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文檔簡(jiǎn)介
1、一例急性肺栓塞合并心房顫動(dòng)的心率控制策略,南方醫(yī)院心內(nèi)科黃興福,病例: 73歲男性(3.4),主訴:胸悶、氣促、咯血半月,加重伴胸痛3天現(xiàn)病史:半月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促,活動(dòng)后癥狀加重,間中有咳血,為鮮紅色血絲痰。在外院按“肺部感染”治療,但無(wú)明顯改善。3天前,患者癥狀明顯加重,并出現(xiàn)胸痛,為右胸部持續(xù)性疼痛,無(wú)放射痛,予止痛藥物治療可緩解。今為進(jìn)一步診治,從外院轉(zhuǎn)來(lái)我院既往史:12年前患有腎病綜合征,規(guī)律服用“
2、甲強(qiáng)龍 65mg qod”,,查體:血壓100/60mmHg。雙肺呼吸音粗,可聞及少量散在濕羅音,雙下肺呼吸音減弱,心率130次/分,不齊,無(wú)雜音,A2<P2,雙下肢不腫。,,,3.4 ECG,,,,右下肺動(dòng)脈增寬,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng),評(píng)價(jià) ——血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 ——是否有心功能受損 ——有否預(yù)激綜合征 ——房顫/房撲是否在48小時(shí)內(nèi)治療目的——控制心室
3、率 ——轉(zhuǎn)復(fù)竇律——抗凝治療,問(wèn)題1,本例患者如果考慮控制心室率,可選用什么藥?A. 西地蘭B. 胺碘酮C. 地爾硫卓D. 普羅帕酮E.艾司洛爾,急性房顫心率控制無(wú)預(yù)激綜合征、低血壓或心功能不全者,推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑(I A)伴有心功能不全或低血壓者,推薦應(yīng)用地高辛或胺碘酮(I B)房顫伴有預(yù)激綜合征者,推薦I類抗心律失常藥物或胺碘酮(I C)房顫伴預(yù)激者, β受
4、體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛以及腺苷都是禁忌征(III C),2010 ESC AF Guideline,,應(yīng)用西地蘭0.2mg IV(慢)×3次,心率控制在90bmp,仍為房顫心率。進(jìn)一步完善檢查,心臟超聲,RA 47,RV 42, LA 38,LV 48, EF 57%三尖瓣關(guān)閉不全(重度)二尖瓣關(guān)閉不全(中度),,,,血栓,,,,血栓,化驗(yàn)結(jié)果,血鉀 3.5mmol/l, TnI 0.07ng/
5、ml, Pro-BNP 6034pg/ml, D二聚體 2041u g/l,肝腎功能正常。血?dú)猓篜H 7.474,PO2 52mmHg, PCO2 37.6mmHg,臨床思路,危險(xiǎn)因素:腎病綜合征12年,長(zhǎng)期服用激素癥狀:胸悶、氣促、咯血半月,加重伴胸痛3天ECG: 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯胸片:右下肺動(dòng)脈增寬UCG: 右心擴(kuò)大,三尖瓣關(guān)閉不全(重度)肺動(dòng)脈CT:右下肺動(dòng)脈栓塞Pro-BNP 6034pg/ml, D二聚體
6、 2041u g/lPH 7.474,PO2 52mmHg, PCO2 37.6mmHg,診斷,1.急性大塊型肺動(dòng)脈栓塞(中危組) 心臟擴(kuò)大 心律失常 心房顫動(dòng) 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 心功能不全2.低氧血癥,治療,抗凝:速碧林+華法林抗感染:氨曲南+左克抗心衰:速尿+安體舒通控制心率
7、:西地蘭0.2mg iv (間斷),,,3.6 ECG,BP 96/60mmHg,地高辛,地高辛: ——起效慢,約60分鐘,最大效應(yīng)6小時(shí) ——轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效 ——作用在交感興奮時(shí)降低 ——口服不能有效降低陣發(fā)房顫的室率 ——除心衰外,已不是急性控制室率的第一線藥 ——不應(yīng)用于WPW,,如何進(jìn)一步處理該患者的心房顫動(dòng)? 患者血壓偏低:96/60mmHg,房顫的分類,按發(fā)作情況分類:
8、——陣發(fā)房顫:能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫 ——持續(xù)性房顫:不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可以終止者為持續(xù)性房顫 ——永久性房顫:經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫 ——“抗心律失常藥物治療建議”(見(jiàn)中華心血管病雜志2001年第6期),房顫的分類,繼發(fā)性房顫: 發(fā)生于急性心肌梗死,心臟手術(shù),心包炎,心肌炎,甲亢,肺栓塞,肺炎等情況下的房顫?;A(chǔ)情況糾正后一般不會(huì)復(fù)發(fā)“孤立性”房顫: 常見(jiàn)于<60歲的病人
9、,無(wú)心肺疾病,預(yù)后好(血栓,死亡率低)非瓣膜性房顫:無(wú)風(fēng)濕性心臟病或人工瓣膜病人的房顫,轉(zhuǎn)復(fù)心律,本例為非瓣膜病繼發(fā)性房顫,為持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)的目的:緩解癥狀、預(yù)防栓塞、避免心臟擴(kuò)大權(quán)衡利弊:造成急性心衰、低血壓、心絞痛加重的房顫需緊急轉(zhuǎn)復(fù),否則超過(guò)48小時(shí)的房顫要考慮血栓栓塞的危險(xiǎn),本病例轉(zhuǎn)復(fù)心律的依據(jù),房顫伴有心功能不全者,推薦節(jié)律控制以改善心衰癥狀( IIa B)房顫的繼發(fā)或觸發(fā)因素(如缺血、甲亢)可以糾正,推薦節(jié)律控
10、制(IIa C),2010 ESC AF Guideline,問(wèn)題2,如果打算轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,可選用什么藥?A. 西地蘭B. 胺碘酮C. 地爾硫卓D. 普羅帕酮E. 艾司洛爾F. 伊布利特,心房顫動(dòng),節(jié)律控制,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,新近發(fā)生的房顫(24~48h內(nèi))有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能 超過(guò)7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)方法 ——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí),成功率高,副作用小——也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù):發(fā)作7天之內(nèi)
11、者較有效。超過(guò)7天效果差,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病者,推薦應(yīng)用靜脈氟卡尼、普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫(I A)伴有結(jié)構(gòu)性心臟病者,推薦靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫(I A)無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的復(fù)發(fā)性陣發(fā)房顫,可考慮頓服普羅帕酮的方法轉(zhuǎn)復(fù)房顫(患者既往曾應(yīng)用過(guò)頓服的方法)(IIa B)地高辛、維拉帕米、索他洛爾以及β受體阻滯劑不推薦應(yīng)用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)(III ),2010 ESC AF Guideline,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,預(yù)激
12、伴房顫/房撲: 一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 若考慮藥物治療時(shí): ——心功能正常者:普羅帕酮(Ⅱb)、索他洛爾(Ⅱb)、普魯卡因胺(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、氟卡胺(Ⅱb)、伊布利特(IIb) ——心功能受損者只能選擇胺碘酮(Ⅱb),心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物—胺碘酮 —— PAF<48h,轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物 —— 適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波,電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù),或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不
13、持久 —— 用法:5mg/kg iv (超過(guò)1h),之后50mg/h維持(能減少低血壓的發(fā)生) ——有效率可達(dá)80-90%,2010 ESC AF Guideline,可達(dá)龍,配法:5%GS 44ml +可達(dá)龍300mg用法:300mg iv pump (1h) 6ml/h 口服 0.2 tid,,3.6 ECG,病例,經(jīng)過(guò)處理,患者的心率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,58次/分,血壓
14、無(wú)明顯改變。 可達(dá)龍持續(xù)時(shí)間46h,總用量2600 mg+1200mg(口服)=3.8g,,,3.8 ECG,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,目前胺碘酮已作為I類推薦列入指南(2010年ESC AF guildeline)需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫,選用靜注胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過(guò)48h的房顫,可選胺碘酮口服,問(wèn)題3,此時(shí)如何對(duì)待患者的竇性心律?(出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩,患者INR2.6)A. 停靜脈可達(dá)龍,繼續(xù)口服可達(dá)龍B.
15、 停靜脈以及口服可達(dá)龍C. 繼續(xù)靜脈及口服可達(dá)龍D. ??诜蛇_(dá)龍,繼續(xù)靜脈可達(dá)龍,,,3.11 ECG,,,3.13 ECG,如何處理心房顫動(dòng)再發(fā)?,,,再次予靜脈+口服可達(dá)龍: 300mg iv pump (1h) 6ml/h 口服 0.2 tid,,,,3.18 ECG,,選用合適藥物維持竇性心律,高血壓伴左室肥厚,決奈達(dá)隆、氟卡胺心律平、索他洛爾,
16、陣發(fā)房顫,持續(xù)房顫,器質(zhì)性心臟病,,,,,,心力衰竭,冠心病,決奈達(dá)隆,,,,,,,,NYHA III/IV級(jí)不穩(wěn)定II級(jí),穩(wěn)定I/II級(jí),,,,,胺碘酮,導(dǎo)管消融,,,決奈達(dá)隆索他洛爾,,決奈達(dá)隆,,,,,——摘自2010 ESC房顫指南,節(jié)律控制,胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用房顫后維持竇性心律,胺碘酮維持竇律的最常用的藥物 胺碘酮維持竇律一年有效率為67.5-71.8%胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀的患
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