美國(guó)ibd的治療指南

1、美國(guó)IBD的治療指南,,成人克羅恩病的治療,背 景,克羅恩?。–ohn's disease, CD）是一類病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚的胃腸道慢性炎癥性肉芽腫性疾病。臨床特點(diǎn):慢性病程、遷延不愈、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多、致殘率高，并嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。CD在美國(guó)的發(fā)病率為5-20/10萬(wàn)。,cobble stone appearance,治 療,治療方案的選擇主要依據(jù)疾病的嚴(yán)重度、病變部位及相關(guān)并發(fā)癥。治療方法強(qiáng)調(diào)個(gè)體

2、化，根據(jù)患者對(duì)不同治療手段的反應(yīng)及對(duì)藥物耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。,治療目標(biāo)：誘導(dǎo)緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。手術(shù)指征：腫瘤、癌前病變、腸梗阻、腹腔膿腫，或內(nèi)科治療無(wú)效的患者。,盡量避免使用麻醉藥物，因可導(dǎo)致慢性病程中的藥物耐受及濫用。療效評(píng)估：一般情況下，2-4周內(nèi)可觀察到癥狀明顯改善，12-16周達(dá)到最大療效。,輕中度活動(dòng)性CD的治療,既往使用口服的美沙拉嗪治療，但新的證據(jù)表明，相對(duì)于安慰劑，美沙拉嗪取得

3、的療效甚?。ˋ級(jí)）。美沙拉嗪比布地奈德或普通的皮質(zhì)類固醇激素療效差（A級(jí)）。,輕中度活動(dòng)性CD的治療,布地奈德（ 9mg/天 ）可用于病變范圍在回腸或回結(jié)腸病變(右半結(jié)腸) （A級(jí)）?？菇Y(jié)核治療對(duì)于CD患者的誘導(dǎo)緩解及維持緩解是無(wú)效的（A級(jí)）。,中重度活動(dòng)性CD的治療,激素：潑尼松40-60mg/天，直到患者癥狀緩解及體重有所增加（7-28天）（A級(jí)）?？股兀喝舸嬖诟腥净蚰撃[，需要適當(dāng)?shù)目股刂委熁蛞鳎ń?jīng)皮或手術(shù)）（C級(jí)

4、）。,中重度活動(dòng)性CD的治療,營(yíng)養(yǎng)支持：要素飲食比皮質(zhì)類固醇療效差，但可避免皮質(zhì)類固醇治療引起的不良反應(yīng)（A級(jí)）。免疫抑制劑：硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤能有效維持糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解（A級(jí)）。甲氨蝶呤（25mg/周）對(duì)于激素?zé)o效或激素依賴的難治性CD患者有效（B級(jí)）。,中重度活動(dòng)性CD的治療,生物制劑：抗TNF單克隆抗體（包括英夫利西、阿達(dá)木單抗和賽妥珠單抗）對(duì)于激素及免疫抑制劑治療無(wú)效的中度至重度活動(dòng)性CD患者有效（A級(jí)）。對(duì)于美沙

5、拉嗪和/或激素治療無(wú)效的中重度CD患者，英夫利西單抗單用或聯(lián)用硫唑嘌呤治療較單用硫唑嘌呤療效好（A級(jí)）。,中重度活動(dòng)性CD的治療,抗TNF單抗可用于不能耐受激素治療（存在禁忌證或嚴(yán)重不良反應(yīng)）或不愿意使用激素治療的患者（B級(jí)）。α4整合素單抗（那他珠單抗）：對(duì)傳統(tǒng)的CD治療及抗TNF單克隆抗體治療效果不好的中重度活動(dòng)性CD患者（A級(jí)）。,重度/暴發(fā)型CD,重度患者病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多，手術(shù)及病死率高，應(yīng)及早采取積極有效措施處理。外

6、科評(píng)估：患者出現(xiàn)腸梗阻、腹部包塊。膿腫需經(jīng)皮或手術(shù)切開引流。,重度/暴發(fā)型CD,激素治療：口服或靜脈激素，劑量相當(dāng)于強(qiáng)的松40-60mg/天（C級(jí)）。營(yíng)養(yǎng)支持：包括要素營(yíng)養(yǎng)及腸外高營(yíng)養(yǎng)，主要對(duì)于不能維持足夠營(yíng)養(yǎng)要求的患者（C級(jí)）。,肛周病變及瘺管,膿腫形成必須先行外科手術(shù)充分引流（C級(jí)）。非化膿性、慢性瘺管或肛裂選用抗菌藥物（C級(jí)），免疫抑制劑（C級(jí)）或英夫利西單抗（A級(jí)）治療。,維持緩解,激素不應(yīng)用于維持緩解（A級(jí)）。

7、氨基水楊酸制劑：氨基水楊酸制劑（柳氮磺吡啶、美沙拉嗪）在誘導(dǎo)治療后并未顯示出持續(xù)的療效（A級(jí)）硫嘌呤類藥物（B級(jí)）或MTX（B級(jí)）：激素誘導(dǎo)緩解后用于維持緩解的藥物,維持緩解,生物制劑：英夫利西、阿達(dá)木單抗和賽妥珠單抗（A級(jí)）對(duì)于中重度患者，英夫利昔單用或聯(lián)用硫唑嘌呤較單用硫唑嘌呤療效好（B級(jí)）,維持緩解,那他株單抗可用于維持治療（A級(jí)）對(duì)于回結(jié)腸術(shù)后的患者，硫唑嘌呤/巰基嘌呤（B級(jí)），或英夫利西單抗??（B級(jí)）可減少癥狀復(fù)

8、發(fā)。但激素治療無(wú)效（B級(jí)）,手術(shù)治療,CD并發(fā)癥：腸梗阻、腹腔膿腫、瘺管形成、急性穿孔、大出血、癌變內(nèi)科治療無(wú)效,成人潰瘍性結(jié)腸炎的治療,背 景,潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛。美國(guó)UC患病人數(shù)約50萬(wàn)人，患病率為8-12/10萬(wàn),UC內(nèi)鏡,治療目標(biāo),誘導(dǎo)并維持臨床緩解防治并

9、發(fā)癥改善患者生存質(zhì)量,輕中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療,口服氨基水楊酸制劑、外用氨基水楊酸制劑及外用激素（A級(jí)）外用氨基水楊酸制劑優(yōu)于外用激素（A級(jí)）口服+外用氨基水楊酸制劑比單獨(dú)使用療效好（A級(jí)）,輕中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療,口服氨基水楊酸制劑或外用激素?zé)o效的患者，氨基水楊酸灌腸或栓劑可能仍然有效（A級(jí)）上述藥物都無(wú)效的患者，需要口服強(qiáng)的松（40-60mg/天），或英夫利西誘導(dǎo)治療（5mg/Kg，0， 2， 6周）（C級(jí)）,遠(yuǎn)段結(jié)腸

10、炎的維持緩解,美沙拉嗪栓劑用于直腸炎患者的維持緩解；美沙拉嗪灌腸劑用于遠(yuǎn)段結(jié)腸炎患者的維持治療（A級(jí)）柳氮磺吡啶、美沙拉嗪片劑和巴柳氮對(duì)于維持緩解有效（A級(jí)）,遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的維持緩解,口服+外用美沙拉嗪比單獨(dú)使用的療效好（A級(jí)）沒(méi)有證據(jù)證明激素可用于遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的維持緩解（A級(jí)）若上述藥物治療無(wú)效，可使用6-巰基嘌呤或硫唑嘌呤及英夫利西單抗??（A級(jí)）,輕中度廣泛結(jié)腸炎患者的治療,口服氨基水楊酸制劑（A級(jí)）激素：對(duì)氨基水楊酸

11、制劑治療無(wú)效者，改用口服激素（B級(jí)）硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤，適用于激素?zé)o效或依賴者（A級(jí)）,輕中度廣泛結(jié)腸炎患者的治療,英夫利西：當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無(wú)效，激素依賴或不能耐受上述藥物治療時(shí)，可考慮英夫利西治療（5mg/Kg，0，2，6周）,輕中度廣泛結(jié)腸炎的維持緩解,激素不能作為維持治療藥物氨基水楊酸制劑（A級(jí)）,輕中度廣泛結(jié)腸炎的維持緩解,硫嘌呤類藥物：用于激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者（A級(jí)）

12、IFX：以IFX誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)IFX維持治療（A級(jí)）,重度UC的治療,最大劑量的激素、氨基水楊酸制劑及局部治療無(wú)效，且不需要急診住院治療的患者可使用英夫利西單抗（5mg/Kg）對(duì)于中毒癥狀明顯的患者，應(yīng)收入院，予以靜脈輸注激素（C級(jí)）,重度UC的治療,治療3-5天后癥狀無(wú)明顯緩解的患者，考慮手術(shù)治療（B級(jí)）或靜脈輸注環(huán)孢素（A級(jí)）嘌呤類藥物：有助于患者的長(zhǎng)期療效（B級(jí)）IFX：對(duì)于靜脈激素治療無(wú)效的患者，IFX可有效地避免結(jié)