糖尿病pbl程安嵐

1、糖尿病的預(yù)防,歙縣第二人民醫(yī)院 程安嵐,案例,王××，女，58歲，教師。平素身體肥胖?？诳识囡?，消瘦乏力半年。三天來因受涼出現(xiàn)鼻塞流涕，全身酸痛，極度疲乏，口渴多飲，夜尿偏多，到社區(qū)醫(yī)院就診。查體咽部輕度充血，心音純，律整，雙肺未聞及病理性呼吸音。血壓150/100mmHg，體溫36.2℃，心率70次/分。胸透未見異常。血常規(guī)正常，尿糖（±），空腹血糖7.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.1mmol/

2、L。糖化血紅蛋白（GHb）8.3%（正常＜7%）。診斷為2型糖尿病，感冒。醫(yī)生囑其控制飲食及適當(dāng)增加運(yùn)動。,問題,1.什么是糖尿病?2.糖尿病的分哪幾類？3.為什么會發(fā)生糖尿病?4.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？5. 糖尿病三級預(yù)防是什么?6.糖尿病治療原則是什么？,一、什么是糖尿病,糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥。持續(xù)高血糖是其生化特征。 糖尿病是一種常見病。19

3、97年全世界患者已達(dá)1.3億，預(yù)期到2025年將達(dá)3億；我國1997年19省市20余萬人普查結(jié)果表明，患病率為2.51%，糖耐量低減患病率為3.2%，預(yù)計(jì)今后將以每年100萬的數(shù)量增加。目前我國是糖尿病的第二高發(fā)國。,正常的食物代謝過程,胰島素幫助葡萄糖進(jìn)入組織細(xì)胞,,,,糖原分解,胃腸道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰島素,5,,什么是胰島素,是胰島β細(xì)胞分泌的一種主要降血糖的肽類激素,胰腺,,細(xì)胞,,,,血糖,胰島素,血管,,6,,胰島素對

4、糖代謝的作用,促進(jìn)糖原合成促進(jìn)葡萄糖的利用抑制糖異生,胰島素分泌模式,正常人(n=14)2型糖尿病(n=16),,,,,,,,,,,800700600500400300200100,胰島素分泌(pmol/min),,,,,,,6a.m.,10a.m.,2p.m.,6p.m.,10p.m.,2a.m.,6a.m.,Polonsky KS,et al:N Engl J Med, 1988,時(shí)間,8,,糖尿病的癥狀,多食,

5、多尿,皮膚干燥,饑餓,視物不清,疲倦,9,,糖尿病的癥狀,隨著血糖值升高，出現(xiàn)癥狀的可能性增加，但有個(gè)體差異。典型的三多一少癥狀：多尿、多飲、多食和體重下降。其余非典型癥狀：如視物模糊；皮膚干燥、搔癢，傷口不易愈合；還有牙齦發(fā)炎、泌尿系感染（尿頻、尿急、尿痛）和小便發(fā)粘等癥狀。,糖尿病的危害,多食,神經(jīng)系統(tǒng),足,眼睛,,,,,,,,腎臟,血管系統(tǒng),心臟,腦血管,11,,二 、糖尿病的分型,1型糖尿?。═ype 1 DM） 2型糖

6、尿?。═ype 2 DM）妊娠糖尿病（GDM)特殊類型糖尿病,2型糖尿病,組織細(xì)胞不能有效利用葡萄糖,,,胃腸道吸收葡萄糖,胰腺胰島素分泌缺陷或/和胰島素抵抗,13,,三、為什么會發(fā)生糖尿??？ 2型糖尿病的病因與機(jī)制,胰島素抵抗（IR）：是指機(jī)體對一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象胰島素分泌不足環(huán)境因素淀粉樣變,糖尿病的常見危險(xiǎn)因素,糖尿病家族史 肥胖年齡吸煙高血壓高膽固醇血癥高脂飲食體重超重

7、運(yùn)動過少妊娠糖尿病危險(xiǎn)因素：除以上外，還有年齡過30歲；有異常產(chǎn)史，如胎死宮內(nèi)、產(chǎn)巨大兒史（出生體重>4Kg）等,糖尿病的警示燈,有糖尿病家族史,疾病和生活壓力,不良的飲食及生活習(xí)慣,肥胖,缺乏體力活動,年齡因素,既往有妊娠的婦女曾經(jīng)分娩過巨大胎兒的婦女,16,,四、糖尿病的診斷,2型糖尿病的特點(diǎn)起病緩慢多在40歲以后發(fā)病癥狀不明顯﹐三多一少﹐視物模糊，易疲倦﹑皮膚搔癢等可用口服降糖藥物治療,并發(fā)癥,急性并發(fā)癥糖尿

8、病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足,,,,,,腦血管病,冠心病,周圍 血管 病,,,?。ㄎⅲ┭懿∽?大（中）血管病變,（一般管腔直徑<100微米） (基底膜增厚為主）,,其他,（一般管腔直徑>500微米） （動脈粥樣硬化為主）,視網(wǎng)膜病變,腎病變,神經(jīng)病變,,糖尿病慢性并發(fā)癥概況,實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 尿糖測定 尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)糖尿病

9、的線索，也是判定糖尿病療效的參考指標(biāo).正常情況下尿糖應(yīng)陰性，但陰性不能排除糖尿病，陽性也不能診斷為糖尿病.,,某些人可呈生理性尿糖陽性，如一些老年人、妊娠狀態(tài)等。尿微量白蛋白測定:UAG>20ug/分為異常;UAG20~200ug/分為早期糖尿病腎病;UAG>200 ug/分為為臨床糖尿病腎病;,2. 血糖測定:,可取靜脈血漿或毛細(xì)血管全血或靜脈全血來檢查.FPG :3.9~5.6mmol/L 。應(yīng)早晨8

10、點(diǎn)前抽血檢測.2hPG:當(dāng)日應(yīng)和平常一樣進(jìn)食和用藥.隨機(jī)血糖:一天中任合時(shí)間均可檢測.,3. 葡萄糖耐量試驗(yàn),當(dāng)血糖升高，未達(dá)標(biāo)時(shí)做OGTT,作75克葡萄糖耐量試驗(yàn):75克葡萄糖純粉溶于300毫升水中，5分鐘內(nèi)飲完,從喝第一口糖水時(shí)記時(shí).服完后1/2h、1h、2h、3h測血糖。 饅頭餐試驗(yàn):100克面粉制作的饅頭相當(dāng)于75克葡萄糖.不習(xí)慣吃饅頭的,等量的米飯也可以.,4. 糖化血紅蛋白測定,目前主要測定HbA1c，

11、因紅細(xì)胞在血環(huán)中的壽命約為120天，故HBA1c可反映當(dāng)前1~3個(gè)月(2個(gè)月)血糖總體水平。正常:3~6%，不同實(shí)驗(yàn)室有異。一般認(rèn)為: 8%為控制不良. 該項(xiàng)檢查為糖尿病近期病情控制好壞最有效和最可靠的指標(biāo)。,5. 血漿胰島素和C-肽測定,血胰島素水平測定對評價(jià)胰島細(xì)胞功能有重要意義。 C-肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放，由于C-肽不受外源性胰島素影響，故能較準(zhǔn)確反應(yīng)B細(xì)胞功能。正常人：空腹基礎(chǔ)胰島素

12、水為:5~20mU/L；基礎(chǔ)C-肽水平為:0.4nmol/L；,,胰島素釋放試驗(yàn):口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分.和180分鐘采血測胰島素.正常人空腹胰島素水平為:5~20mU/L；口服葡萄糖刺激后應(yīng)增加5~20倍,高峰在30~60分鐘， C-肽水平升高5~6倍。糖尿病人早期是高峰延遲;隨著病程的延長,大多數(shù)2型糖尿病人胰島儲備功能差.,診斷標(biāo)準(zhǔn),正常人:FPG <6.0mmol/L ; 餐后2h血糖

13、<7.8mmol/L診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀+隨機(jī)血糖 ≥ 11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或OGTT中2小時(shí)PG≥11.1 mmol/L； 癥狀不明顯時(shí)，需另一天再作證實(shí)（2次或2項(xiàng)）。,血糖異常分型,五、 糖尿病的預(yù)防,一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防,糖尿病的一級預(yù)防,糖尿病的一級預(yù)防是預(yù)防糖尿病的發(fā)生，包括在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識，如宣傳糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素，提倡健康的行

14、為，如合理飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡；在重點(diǎn)人群中開展糖尿病篩查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），應(yīng)及早實(shí)行干預(yù)，以降低糖尿病的發(fā)病率,（一）在重點(diǎn)人群中加強(qiáng)糖尿病篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病,重點(diǎn)人群為：1、年齡≥45歲，BMI≥24，以往有IGT或IFG者。2、有糖尿病家族史者。3、 有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（≥250mg/dl，即2.7

15、5mmol/L）者。4、 有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者。5、 年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。6、常年不參加體力活動者。7、使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。,（二）在重點(diǎn)人群中預(yù)防糖尿病的措施。,1、 糖尿病教育，特別是糖尿病危險(xiǎn)因素的控制，如肥胖、活動少、不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)及生活方式等。2、

16、加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病?？刹捎靡韵路椒ǎ海?） 利用分期分批進(jìn)行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢。（2） 利用其他個(gè)別的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體檢、出國前體檢。（3） 通過各級醫(yī)院門診檢查（4） 加強(qiáng)對非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病。（5） 對于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查。,（三）一級預(yù)防的目標(biāo),1、 糾正可控制的糖尿病危險(xiǎn)因素，降低糖尿病發(fā)病

17、率。2、 提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理糖尿病。,糖尿病的二級預(yù)防,糖尿病的二級預(yù)防，即對已診斷的糖尿病患者預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，主要是慢性并發(fā)癥。防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖、血壓、糾正血脂紊亂和肥胖，戒煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。對2型糖尿病患者定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，了解患者有無糖尿病并發(fā)癥以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強(qiáng)相關(guān)的治療措施，全面達(dá)到治療

18、的目標(biāo)。,（一）代謝控制和治療的目標(biāo),對于所有的糖尿病患者，應(yīng)加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥教育，如并發(fā)癥的種類、危害性、嚴(yán)重性極其危險(xiǎn)因素等和預(yù)防措施包括提倡健康的生活方式如戒煙等。在糖尿病治療方面，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)：（1）非藥物治療的重要性：糖尿病患者，生活方式調(diào)整是基礎(chǔ)治療。根據(jù)患者的實(shí)際情況，如工作、生活條件等，來決定適合的飲食和運(yùn)動治療方案。（2）對于每個(gè)糖尿病患者，都應(yīng)要求達(dá)到血糖控制目標(biāo)。（3）必須強(qiáng)調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo)，即除了血糖控制

19、滿意外，還要求血脂、血壓正?；蚪咏＃w重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)。 （4）加強(qiáng)糖尿病教育，使患者掌握有關(guān)知識。積極開展和推廣自我血糖監(jiān)測技術(shù)，教會患者如何監(jiān)測血糖以及如何掌握監(jiān)測的頻度，對用胰島素治療的患者，應(yīng)學(xué)會自己調(diào)整胰島素用量的方法。（5）加強(qiáng)專業(yè)的協(xié)作，開展多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行糖尿病臨床和研究工作，為糖尿病患者提供有科學(xué)依據(jù)的高質(zhì)量的和便捷的綜合服務(wù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,（二）糖尿病并發(fā)癥篩查,對于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患

20、者，尤其是2型糖尿病患者，應(yīng)盡可能早地進(jìn)行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理。初步檢查項(xiàng)目應(yīng)包括：（1） 眼：視力、擴(kuò)瞳查眼底（2） 心臟：標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓。（3） 腎臟：尿常規(guī)、鏡檢、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮。（4） 神經(jīng)系統(tǒng)：四肢腱反射、立臥位血壓、音叉振動覺或尼龍絲觸覺。（5） 足：足背動脈、脛后動脈搏動情況和缺血表現(xiàn)、皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、真菌感染、胼胝、毳毛

21、脫落等。詢問有關(guān)癥狀。（6） 血液生化檢查：血脂（總膽固醇、甘油三酯LDL-C、HDL-C）、尿酸、電解質(zhì)。,糖尿病的三級預(yù)防,糖尿病的三級預(yù)防就是減少糖尿病的殘廢率和死亡率，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。DCCT試驗(yàn)和UKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和殘廢率。通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的。,（一）糖尿病三級預(yù)防目的,1 預(yù)防急性并發(fā)癥：如低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、

22、非酮癥性高滲性昏迷乳酸酸中毒、感染等。2 積極防治慢性并發(fā)癥：關(guān)鍵是對新發(fā)現(xiàn)的糖尿病及IGT患者盡早和定期檢查，明確有無大血管病變 (冠心病、腦供血不足、腦卒中、間歇性跛行、足壞疽等)及微血管病變(視網(wǎng)膜病變和腎病)。 措施是早期積極控制血糖至基本正常，因高血糖既是微血管病變的危險(xiǎn)因素也是大血管病變的危險(xiǎn)因素。同時(shí)要認(rèn)真控制肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、吸煙、大量飲酒等不利因素，注意勞逸結(jié)合，飲食合理，適當(dāng)

23、參加體力活動及選擇正確的藥物治療方案。,(二)糖尿病三級預(yù)防措施,糖尿病三級預(yù)防主要是嚴(yán)格控制糖尿病，目前主要有下述措施： 1 綜合治療糖尿?。褐鲝埌船F(xiàn)代綜合治療的五大原則，積極控制糖尿病病情。 2 糖尿病胰島素強(qiáng)化治療,六、糖尿病的治療,充滿自信向糖尿病挑戰(zhàn)——糖尿病是可以治療的疾病 糖尿病目前不能根治，但是通過合理治療可以使血糖長期穩(wěn)定，接近正常，糖尿病患者可以向正常人一樣