急性肺栓塞合并心房顫動(dòng)一例

1、一例急性肺栓塞合并心房顫動(dòng)的心率控制策略,南方醫(yī)院心內(nèi)科黃興福,病例: 73歲男性（3.4）,主訴：胸悶、氣促、咯血半月，加重伴胸痛3天現(xiàn)病史：半月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后癥狀加重，間中有咳血，為鮮紅色血絲痰。在外院按“肺部感染”治療，但無(wú)明顯改善。3天前，患者癥狀明顯加重，并出現(xiàn)胸痛，為右胸部持續(xù)性疼痛，無(wú)放射痛，予止痛藥物治療可緩解。今為進(jìn)一步診治，從外院轉(zhuǎn)來(lái)我院既往史：12年前患有腎病綜合征，規(guī)律服用“

2、甲強(qiáng)龍 65mg qod”,,查體：血壓100/60mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在濕羅音，雙下肺呼吸音減弱，心率130次/分，不齊，無(wú)雜音，A2<P2，雙下肢不腫。,,,3.4 ECG,,,,右下肺動(dòng)脈增寬,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng),評(píng)價(jià) ——血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 ——是否有心功能受損 ——有否預(yù)激綜合征 ——房顫/房撲是否在48小時(shí)內(nèi)治療目的——控制心室

3、率 ——轉(zhuǎn)復(fù)竇律——抗凝治療,問(wèn)題1,本例患者如果考慮控制心室率，可選用什么藥？A. 西地蘭B. 胺碘酮C. 地爾硫卓D. 普羅帕酮E.艾司洛爾,急性房顫心率控制無(wú)預(yù)激綜合征、低血壓或心功能不全者，推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（I A)伴有心功能不全或低血壓者，推薦應(yīng)用地高辛或胺碘酮（I B）房顫伴有預(yù)激綜合征者，推薦I類抗心律失常藥物或胺碘酮（I C）房顫伴預(yù)激者， β受

4、體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛以及腺苷都是禁忌征（III C）,2010 ESC AF Guideline,,應(yīng)用西地蘭0.2mg IV（慢）×3次，心率控制在90bmp，仍為房顫心率。進(jìn)一步完善檢查,心臟超聲,RA 47，RV 42, LA 38，LV 48, EF 57%三尖瓣關(guān)閉不全（重度）二尖瓣關(guān)閉不全（中度）,,,,血栓,,,,血栓,化驗(yàn)結(jié)果,血鉀 3.5mmol/l, TnI 0.07ng/

5、ml, Pro-BNP 6034pg/ml, D二聚體 2041u g/l，肝腎功能正常。血?dú)猓篜H 7.474，PO2 52mmHg, PCO2 37.6mmHg,臨床思路,危險(xiǎn)因素：腎病綜合征12年,長(zhǎng)期服用激素癥狀：胸悶、氣促、咯血半月，加重伴胸痛3天ECG: 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯胸片：右下肺動(dòng)脈增寬UCG: 右心擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全（重度）肺動(dòng)脈CT：右下肺動(dòng)脈栓塞Pro-BNP 6034pg/ml, D二聚體

6、 2041u g/lPH 7.474，PO2 52mmHg, PCO2 37.6mmHg,診斷,1.急性大塊型肺動(dòng)脈栓塞（中危組） 心臟擴(kuò)大 心律失常 心房顫動(dòng) 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 心功能不全2.低氧血癥,治療,抗凝：速碧林+華法林抗感染：氨曲南+左克抗心衰：速尿+安體舒通控制心率

7、：西地蘭0.2mg iv （間斷）,,,3.6 ECG,BP 96/60mmHg,地高辛,地高辛： ——起效慢，約60分鐘，最大效應(yīng)6小時(shí) ——轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效 ——作用在交感興奮時(shí)降低 ——口服不能有效降低陣發(fā)房顫的室率 ——除心衰外，已不是急性控制室率的第一線藥 ——不應(yīng)用于WPW,,如何進(jìn)一步處理該患者的心房顫動(dòng)？ 患者血壓偏低：96/60mmHg,房顫的分類,按發(fā)作情況分類：

8、——陣發(fā)房顫：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫 ——持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可以終止者為持續(xù)性房顫 ——永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫 ——“抗心律失常藥物治療建議”（見(jiàn)中華心血管病雜志2001年第6期）,房顫的分類,繼發(fā)性房顫： 發(fā)生于急性心肌梗死，心臟手術(shù)，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情況下的房顫?；A(chǔ)情況糾正后一般不會(huì)復(fù)發(fā)“孤立性”房顫： 常見(jiàn)于＜60歲的病人

9、，無(wú)心肺疾病，預(yù)后好（血栓，死亡率低）非瓣膜性房顫：無(wú)風(fēng)濕性心臟病或人工瓣膜病人的房顫,轉(zhuǎn)復(fù)心律,本例為非瓣膜病繼發(fā)性房顫，為持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)的目的：緩解癥狀、預(yù)防栓塞、避免心臟擴(kuò)大權(quán)衡利弊：造成急性心衰、低血壓、心絞痛加重的房顫需緊急轉(zhuǎn)復(fù)，否則超過(guò)48小時(shí)的房顫要考慮血栓栓塞的危險(xiǎn),本病例轉(zhuǎn)復(fù)心律的依據(jù),房顫伴有心功能不全者，推薦節(jié)律控制以改善心衰癥狀（ IIa B)房顫的繼發(fā)或觸發(fā)因素（如缺血、甲亢）可以糾正，推薦節(jié)律控

10、制（IIa C）,2010 ESC AF Guideline,問(wèn)題2,如果打算轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可選用什么藥？A. 西地蘭B. 胺碘酮C. 地爾硫卓D. 普羅帕酮E. 艾司洛爾F. 伊布利特,心房顫動(dòng),節(jié)律控制,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,新近發(fā)生的房顫（24~48h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能 超過(guò)7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)方法 ——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小——也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天之內(nèi)

11、者較有效。超過(guò)7天效果差,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病者，推薦應(yīng)用靜脈氟卡尼、普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫（I A）伴有結(jié)構(gòu)性心臟病者，推薦靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫（I A）無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的復(fù)發(fā)性陣發(fā)房顫，可考慮頓服普羅帕酮的方法轉(zhuǎn)復(fù)房顫（患者既往曾應(yīng)用過(guò)頓服的方法）（IIa B）地高辛、維拉帕米、索他洛爾以及β受體阻滯劑不推薦應(yīng)用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)（III ）,2010 ESC AF Guideline,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,預(yù)激

12、伴房顫/房撲: 一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 若考慮藥物治療時(shí)： ——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）、伊布利特（IIb） ——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物—胺碘酮 —— PAF<48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物 —— 適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不

13、持久 —— 用法：5mg/kg iv （超過(guò)1h），之后50mg/h維持(能減少低血壓的發(fā)生) ——有效率可達(dá)80-90％,2010 ESC AF Guideline,可達(dá)龍,配法：5%GS 44ml +可達(dá)龍300mg用法：300mg iv pump (1h) 6ml/h 口服 0.2 tid,,3.6 ECG,病例,經(jīng)過(guò)處理，患者的心率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，58次/分，血壓

14、無(wú)明顯改變。 可達(dá)龍持續(xù)時(shí)間46h，總用量2600 mg+1200mg（口服）=3.8g,,,3.8 ECG,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,目前胺碘酮已作為I類推薦列入指南（2010年ESC AF guildeline）需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過(guò)48h的房顫，可選胺碘酮口服,問(wèn)題3,此時(shí)如何對(duì)待患者的竇性心律？（出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，患者INR2.6）A. 停靜脈可達(dá)龍，繼續(xù)口服可達(dá)龍B.

15、 停靜脈以及口服可達(dá)龍C. 繼續(xù)靜脈及口服可達(dá)龍D. ?？诜蛇_(dá)龍，繼續(xù)靜脈可達(dá)龍,,,3.11 ECG,,,3.13 ECG,如何處理心房顫動(dòng)再發(fā)？,,,再次予靜脈+口服可達(dá)龍： 300mg iv pump (1h) 6ml/h 口服 0.2 tid,,,,3.18 ECG,,選用合適藥物維持竇性心律,高血壓伴左室肥厚,決奈達(dá)隆、氟卡胺心律平、索他洛爾,

16、陣發(fā)房顫,持續(xù)房顫,器質(zhì)性心臟病,,,,,,心力衰竭,冠心病,決奈達(dá)隆,,,,,,,,NYHA III/IV級(jí)不穩(wěn)定II級(jí),穩(wěn)定I/II級(jí),,,,,胺碘酮,導(dǎo)管消融,,,決奈達(dá)隆索他洛爾,,決奈達(dá)隆,,,,,——摘自2010 ESC房顫指南,節(jié)律控制,胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用房顫后維持竇性心律,胺碘酮維持竇律的最常用的藥物 胺碘酮維持竇律一年有效率為67.5-71.8%胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀的患