痔結(jié)扎注射術(shù)二龍路醫(yī)院董平教授

1、痔結(jié)扎注射肛門括約肌松解術(shù),北京市肛腸醫(yī)院董平,手術(shù)技巧研究：,一．適應(yīng)癥：二、三、四期，內(nèi)痔、混合痔及重度痔，該手術(shù)是肛腸科基本手術(shù)操作。也是各種微創(chuàng)手術(shù)失敗后唯一的補(bǔ)救手術(shù)。也是肛腸科醫(yī)師?？苹竟Φ捏w現(xiàn)，目前仍是不可取代的手術(shù)方式。,二．手術(shù)理念：　　1.該手術(shù)替代了西醫(yī)的痔環(huán)切術(shù)。　　2.該手術(shù)在肛管內(nèi)括約肌表面，以線帶刀分段結(jié)扎切除，齒線附近的痔組織，而不損傷肛門括約肌，也不影響肛門的舒縮功能?！　?.手術(shù)同時在肛管后

2、未選擇性松解切開肛門內(nèi)括約肌，從病因?qū)W上解除內(nèi)痔的成因。　　4.有選折性的保留肛管內(nèi)的皮橋，傷口愈合后維護(hù)了缸墊的基本功能。,手術(shù)過程,痔結(jié)扎注射肛門括約肌松解術(shù)（痔瘡手術(shù)全過程.mpg）幾種不同的痔手術(shù)方法：,1.內(nèi)痔結(jié)扎平面的選擇：（如圖）,四．痔外剝內(nèi)扎手術(shù)的原則與技巧：,(1)在肛管內(nèi)側(cè)沿內(nèi)括約肌表面的切線平面為痔的結(jié)扎平面。結(jié)扎平面過低即可損傷肛門括約肌，以致形成肛門術(shù)后狹窄。如果結(jié)扎平面過高從而可造成術(shù)后的痔體殘留。

3、　　(2)痔結(jié)扎平面的上界：在內(nèi)痔與正常直腸粘膜的分界線上，該點(diǎn)應(yīng)在肛管高壓力區(qū)上。由于麻醉后肛門周圍肌肉松弛，肛管內(nèi)黏膜下移應(yīng)注意避免結(jié)扎上界過高。(術(shù)后大出血的原因之一)在內(nèi)痔伴有直腸粘膜松弛的患者尤為注意。實(shí)際上由于痔核的位置不同因此結(jié)扎上界不可能在同一平面上。而且在上界的縫合點(diǎn)應(yīng)該越小越好，使結(jié)扎后的創(chuàng)面呈三角形，否則由于縫扎點(diǎn)過寬使創(chuàng)面成為梯形，增加了肛管上皮的損傷。（如圖）,(3)痔結(jié)扎平面的下界選擇：尤其在混合痔外痔

4、部分選擇剪切點(diǎn)是痔手術(shù)外觀成形的重要環(huán)節(jié)。,最佳的外界創(chuàng)緣是可保留正常的肛門皺皮肌，肛緣圓滑無皮膚缺損也沒有多余外綴皮，當(dāng)肛管閉合時肛門創(chuàng)緣如唇對合，輕擴(kuò)可顯露創(chuàng)面。傷口愈合后肛門外形如初生嬰兒，痔手術(shù)實(shí)在就是個肛門整形手術(shù)?！≌_的痔結(jié)扎手術(shù)差創(chuàng)面的形成就是由這個兩點(diǎn)一面的三個因素而確定，缺一不可。,2.關(guān)于保留肛管皮橋的認(rèn)識：　　手術(shù)中對于肛管上皮的保護(hù)決定肛墊組織功能的維護(hù)，在手術(shù)中是我們高度重視的保護(hù)對象。曾被認(rèn)為是痔手術(shù)

5、中的原則性問題，一度成為肛腸界爭論的焦點(diǎn)。我們?nèi)藶樵谶@一原則問題的觀點(diǎn)上實(shí)際沒有根本的分歧只是對皮橋的認(rèn)識角度不同?！　∮^點(diǎn)一認(rèn)為：肛緣的皮膚就是皮橋，在被結(jié)扎痔核之間必須保留0.5到1公分的距離的正常皮膚。用于防止肛管術(shù)后狹窄。,觀點(diǎn)二則認(rèn)為：手術(shù)中雖然破壞了肛緣的皮膚，但是手術(shù)后肛管內(nèi)仍保留了楔狀的肛管上皮組織，雖然狹小但仍是重新生成上皮和新的肛墊組織的基礎(chǔ)。對于肛管皮橋的認(rèn)識不能狹隘的認(rèn)為是肛緣皮膚，肛管內(nèi)側(cè)的皮島就是肛管上皮修

6、復(fù)的寶貴基礎(chǔ)。事實(shí)也證明肛緣皮膚損傷并不上造成術(shù)后肛門狹窄的主要原因，兩種觀點(diǎn)的肛管狹窄發(fā)生率基本相同。,3.關(guān)于痔手術(shù)中括約肌松解程度的掌握：　　根據(jù)肛管直腸動力學(xué)的研究，痔的形成與肛門括約肌痙攣有關(guān)所以大部分痔手術(shù)時應(yīng)適當(dāng)?shù)乃山飧亻T內(nèi)括約肌，作為病因?qū)W的治療同時也防止術(shù)后因?yàn)轳：劢M織發(fā)生的肛門狹窄?！　∪绻g(shù)中在肛門后位將內(nèi)括約肌切除過多或切斷就會造成肛門不全失禁、氣液失禁、排便急迫感，而且是不可逆的。,如果術(shù)中在肛門后位將內(nèi)

7、括約肌松解過少術(shù)后容易形成肛管瘢痕性狹窄。但經(jīng)過肛門外口的擴(kuò)肛修復(fù)以后可達(dá)到正常?！　∷岳s肌松解程度的原則應(yīng)該是寧小勿大。手術(shù)中需要根據(jù)痔核大小、種類、年齡的高低、個體的括約肌的緊張程度，決定擴(kuò)開多少。,4.肛門括約肌松解手術(shù)后的切口斜坡造型：　　手術(shù)中在齒線處松解肛門內(nèi)括約肌，然后向肛門后位做分離肛門淺括約肌及肛緣皮膚的斜坡切口造型（因人因肛門形態(tài)而決定）?！　∪绻锌谶^短，可使術(shù)后因換藥不利使切口愈合過早過快，造成肛門

8、狹窄。事實(shí)上有20%左右的患者術(shù)后需要適當(dāng)?shù)男藜籼幚?，這是痔手術(shù)換藥工作中的唯一重點(diǎn)。,5.以上痔的手術(shù)原則均適用于HCPT手術(shù)及各種微創(chuàng)手術(shù)：　　HCPT電鉗痔切除術(shù)，適用于痔體較小的單個內(nèi)痔或者外痔以及肛乳頭瘤?；旌现虘?yīng)該先行外痔剪切在行電鉗夾。手術(shù)中也應(yīng)注意鉗夾寬度深度和高度，鉗夾過高常常損傷直腸粘膜造成大出血。電鉗夾過淺造成痔核殘留，電鉗夾過深造成括約肌損傷及術(shù)后出血肛門狹窄。電鉗夾組織過厚可導(dǎo)致電切不全。電鉗夾過緊造成組織

9、斷裂過早，也可造成電切不全，因電灼傷導(dǎo)致肛緣組織水腫。造成水腫的原因還厚痔殘留、麻醉浸潤不均勻。,五、痔外剝內(nèi)扎手術(shù)常見并發(fā)癥：,1.痔術(shù)后大出血常見發(fā)生原因：　　痔核結(jié)扎過深侵及肌層損傷痔動脈，痔核結(jié)扎上界過高超越肛管高壓力區(qū)使出血點(diǎn)位于直腸壺腹從而失去肛壓的控制，使持續(xù)少量出血也可發(fā)生大出血。痔核基底部血管斷端的血栓受糞塊通過的影響發(fā)生脫落繼發(fā)出血。,2.手術(shù)后疼痛：　　多見于肛門括約肌松解不完全，長效麻醉注射不足引起肛管持續(xù)痙

10、攣，這種疼痛經(jīng)過熱水坐浴可立即緩解稱為痙攣性疼痛?！　⌒g(shù)后因排便不暢造成糞塊直腸嵌塞，處理方法是灌腸及手法摳便?！　⌒g(shù)后因結(jié)扎不緊枯痔液滲漏，或因消毒不當(dāng)造成肛周感染、膿腫，因炎性刺激引起肛管痙攣，處理辦法是盡早引流。,3.肛周皮膚水腫：　　因皮橋剪切保留不科學(xué)；局部的長麻注射不均勻產(chǎn)生的水腫，由于痔結(jié)扎后肛周的血液循環(huán)不暢常造成水腫不易吸收及疼痛?！　?.術(shù)后尿潴留：　　由于肛門和膀胱同受骶三四神經(jīng)支配當(dāng)肛門疼痛時常伴有尿潴