新生兒黃疸再認識##

1、新生兒黃疸的再認識,江蘇省婦幼保健院南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胡毓華,主要內容,新生兒黃疸概念新生兒高膽紅素的危害新生兒黃疸常見病因新生兒黃疸的預防與干預,新生兒黃疸現(xiàn)狀,新生兒黃疸是新生兒時期最常見 的癥狀之一 高發(fā)生率、高住院率、 嚴重的致殘率 成為兒科醫(yī)生、社區(qū)保健醫(yī)生及 家長共同關注的公共衛(wèi)生問題。 目前對于新生兒黃疸的診斷和治療存在兩種特殊狀態(tài),,一、過度診斷與過度治療問題

2、 1.高膽紅素血癥可能導致神經系統(tǒng)損害的擔心 2.缺乏對新生兒高膽紅素血癥的便捷、可行的監(jiān)測手段 一些兒科醫(yī)生或兒童保健人員忽略日齡的影響，只要膽紅 素接近或超過220.1umol/L(12mg/d1)，都要接受各種治 療，缺乏個體化的分析和監(jiān)測。,,二、延誤診斷與延誤治療嚴重性 1.對高膽紅素腦病的影響因素認識不足 2.新生兒出生早期膽紅素監(jiān)測不足而出現(xiàn)延誤診斷， 未及時治療而導致核黃疸。

3、 石家莊某醫(yī)院7年中收治的158例新生兒高膽紅素血癥患兒中 有25例出現(xiàn)膽紅素腦病。 平均峰值(545.27±175.17)umol/L[(32±10.24)mg/d1] 至少一半來自農村,,對新生兒黃疸 進行適時、有效、安全的干預 目標 預防出現(xiàn)重度高膽紅素血癥和避免膽紅素腦病的發(fā)生 責任和義務 產科、新生兒、兒保醫(yī)學界共同努力的方向,新生兒黃疸相關概念,,,高膽紅素血癥（20

4、06年 Maisels） 血清膽紅素大于第95百分位的小時一膽紅素值重度高膽紅素血癥 血清膽紅素值>342umol/L(20mg/d1)極重度高膽紅素血癥 血清膽紅素值>428umol/L(25mg/d1) 或513umol/L(30mg/d1),,“生理性黃疸”合理性? 國內《兒科學》第7版 單純沿用膽紅素221-256umol/L 作為新生兒生理性

5、與病理性黃疸的區(qū)分標準已不適用。,,,,,我國足月新生兒出生后第2-5日血清總膽紅素濃度逐漸增高，之后逐漸降低,,對某一足月新生兒的總膽紅素值是否屬于正常， 要結合新生兒生后的時間進行分析，不宜以某一 固定數(shù)值表述。 1.新生兒黃疸多因素影響： 個體差異、種族、地區(qū)、遺傳、性別、喂養(yǎng)方式有關, 很難區(qū)別在某一總膽值時為生理性黃疸或非生理黃疸。,,2.新生兒TSB水平對個體的危害性： 受機體狀態(tài)和環(huán)境多種

6、因素的影響。 ●高危因素存在時，低于現(xiàn)行生理性黃疸標準，也有形成 膽紅素腦病的可能，現(xiàn)已證明非重度高膽紅素血征也可 造成隱匿型核黃疸； ●而超過生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會造成病理 性損害。,,● 新生兒生后血腦脊液屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個動態(tài)發(fā)育的過程,胎齡及日齡越小，出生體重越低，血清膽紅素超過一定限度對腦損害的危險性越大。2006年Maisels提出 應該放棄使用“生理性黃疸

7、”與“病理性黃疸”這一名詞，而用“新生兒黃疸”或“膽紅素血癥”取代。,,膽紅素腦病與核黃疸概念的區(qū)別（以往互相混用）AAP指南 膽紅素腦病 是描述膽紅素對基底核及各種腦干神經核的毒性所致的中樞神經系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。主要指在生后1周內膽紅素神經毒性的急性表現(xiàn) 核黃疸 特指膽紅素毒性所致慢性和永久性損害,新生兒高膽紅素血癥的危害,膽紅素腦病 聽力損傷,膽紅素腦病,膽紅素腦病高危因素：

8、 血清膽紅素水平 高水平膽紅素持續(xù)的時間 膽紅素在體內的分布# 判斷是否會形成膽紅素腦病的重要因素,,膽紅素腦病發(fā)生時間： 多見于出生后1周內，最早可于出生后1-2天出現(xiàn)神經癥狀 一般在重度黃疸高峰后12-48小時出現(xiàn)癥狀 溶血性黃疸---生后3-5天 早產兒或其他原因所致黃疸---生后6-10天 先天性葡萄糖醛酰轉移酶缺乏癥所致黃疸---生后2-5周,觀察黃疸的分

9、布情況，估計黃疸的程度,,膽紅素腦病發(fā)生的血清膽紅素域值 依日齡而異 足月兒多在342.2-427.5umol/L[20-25mg/d1]以上 早產兒、體重低于1.5Kg、窒息缺氧、嚴重感染、 低白蛋白血癥、低血糖、酸中毒 等等 血清膽紅素低于臨界值亦可發(fā)生,基底神經節(jié)的運動調節(jié)功能（ Basal ganglion ）,結構--基底神經節(jié)的范疇 包括 尾核、殼核、蒼白球

10、 丘腦底核、黑質和紅核 功能與隨意運動的產生與穩(wěn)定 肌緊張的調節(jié) 本體感受傳入沖動信息的處理都有關系,,,2005年美國《新生兒學》maisels 膽紅素腦病的分期 1．急性膽紅素腦?。ㄔ嫫?痙攣期 恢復期）： 初期(initial phase)主要表現(xiàn)： (1)輕度遲鈍； (2)輕度肌張力低下，運動減少； (3)吸吮不好，哭聲稍高尖。,,中期(intermediatep

11、hase)主要表現(xiàn)： (1)中度遲鈍-激惹，肌張力變化不一、常增高； (2)有些出現(xiàn)頸后仰一角弓反張； (3)吃奶極少，哭聲高尖。 極期(advanced phase)主要表現(xiàn) (1)極度遲鈍至昏迷； (2)張力常增高，有些有頸后仰．角弓反張； (3)不進食，哭聲高尖。 1-2周后急性期癥狀可全部消失,,2.慢性核黃疸后膽紅素腦病(chronic postkernictericbilirubin

12、 encephalopathy)： (1)錐體外系運動異常：特別是手足徐動癥； (2)注視異常：斜視及凝視性癱、特別是不能向上視； (3)聽力障礙：特別是神經感覺性聽力喪失； (4)智力障礙：僅少數(shù)為智力缺陷。,,(核黃疸)慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度輕度-能自理生活中度-表現(xiàn)為肌張力失常及手足徐動癥重癥-需坐輪椅，說話很困難，重度肌痙攣伴肌肉疼痛神經

13、病變及聽覺喪失可輕重不一,,膽紅素腦病 MRI 新生兒急性膽紅素腦病ABE的重要表現(xiàn)特征 T1WI蒼白球對稱性高信號是嚴重高膽紅素血癥導致腦損 傷的重要標志， T2WI蒼白球對稱性高信號是嬰幼兒期慢性膽紅素腦病的重要特征。,,3.隱匿型膽紅素神經系統(tǒng)功能紊亂：(subtle bilirubin-induced neurological dysfunction，BIND) 已知非重度高膽紅素血癥也可造成隱匿型

14、膽紅素神經系統(tǒng)功能紊亂 包括神經病學的、認知的、學習方面的、甚至運動方面異常，單獨存在的聽覺喪失及聽覺功能障礙，例如聽神經病變。,,病理證實93例核黃膽新生兒的胎齡與膽紅素水平情況,,,,急性膽紅素腦病后的病程隨訪 任何總膽值>25mg/dl 所有換血者 任何腦干誘發(fā)電位反應異常(即使為暫時異常) 表現(xiàn)為中度急性膽紅素腦病者 均需在嬰兒期與兒童期隨訪直至學齡期。 3個月起隨訪 (1)肌張力、

15、神經發(fā)育 (特別注意錐體外系功能及發(fā)展過程) (2)BAEP、CMS及OAE (3)磁共振,聽力損傷,特別易受損害的腦干神經核 如聽神經(耳蝸神經核，四疊體下丘，上橄欖復合體) 動眼神經核 前庭神經核 腦干聽神經核損害伴發(fā)耳聾、聽力喪失及聽神經病變,,早期監(jiān)測高膽紅素血癥聽力和腦損傷無創(chuàng)性指標：

16、 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)： 波峰潛伏期(PL) 和波峰間潛伏期(IPL),江某某，男，6天（矯正胎齡32+3周），Rh溶血病、膽紅素腦病。 入院時BAEP檢查120dBpeSPL刺激下僅誘出低幅I波，在最大聲強132dBpeSPL刺激下， 仍無BAEPV波誘出； 三月后復查，在最大聲強刺激下仍僅有I波，III、V波缺失，但I波潛伏期有縮短， 波幅有增高

17、。,季某某，男，18天（矯正胎齡35+3周），早產兒臍炎、敗血癥。入院時查BAEPI波潛伏期延長，BAEPV波反應閾左側95dBpeSPL，右側90dBpeSPL；三月后復查BAEP各波潛伏期縮短，BAEPV波反應閾左、右側均為60 dBpeSPL。,心臟損害,研究發(fā)現(xiàn)膽紅素濃度過高時: 新生兒的心肌酶譜會顯著升高 心電圖亦有輕度ST-T改變 心肌酶水平升高與黃疸

18、程度及出現(xiàn)時間相關: 黃疸出現(xiàn)越早、越重，心肌酶水平升高越明顯,腎小管功能損害,新生兒高膽紅素血癥可導致腎小管功能損害: 患兒尿β2微球蛋白排泄量較正常明顯升高 提示腎小管重吸收β2微球蛋白明顯減少,新生兒黃疸的病因,美國新生兒黃疸專家分析 黃疸病例主要 母嬰血型不合 G6PD 血腫和大面積淤

19、血 一半病例找不到明確病因 兩個明確的危險因素 晚期早產兒 生理性體重丟失較多的母乳喂養(yǎng)兒,中華醫(yī)學會兒科分會新生兒專業(yè)學組,新生兒黃疸的病因,國內報告其他病因 胎膜早破/宮內宭迫,羊水糞染，高齡初產，剖宮產，生后體質明顯下降，母乳缺乏，肝內膽管淤積癥，妊娠期高血壓，胎齡，母親使用催產素，鎮(zhèn)靜劑……等。 從流行病角度觀察這些是黃疸出現(xiàn)時同時存在的有關因素，或稱為新生兒

20、黃疸共存因素。,新生兒黃疸預防與干預,歐美對新生兒黃疸從忽視到重視, 診治由經驗轉到重視臨床證據。 2004年診療指南/2008年AAP/歐美兒科學會聯(lián)合 出版指南：采用膽紅素-小時百分位值既作為診斷標準又作為干預標準將黃疸診斷標準與干預標準統(tǒng)一小時膽紅素值超過第95百分位視為異常、應予以干預,,膽紅素-小時百分位值目標： 預防重癥高膽紅素血癥與膽紅素腦病,小時百分位膽紅素列線圖,,,新生兒小時-百分位膽紅素值列線

21、圖,列線圖分為高危區(qū)，中間區(qū)與低危區(qū)高危區(qū)： 大于第95小時百分位以上。48-72小時處于高危區(qū)，之后40%仍出現(xiàn)在高危區(qū)存在發(fā)生核黃疸可能性，要給以干預。4-6小時后復查總膽紅素值。低危區(qū)： 小于第40小時百分位以下，48-72時處于低危區(qū)，以后不太會發(fā)生于黃疸有關的臨床問題。3天后復查。停止光療的指征。,,中間區(qū): 指第40-95th百分位之間的區(qū)間： 高危中間區(qū)（75-95th百分位）

22、 6-12小時后復查總膽紅素值 低危中間區(qū)(40-75th百分位) 48小時內復查膽紅素 J Perinato

23、l,2009;29:s4-s7,早產兒黃疸特點,早產兒膽紅素代謝特點:（持續(xù)時間長, 峰值高） 早產兒紅細胞壽命40天,足月兒70天,成人120天； 喂養(yǎng)困難,膽紅素肝腸循環(huán)量增加； 白蛋白濃度低； 肝臟配體蛋白(Y, Z蛋白)、葡萄糖醛酸轉移酶、 毛細膽管排泄膽紅素等的發(fā)育慢.1-2周后才能將膽 紅素廓清； 感染機率增多。出生24小時內即出現(xiàn)黃疸者，應找原因，積極干預，

24、 胎齡越小越需干預。,,國內外尚無標準的早產兒黃疸不同體重的小時百分位膽紅素值列線圖無法建立一個預防早產兒黃疸重度高膽紅素血癥與核黃疸的客觀指標,早產兒黃疸診療特點,2.美國兒童健康及發(fā)育(NICHD) 推薦換血標準(mg/dl),1.早產兒推薦光療標準：總膽值﹥10mg/dl.Lucey主張在早產兒中更積極使用光療,以預防總膽值超過10mg/dl.,母乳性黃疸,病因與發(fā)病機制： 新生兒腸肝循環(huán)增加學說 腸

25、道菌群 遺傳因素早發(fā)型：生后母乳喂養(yǎng)一周內，黃疸高峰生后4-7天，消退2-3周。 鼓勵喂哺8-12次/日，反對無脫水的母乳喂養(yǎng)患兒額外補充糖水。晚發(fā)型：生后母乳喂養(yǎng)一周以后，黃疸高峰生后2-3周，消退6-12周。 國內多數(shù)學者主張TSB﹤15mg/dl，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，加強檢測； TSB 15-20mg/dl或更高時，可采用光療，仍可繼續(xù)喂哺母乳。,預防重癥高膽紅素血癥,AAP指南中對臨床醫(yī)師提出了

26、以下建議: 1促進和支持成功的母乳喂養(yǎng); 2建立評估新生兒高膽紅素血癥的流程; 3生后24h內測量新生兒血清總膽(TSB)或經皮(TcB); 4應該認識到目測黃疸程度易出現(xiàn)誤差； 5動態(tài)觀察生后不同時間膽紅素水平；,,6應該意識到早產兒，易發(fā)生嚴重高膽紅素血癥； 7出院前應對發(fā)生嚴重高膽紅素血癥的危險因素進行評估; 8應對新生兒父母進行新生兒黃疸知識宣教; 9依據出院時間和風險評估對患兒合適

27、的隨訪; 10對有指征患兒，應立即行光療或換血治療。,2 AAP指南推薦的新生兒黃疸干預流程圖,,新生兒,生后8-12h評估黃疸,<24h或目測黃疸程度需要測TSB或TcB,測TSB或TcB并根據生后時齡判斷結果,如TSB>95百分位,1.評估結果2.選擇治療 3. 4~24h復測TSB,有任何危險因素或出生<72h,依據出院時時齡和具體危險因素分別隨訪48－120h,隨訪可保證?,如未

28、測量TSB或TcB,測量并保證依據膽紅水平隨訪和管理,評估TSB、胎齡時間，達到標準予以治療,復測TSB下降,TSB增加是否超過百分位線？,出現(xiàn)黃疸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,是,否,否,否,是,否,是,否,是,是,是,否,是,否 17,3,12,13,14,18,6,8,9,10,16,否,是,否,4有無測量TSB或TcB,5 是否準備出院?,11 出院有計劃隨訪,7

29、 出院并嚴密隨訪,,15,,,是,,,預防高膽紅素血癥,把新生兒總膽紅素值控制在： 第40百分位值. 40-75百分位需要短期隨訪. >95百分位, 4-6小時需要復查總膽紅素值.,高膽紅素血癥早期干預,首先評估形成膽紅素腦病的高危因素 新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、 缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、 低體溫

30、、低蛋白血癥、低血糖等 易形成膽紅素腦病，應盡早干預。 6.應該意識到早產兒，易發(fā)生嚴重高膽紅素血癥,高膽紅素血癥的干預原則,出院隨訪 24h內出院，在生后72h隨訪 24-48h出院，在生后96h隨訪 48-72h出院，在生后120h隨訪 9 依據出院時間和風險評估對患兒合適的隨訪,不同出生時齡的足月新生兒

31、 黃疸干 預 推 薦 標準 (新生兒黃疸干預推薦方案2001),不同胎齡/出生體重早產兒黃疸干預標準 (總膽紅素界值 umol/L) (新生兒黃疸干預推薦方案2001),,圖2 >35周換血的三個列線圖,B／A比值在黃疸干預中的作用,AAP 指南中推薦膽紅素/血清清蛋白比值： 1.對于胎齡≥38周新生兒，B/A>8.0(mg/dL：g/L)，要考慮

32、換血； 2.35～37周健康新生兒或38周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病患兒， B/A>7.2(mg/dL：g/L)，要考慮換血； 3.35～37周有高危因素或G一6PD等溶血性疾病的患兒， B/A>6.8(mg/dL：g/L )，要考慮換血。 我國2001年推薦方案中尚未將B/A納入評估指標 適合我國人群特點的B/A干預指標，有待研究完善,新生兒黃疸治療,目的：降低膽紅素，防止