xù)。(2)技術(shù)錯(cuò)誤,按壓部位不正

28、確,按壓力量不足,按壓次數(shù)過少或過多。(3)病人呼吸道堵塞。(4)氣胸。(5)病人心臟原安裝人工瓣膜,胸外按壓打不開人工瓣膜。(6)心包腔內(nèi)大量積液。(7)病人胸廓明顯畸形。,持續(xù)生命支持,持續(xù)生命支持也稱后期復(fù)蘇,是以腦復(fù)蘇為核心進(jìn)行搶救和治療主要任務(wù):在上述階段的CPR搶救結(jié)果使自主循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,圍繞腦復(fù)蘇進(jìn)行治療。,病情估計(jì),要判斷心搏或呼吸停止的原因,采取對因措施,并決定是否繼續(xù)搶救。病人能否生存并全面恢復(fù)

29、意識和活動(dòng)能力主要取決于下述條件:(1)所受打擊的嚴(yán)重程度以及心跳停搏的時(shí)間長短;  ( 2)初期復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持是否及時(shí)、得當(dāng);(3)后期腦復(fù)蘇是否及早進(jìn)行并具有高質(zhì)量。任何后期復(fù)蘇處理都不能改變最初的損害,只是消除或減輕生命器官在重新獲得血流灌注和氧供應(yīng)后所發(fā)生的繼發(fā)性改變。,加強(qiáng)監(jiān)測治療,任一臟器功能衰竭將影響其他臟器的功能 :低血壓、低氧血癥、高碳酸血癥、重度高血壓、高熱感染、腎衰,(一)維持循環(huán)

30、功能,嚴(yán)密監(jiān)測: ECG、BP、CVP CVP不超過1.18Kpa(12cmH2O),尿量為60ml/h心率120次/min,可靜注西地蘭0.2-0.4mg。,(二)維持呼吸功能,確保氣道通暢及充分通氣、供氧是非常重要的措施氣管插管是最有效、可靠又快捷的開放氣道方法復(fù)蘇后72小時(shí)病人仍處昏迷、咳嗽反射消失或減弱,應(yīng)考慮行氣管切開,以便于清除氣管內(nèi)分泌物 目標(biāo): 使動(dòng)脈血Pa>13.33Kpa(100mmHg),P

31、aCO2保持在3.33-4.67Kpa(25-35mmHg),(三)防治腎功能衰竭,腎功能不全主要表現(xiàn): 氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒,并常伴少尿或無尿主要措施: 補(bǔ)足血容量,增加心肌收縮力血管擴(kuò)張藥: 小劑量多巴胺(<3ug/kg/min)靜滴 滲透性利尿劑:通常用20%甘露醇. 出現(xiàn)少尿或無尿腎衰時(shí),甘露酸要慎用, 速尿是高效、速效利尿劑可防治腦水腫,(四)防治胃腸道出血,應(yīng)激性潰瘍出血是復(fù)蘇后胃腸道的主要

32、并發(fā)癥。對腸鳴音未恢復(fù)的病人應(yīng)插入胃管,行胃腸減壓及監(jiān)測胃液PH值。常規(guī)應(yīng)用抗酸藥和保護(hù)胃粘膜制劑,一旦出現(xiàn)消化道出血,按消化道出血處理。,(五)維持體液、電解質(zhì)及酸堿平衡,維持正常的血液成分、血液電解質(zhì)濃度、血漿滲透壓以及正常的酸堿平衡,對重要器官特別是腦的恢復(fù)和保證機(jī)體的正常代謝是必不可少的條件,因而必須對上述指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測,及時(shí)糾正異常。,(六)控制抽搐,抽搐時(shí)耗氧量成倍增加,腦靜脈壓及顱內(nèi)壓升高,腦水腫可迅速發(fā)展 巴比妥

33、類藥如魯米那0.1~0.2g,肌注6-8小時(shí)用藥一次 對大的發(fā)作或持續(xù)時(shí)間較長或發(fā)作頻繁者,可先用安定10-20mg靜注,或2.5%硫噴妥鈉150-200mg靜脈推注,抽搐控制后,采用靜脈滴注方法維持,或配合使用冬眠制劑。對頑固性發(fā)作者,選用肌肉松弛劑,前題是氣管插管,人工通氣的情況下才選用。,(七)預(yù)防感染,肺部感染尿道感染褥瘡措施: 廣譜抗生素 加強(qiáng)護(hù)理,腦復(fù)蘇,措施包括兩個(gè)方面:①維持顱外各臟器

34、功能穩(wěn)定的治療。②特異性腦復(fù)蘇措施。,特異性腦復(fù)蘇措施,降溫: 冰毯、冰帽、冰袋物理降溫或加用冬眠藥物溫度控制: 一般以降至32攝氏度為宜,但不能低于31度,以免發(fā)生室顫 藥物: 使用脫水劑,納絡(luò)酮監(jiān)測: 尿量 ,血壓, 神志 ,瞳孔 ,GCS評分 ,病人反射改變,做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防各種并發(fā)癥,眼部護(hù)理: 紅霉素眼膏,泰利必妥眼藥水 口腔護(hù)理: 每天至少2次尿道口護(hù)理: 會(huì)陰擦洗每天2次,引流袋更換每周二次,每2~

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