神經(jīng)外科 護(hù)理查房

1、神經(jīng)外科 護(hù)理查房,,1、病歷匯報,患者情況： 患者張?zhí)糜?，男性?9歲，工人。于2014年2月20日入住我院心胸外科，主訴反復(fù)頭暈10余年，雙下肢乏力2月余?；颊咦栽V10多年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)頭暈，偶有黑朦，無頭痛，發(fā)熱等癥狀。2個月前患者再發(fā)頭暈，伴右側(cè)肢體乏力，無惡心嘔吐發(fā)熱等不適。予2月25請我科會診，轉(zhuǎn)入我科體查：體溫：37℃；脈搏：80次/分；呼吸：16次/分；血壓：130/75mmHg?；颊哂懈哐獕翰?/p>

2、史近20余年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，心臟病病史。?？茩z查：神志清楚，精神尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。入院診斷： 1.雙側(cè)頸動脈狹窄 2.左側(cè)內(nèi)動脈閉塞 3.高血壓3級（極高危組）輔助檢查：頸部血管彩超（2014年2月20）示：雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。DSA檢查（2月26）示：左側(cè)內(nèi)動脈閉塞。頭部MRI(3月1)示：腦白質(zhì)病變。,患者治療過程,,2014-2-2

3、0:患者入院，急查血常規(guī)、腎功能、血糖、肝功能、凝血全套。完善 肝炎免疫、梅毒-HIV、大小便、頸動脈彩超等。 2-25：患者神志清楚，未訴頭痛等不適。結(jié)合患者病史及影像檢查考慮為：左M1動脈瘤，雙側(cè)頸動脈狹窄，左頸內(nèi)動脈閉塞，予以護(hù)腦，活血等藥物，其余各項(xiàng)檢查結(jié)果大致正常。限期完善DSA檢查。 2-26：患者神志清楚，未訴特殊不適，行DSA檢查，密切觀察患者病情，囑靜臥。 2-27：

4、患者神志清楚，DSA結(jié)果提示：左頸動脈閉塞。CT提示右頸內(nèi)動脈虹吸段硬斑塊，用阿司匹林腸溶片+氯吡格雷抗凝，地西泮鎮(zhèn)靜，腦蛋白等護(hù)腦藥物，下病重。 3-1：患者神志清楚，頭部MRI：腦白質(zhì)病變，輕度腦萎縮，確診為左側(cè)頸動脈閉塞，待術(shù)前準(zhǔn)備完善，擇期手術(shù)，停病重。 3-4：患者于08:00在全麻下行開顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。術(shù)中予以抗炎等支持治療。 3-4：患者術(shù)后順利返回病房，密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征，予

5、以抗炎、護(hù)腦、止血、護(hù)胃、控制血壓，抗血管痙攣等對癥治療。下病重。 3-5：患者神態(tài)清楚，有頭痛，發(fā)熱，無惡心，嘔吐，畏寒。傷口敷料干凈，引流管引流出血性液體50ml。復(fù)查肝功能電解質(zhì)腎功能，血常規(guī)。 3-6：患者神志清楚，病情平穩(wěn)。檢查結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞14.29×10^9/L，紅細(xì)胞3.13×10^12/L，血紅蛋白92.00g/L，肝功能電解質(zhì)腎功能：總蛋白56.00g/L。左側(cè)顱內(nèi)積氣。

6、停頭孢曲松抗炎。停病重 3-7：患者神志清楚，拔除顱內(nèi)引流管，深靜脈置管。,患者治療過程,3-8：患者術(shù)后第四天，出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，考慮腦梗塞。下病重。予以擴(kuò)容，擴(kuò)張腦血管等對癥處理，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診。3-9：神經(jīng)內(nèi)科會診考慮腦梗塞，使用血小板及他汀類藥物治療，維持血壓140-130/90-80-mmHg。3-11：患者神志清楚，CTA：左側(cè)額葉腦梗塞。予以氯吡格雷抗血小板，阿伐他汀降血脂，納美芬促蘇醒?；颊哂覀?cè)肌力1級

7、，請康復(fù)科會診，協(xié)助右側(cè)肢體肌力恢復(fù)。3-15：患者神志清楚，情緒躁動，自行拔除尿管，尿道出血。予以富馬酸喹硫平調(diào)節(jié)情緒。血常規(guī)：白細(xì)胞7.35×10^9/L,中性粒細(xì)胞比率66.50%，血紅蛋白88.00/L，血小板446.00×10^9/L；電解質(zhì)：伽4.89mmol/L,鈉134.10mmol/L,提示低鈉血癥。告病危。3-17：患者神志模糊，精神體力差，尿道仍有少量流血。血常規(guī)：白細(xì)胞7.09×

8、10^9/L,中性粒細(xì)胞比率69.80%，血紅蛋白94.00/L,血小板516.00×10^9/L,提示輕度貧血；加用諾氟沙星預(yù)防感染，碳酸氫鈉堿化尿液緩解排尿不適。3-26：患者神志嗜睡，患者院內(nèi)肺部感染，予以頭孢曲松抗感染。,護(hù)理診斷,術(shù)前一.焦慮 相關(guān)因素：擔(dān)心手術(shù)愈后效果差、并發(fā)癥等；知識缺乏 護(hù)理目標(biāo)：病人能敘述自己焦慮的原因及自我感受，焦慮減輕 護(hù)理措施：1.耐心傾聽病人主訴，鼓勵病人說出自己的焦慮

9、原因。 2.耐心講解疾病的相關(guān)知識，介紹成功病例 3.尋找支持系統(tǒng)。充分發(fā)揮家屬、親人的作用，勸導(dǎo)安慰病人。 護(hù)理評價：病人主訴在心理和生理上的舒適感有所增加。,,二.潛在并發(fā)癥：腦埂塞相關(guān)因素：與雙側(cè)頸動脈狹窄有關(guān)護(hù)理措施：1、囑患者臥床，避免過度勞累。 2、合理飲食，采取低鹽、低

10、脂、高維生素的飲食。 3、保持情緒穩(wěn)定，避免急躁。 4、遵醫(yī)囑按時服用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定。 護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)腦埂塞,,,三.知識缺乏 相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能夠復(fù)述疾病的相關(guān)知識 護(hù)理措施：1.行各項(xiàng)治療前向病人介紹治療目的，通過這種途徑普 及疾

11、病知識 2.向病人介紹疾病手術(shù)治療一般知識，耐心回答病人的 問題 3.向病人講解手術(shù)前準(zhǔn)備工作及檢查前準(zhǔn)備工作，講解 術(shù)后病人需要配合的內(nèi)容、方法 4.鼓勵病人提出有關(guān)疾病和手術(shù)方面的問題和內(nèi)心感受。 5.采取、提問、重復(fù)講解

12、的方式、促使病人參與學(xué)習(xí)。 護(hù)理評價： 患者能認(rèn)知疾病相關(guān)知識,疼痛 與手術(shù)有關(guān),術(shù)后,潛在并發(fā)癥 過度灌注腦損傷、腦缺血及腦卒中、顱神經(jīng)損傷等。,,焦慮 與TIA反復(fù)發(fā)作、肢體活動受限等有關(guān),清理呼吸道無效 與傷口疼痛有關(guān)。,有皮膚完整性受損的危險 與肢端活動受限、長期臥床有關(guān)。,軀體活動障礙 與右側(cè)肢體偏癱有關(guān),,術(shù)后護(hù)理措施：,1、執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)2、體位 手術(shù)當(dāng)天取平臥位，頭偏

13、向一側(cè)，避免頭部劇烈活動，保持頸部中立位，翻身時動作要輕柔?；颊卟∏榉€(wěn)定后可早期下床活動，可減少墜積性肺炎的發(fā)生及下肢深靜脈血栓的形成。鼓勵患者多飲水,促進(jìn)造影劑排出。3、病情觀察 （1）意識與血壓監(jiān)測 術(shù)后早期高血壓發(fā)生率較高，因此用輸液泵輸入多巴胺降壓，并根據(jù)血壓控制速度，準(zhǔn)確的調(diào)整降壓藥的用量。將血壓控制在（140~150）/(80~90)mmHg之間。為防止術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦水腫，給予甘露醇120~125ml靜脈滴注，

14、每天1~2次。（2）呼吸監(jiān)測 全麻插管引起呼吸道粘膜損傷，術(shù)后擔(dān)心傷口出血，病人不能用力咳嗽，呼吸道分泌物不能正常有效排出，出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。鼓勵病人咳嗽，咳痰，翻身扣背，必要時可給予霧化吸入，及時清理呼吸道分泌物。(3)出血觀察 護(hù)士應(yīng)每15~30分鐘觀察1次病人頸部有無腫脹，呼吸困難，發(fā)紺及切口滲出情況。60分鐘觀察1次引流的性質(zhì)和量，保持傷口輔料清潔干燥，定時擠壓引流管，保持引流通暢。,,4、指導(dǎo)患者有效排痰，防止肺部感染。5

15、、行心理護(hù)理，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛，緩解焦慮。遵醫(yī)囑使用止痛藥。6、協(xié)助患者行患者肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。7、保持床單位清潔干燥，行床上擦浴BID。8、保持大小便通暢，避免用力排便，引起顱內(nèi)壓驟升。9、保持情緒穩(wěn)定，患者躁動時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。帶情緒穩(wěn)定后為患者行心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者家屬予患者心理支持和鼓勵。,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,1 過度灌注腦損傷：當(dāng)重度閉塞糾正后，腦部灌流增

16、加，會導(dǎo)致腦水腫頭痛、腦出血，病人表現(xiàn)為頭痛、抽搐、意識障礙。正確判斷病人頭痛性質(zhì)、早期發(fā)現(xiàn)癲癇的先兆等。有效控制血壓在150mmHg以下。2 腦缺血及腦卒中：術(shù)后注意檢查顳淺動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)情況，特別是手術(shù)對側(cè)肢體有無偏癱，肢體活動障礙，感覺覺障礙及視覺障礙，及早發(fā)現(xiàn)以便及時糾正。3 腦部血管出血：術(shù)前高度重視控制血壓，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，維持血壓穩(wěn)定，一般收縮壓維持在100~120mmhg.4 顱神經(jīng)損傷: 觀察神經(jīng)功能的異常變化

17、，如觀察同側(cè)唇溝有無變淺，讓病人伸舌、鼓腮動作等，有無聲音嘶啞及進(jìn)食嗆咳，以了解喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的外側(cè)支有無損傷5 血管閉塞：主要原因早期為血管內(nèi)血栓形成或遠(yuǎn)端動脈栓塞，后期常為吻合口內(nèi)膜增生狹窄，繼發(fā)血栓形成。觀察有無腦缺血表現(xiàn)。,健康教育,1 出院后3~4周內(nèi)限制重體力活動，避免劇烈活動。保持情緒穩(wěn)定，避免過度緊張、興奮以及情緒波動過大等。2 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，科學(xué)飲食，勞逸結(jié)合。3 向患者說明抗凝治療的重要