胸外科微創(chuàng)診療進(jìn)展

1、胸外科微創(chuàng)診療進(jìn)展,腔鏡的發(fā)展歷史,纖維支氣管鏡和電子胃鏡,氣道內(nèi)超聲的歷史,1992 Hurter et al 首次報(bào)道 氣道內(nèi)超聲: 可行性、初步的結(jié)果 放射狀探頭顯示了支氣管腔內(nèi)腫瘤、支氣管壁、 肺實(shí)質(zhì)、肺動(dòng)脈 氣道內(nèi)金屬支架的評(píng)價(jià) (Thorax 1992)2004 Yasufuku et al 凸面探頭 與支氣管鏡一體化 對(duì)外科切除標(biāo)本的初步研究

2、 (Oncol Rep 2004),,支氣管內(nèi)超聲 (Endobronchial Ultrasound, EBUS),Radial type high-frequency ultrasonography（輻射探頭、環(huán)形掃描） 中央氣道、外周氣道Convex-probe endobronchial ultrasonography (CP-EBUS) （凸面探頭、扇形掃描） EBUS-TBNA,,判斷腫

3、瘤侵犯支氣管壁的深度 早期肺癌－－光動(dòng)力治療？、切除的范圍評(píng)價(jià)氣管、支氣管旁的病灶（引導(dǎo)穿刺）,環(huán)掃氣道內(nèi)超聲－－中央氣道,EBUS Image and Anatomy of Bronchial Wall Structures,,Layers 1~2 : Mucosa, submucosa, muscle 3~4 : Cartilage 5~6 : Adventitia,Radial Type E

4、BUS – 外周氣道 外周病灶的評(píng)價(jià)、定位及引導(dǎo)活檢,UM-3R (O.D. = 2.5mm),UM-S20-20R (O.D. = 1.7mm),,,,,,,,,,,帶鞘超聲探頭,,,,,,,,帶鞘的超聲探頭到達(dá)外周肺病灶，并顯示病灶的聲像,退出探頭，送入活檢鉗和刷得到標(biāo)本,EBUS-TBNA,EBUS-CP氣道內(nèi)超聲檢查：發(fā)現(xiàn)肺門縱隔病變能量多普勒：病變的血管供應(yīng)、分辨血管超聲引導(dǎo)下針吸：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),EBU

5、S-TBNA,肺癌淋巴結(jié)分期 術(shù)前分期 術(shù)后評(píng)估 化療重新分期鄰接氣管或大氣道的肺癌診斷縱隔病變的診斷和治療,,LN assessable by EBUS-TBNA,LN assessable 2, 4, 7, 10, 11, 12,淋巴結(jié),肺門、縱隔診斷方法 影像學(xué)：CT、PET-CT 病理：根據(jù)影像學(xué)提示穿刺 CT監(jiān)測(cè)（非實(shí)時(shí)）穿刺

6、 超聲引導(dǎo)下穿刺（氣道、食道） 縱隔鏡 、VATS,經(jīng)支氣管吸引針活檢(TBNB),NA-1C-1NA-2C-1,Wang’s,陽(yáng)性率：20％～89％,EUS-EBUS: Complete Medical Mediastinoscopy,EBUS-TBNA,縱隔病變（結(jié)核、淋巴瘤，等）基因檢測(cè)－靶向治療EBUS－biopsy,方法學(xué),設(shè)備、器械超聲設(shè)備、超聲支氣管鏡、穿

7、刺針及配件術(shù)前準(zhǔn)備操作步驟標(biāo)本處理,外徑: 6.9mm掃描范圍： 50 度器械管道： 2.0mm光學(xué)：向前傾斜35度,NA-201SX-4022,術(shù)前準(zhǔn)備,器械的準(zhǔn)備檢查穿刺針、注射器（負(fù)壓）、水囊患者的準(zhǔn)備CT或 PET-CT麻醉：局麻、全麻（靜脈麻）局麻＋鎮(zhèn)靜＋鎮(zhèn)痛：利多卡因、咪唑安定、芬太尼（度冷?。┞窂剑航?jīng)口、經(jīng)鼻、經(jīng)氣管插管（8＃）、經(jīng)喉罩,操作步驟,進(jìn)鏡先常規(guī)支氣管鏡檢查支氣管鏡輕輕下壓（30度前

8、傾） 與目標(biāo)有一定距離（前端有超聲探頭）充脹水囊氣管：0.5ml 支氣管：0.3ml同時(shí)、交替觀察超聲聲像及支氣管鏡下結(jié)構(gòu)調(diào)整支氣管鏡的方向，向前、向后確定目標(biāo)病灶后，多普勒觀察，測(cè)量及記錄,操作步驟,穿刺固定：送入穿刺針（針尖在套管內(nèi)）明確穿刺點(diǎn)調(diào)整并固定穿刺套管：剛好看到套管尖進(jìn)針內(nèi)芯稍外拔、開鎖推出并看到針尖，觀察超聲的同時(shí)緩慢進(jìn)針同時(shí)，助手在病人口邊固定并輕輕助推,穿刺,明確在病灶內(nèi)內(nèi)芯向下輕

9、推數(shù)次，清理針腔，拔出內(nèi)芯接上負(fù)壓抽吸：10～20次松開負(fù)壓(穿刺針在病灶時(shí)），將穿刺針退到套管拔出穿刺針,標(biāo)本處理,涂片 開頭的幾滴制作涂片－－現(xiàn)場(chǎng)檢查組織塊 穿刺針內(nèi)芯把塊狀物推出在濾紙上沖洗液 液體離心,國(guó)內(nèi)開展情況,2008年開始國(guó)內(nèi)中心中心城市已開展取得了良好效果是一項(xiàng)較實(shí)用的技術(shù),注意事項(xiàng),水囊的氣泡內(nèi)芯的位置及作用穿刺針針尖助手的配合標(biāo)本的處理,培訓(xùn)－－EBUS-TBNA,

10、縱隔、肺門的解剖有關(guān)的文獻(xiàn)、專著、錄像專門訓(xùn)練，觀摩、進(jìn)修靜脈麻醉、局麻方法、技巧，助手標(biāo)本處理、穿刺次數(shù)、現(xiàn)場(chǎng)病理片檢查超聲醫(yī)師、超聲知識(shí),EBUS-TBNA 的局限性,不能到達(dá)段（葉）支氣管部分淋巴結(jié)無(wú)法到達(dá)標(biāo)本量,小結(jié),EBUS-TBNA是近年來(lái)呼吸介入中最重要的進(jìn)展之一，是TBNA的里程碑。對(duì)縱隔肺門的病變：安全、高效將來(lái)：外周病變 治療有一定的局限性：組織塊,Electro

11、magnetic Navigation Bronchoscopy (ENB),Using the patient’s natural airways, the i·Logic System provides the ability to diagnose, stage, and prepare to treat distal lung lesions in one procedureProvides safe and ef

12、ficient access for non-operable patientsCarries a 3% or less risk of pneumothorax1,Source:Eberhardt, R, et al, CHEST June 2007: 1800-1805,Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)Procedure Overview,CT-Scan,DICOM

13、CD,Planning Software,Planned Pathway File,,Navigation,Biopsy,,,Treatment,,Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)Procedure Overview,Locatable Guide (LG): 360° steerability for navigation to lesions and lymph

14、nodes,Extended Working Channel (EWC): Lock EWC in place for insertion of biopsy tools and other catheters,Patient Sensor Triplets: Placed on patient and are tracking sensors to show LG position and account for patient mo