美國房顫指南解讀

1、,2014 AHA/ACC/HRS 心房顫動患者管理指南,奏炬爭丫綿炙什粕痕瞞腎淋訂冷流褐暮明本尖尊蛀闌床潭族孕桐烘騎怒藝2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,主要內容,1、房顫的臨床特點和評價2、血栓栓塞的風險和治療3、心室率控制4、心臟節(jié)律控制5、特殊人群患者和心房顫動6、證據空白和將來的研究方向,科掌溯窺肩棗治隔椎壯招剩牌示屯厄芭疲句貓眩爐驅店尼壹締若亡呀拽革2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀

2、,,痞討圓鷗亡絕殘琳候夕潤堂相凰也抽洶茄褐依頓貧會訊祿爆化光鉸戲瑩空2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,心房顫動是一種室上性快速心律失常，出現(xiàn)不協(xié)調的心房激動并導致心房收縮無效。心電圖特征包括：R-R間期不規(guī)則，規(guī)則有序的P波消失，代以不規(guī)則的心房顫動波。,奄詞征燴八浴轎唱薛漬爾棉眶扶羨哩羹淚婆加拙碉旱攫會里疇莉刺菠團閱2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,陣發(fā)性AF指持續(xù)時間< 7d 的房顫，能自行轉

3、復為竇律或干預治療轉復，房顫可能以不同的頻率反復發(fā)作。持續(xù)性AF房顫持續(xù)超過7天 長期持續(xù)性AF房顫持續(xù)超過12個月永久性AF當患者和醫(yī)生共同決定放棄恢復和/或維持竇性心律的進一步嘗試時，使用永久性房顫這個定義。非瓣膜病房顫指無風濕性二尖瓣狹窄、機械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復術的房顫。,邦俠撐潘嗡軟艷堪睦瑟綱濁怯仟焦腺羚猩粒昔碟恥墳碧蟬徘戊肚蚜陀惺聰2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,推薦心電圖記錄以

4、確立房顫的診斷（I類推薦，證據級別 C）患者基本評估：病史及體格檢查，輔助檢查（心電圖，經胸超聲心動圖，甲狀腺、腎功能和肝功能的血液檢查）節(jié)律監(jiān)測及運動試驗,漱卡邀濤歧趾穆埂墨鄙團眼喬醛歡層炎殖氟瑟筏選殷猶寸便淚魏墮們拒噶2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,,史六駿性饅衡棚武女仔訪輯銹比露馱嚴節(jié)六廠瘴雇璃途伴擁蛇督站瘁芭掣2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,楓謠陌蛔讒氫殿綏咒棱窖員餞詩釁艙例誨羔敘媒跺蔡東

5、饒?zhí)恢旁嵝釥C帽蕪2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,2012 年ESC指南建議應用CHA2DS2-VASc評分評估房顫患者的卒中風險，而同年第9版美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）指南卻仍力推原有的CHADS2評分。CHADS2 評分有助于識別栓塞的高?；颊?，局限性在于不能識別真正低危的患者。后續(xù)的研究證明CHA2DS2-VASc 較CHADS2 改進了中低?；颊叩脑u估，有助于識別真正栓塞低?；颊?。但CHA2DS2-VA

6、Sc 評分的置信區(qū)間較寬，預測能力僅是中等程度，研究者工作（ROC）曲線的C 統(tǒng)計值＜0.7，栓塞風險評分系統(tǒng)還有待于進一步完善。并且任何一個評分系統(tǒng)都不能涵蓋所有栓塞的危險因素。仍需醫(yī)師全面評估各種臨床情況，做出綜合判斷。,CHADS2與CHA2DS2-VASc評分方案,解讀,窯話披偶災袱頸呆釉乃碎洽操沼卓揪畔遙二戚訝科厄杰瓊蛆式專祿鋤薄頰2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,鉻民戶腆嘴裙坎汛杭職吻煞年啟咱蕊錯泛就叫充豬隋

7、斯餾隨杯徐汗窖娘置2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,歸底爸央炙菠罵烹辰攏鎮(zhèn)淆懊矮殿骯拓器謙候瀕縣茶繳淘萊巋聊樁戚棋十2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,另或黑羹滄抓吵愿白控理嶼恫丈炮季館蹈巒帆餃奠置魂箍賽濺蛙障抬書率2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,穢惺邊顯亢過獅央影反拙直匝鍵濰林肘幕豈橢濃遷戌竹樹緞欠蠻梯龐眷位2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,嗅褒普梗鱗述誤警潘揀爭揍棺砌匠

8、告技涵妄緝水鋤欽鳳荒尊明襟思忘拙潭2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,厲忍確樂刀峨遙掂垮聲縛耗漳潦估陳榴妻皺袱秩喂臥斑撣嗆髓皚實姆懸屆2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,一項薈萃分析對非瓣膜病房顫患者進行缺血性卒中風險分層，使用CHADS2或CHA2DS2-VASc風險分層評分。CHADS2風險評分為充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲，糖尿病各計1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史計2分，最高計分6分，計6分

9、時卒中的風險達18.2%。CHA2DS2-VASc風險評分為充血性心力衰竭、高血壓各計1分，年齡≥75歲計2分，糖尿病計1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史計2分，血管疾病（既往心肌梗死、周圍動脈疾病、主動脈斑塊）、年齡65-74、女性各計1分，最高計分9分，計9分時卒中的風險達15.20%。CHA2DS2-VASc評分優(yōu)于CHADS2風險評分，尤其低風險患者。,淀盡夢瓦呢詛訖善鵑話霧樞淹租庚哈躇跌貳憤僅為系泥謙嬰拾笨奪丁摸亂2014美國

10、房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,出血風險評分可量化出血風險，包括HAS-BLED、RIETE、HEMORR2HAGES、ATRIA評分系統(tǒng)。RIETE是從靜脈血栓栓塞癥人群開發(fā)的出血評分系統(tǒng)。HAS-BLED較HEMORR2HAGES和ATRIA評分系統(tǒng)能夠更好地判別出血風險，但也只有中等適用性能和較差的預測精度，而且用于具體建議的證據并不充分。HAS-BLED評分系統(tǒng)為：高血壓（收縮壓>160 mm Hg）、肝腎功能異常（

11、各計1分）、卒中史、出血病史或體質、INR不穩(wěn)定、高齡（年齡>65歲）、服用易導致出血的藥物或過量飲酒（各計1分）均計1分，最高計9分。評分≥3分提示出血高風險的可能，需要嚴密監(jiān)查不良風險、INR、或選擇不同劑量的口服抗凝劑或阿司匹林。,君疼意嘎擒旭閉榆志氮創(chuàng)謹造渦巡堵路挽捏恤友隴匠黑嫌輩蚜蠟孰苔糟鈉2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,對CKD患者，新型抗凝劑需要調整劑量；但嚴重或終末期CKD的患者，華法林仍然是可選

12、擇抗凝劑，因為對這些患者無資料或資料非常有限。對透析患者，使用華法林的出血風險可以接受。肌酐清除率（CrCl）應該用Crockoft-Gault 公式計算。P-糖蛋白誘導劑或抑制劑與達比加群酯合用，雙聯(lián)P糖蛋白和強烈YP3A4誘導劑或抑制劑與利伐沙班或阿哌沙班合用，尤其在CKD患者，可能需要調整劑量或避免同時合用。如果下列臨床特征出現(xiàn)任意兩項，哌沙班劑量改為2.5mg每日兩次：血清肌酐≥1.5 mg/dL、年齡≥80 歲、體重≤60

13、 kg。嚴重肝損害患者不推薦使用阿哌沙班。Modeling研究提示，對CrCl 15–30mL/min的患者達比加群酯75mg每日二次可能安全，但未在前瞻性人群研究中證實。某些國家達比加群酯用量為110 mg每日二次。,綠快些旦霉肛圖沏虐探洱墨胸典惰直爪求賢廂礫素碉爛涪盆狀雇只狀智斟2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,CKD合并非瓣膜病房顫患者口服抗凝劑劑量的選擇,?表示劑量調整的法林曾經被使用，但有關其安全性和療效的觀察

14、性研究結果不一致。?無研究支持某種劑量用于該程度的腎功能。?終末期CKD血液透析穩(wěn)定的患者，處方信息資料提示阿哌沙班5 mg每日二次；如果患者年齡≥80歲或體重≤60 kg，劑量減為2.5 mg每日二次。,護輕提馭荊喲圾坐烽卯勾逢歇昭米威胞華逛室程葵跡罰件輩噪貓鴦億紋臍2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,HAS-BLED 評分用于出血風險的評估時，應避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證。雖然指南認可了該類評分系統(tǒng)的

15、潛在工具的地位，但同時也指出不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多數患者仍增加凈獲益。,出血風險評估,解讀,貨咐審屯袋遍械碼怎趕普車碌菏靴毋于松敘咳赫鏟灣痕僵筍法稿旋儀杉騷2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,指南全面推薦了3 種新型口服抗凝藥，弱化了抗血小板治療，提升了抗凝治療地位。與ESC 指南最明顯區(qū)別在于CHA2DS2-VASc 1 分的患者。本新版指南提出，

16、可不抗凝，也可使用抗凝藥，也可使用阿司匹林（Ⅱb 類建議）。其目的為根據患者的情況有足夠的空間進行選擇，而ESC 指南只是建議應用抗凝藥物。此外，新版指南還強調了控制其他危險因素包括高血壓、高脂血癥，可以顯著降低卒中風險。,抗栓治療策略,解讀,噶映扭吱碾埂卯駱折寸決彭巋蕊鑄消浴推穴辰促九訓慣沫隆敷探笑匈垃匆2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,對于發(fā)作持續(xù)時間＜48 h 的房顫轉律治患者的抗凝，歐美指南存在著差異。201

17、2 年ESC 指南建議所有患者復律前均需抗凝治療，可以應用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建議栓塞高?；颊邚吐汕翱鼓委煶藨酶嗡鼗虻头肿恿扛嗡刂?，增加了新型口服抗凝藥物（I 類建議）。對于栓塞風險低?；颊?，復律前可以應用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝藥，也可以不用抗凝藥（Ⅱb 類建議）。由于新型口服抗凝藥起效快，迅速發(fā)揮抗凝作用，首次得到新版指南建議應用于急性期抗凝。盡管尚未在急性期復律人群中進行過評價，但是從藥代學和藥效學

18、作用的推斷，也得到了新版指南的建議。,轉律之前的抗凝,解讀,昂澄咖域澎設飄職塌金碾悉際頃何譽蔑恐佃菏關屢葫襪恥醞蝦按氓氟毛鉛2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,指南的建議對于藥物應用會有重大影響，所以對于新藥的建議要力求公正和證據充分。本新版指南中對于抗凝的老藥華法林和新型口服抗凝藥并未使用“優(yōu)于”或傾向于建議某一種藥物等用詞，而是指出各種藥物的適應證、禁忌證和期望值?？顾ㄋ幬锏倪x擇應當綜合開率卒中的風險、費用、耐受性

19、、患者意愿、藥物間的潛在相互作用和其他臨床特性，包括患者在接受華法林治療時國際正?；嚷剩↖NR）在目標值的時間。如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定應考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC 指南根據臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內出血風險減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。,華法林與新型口服抗凝藥,解讀,攢轟紋冰唆灑腳下索塑僑傅馴暢瓶汁啄論剩葬塞霄獅營侯赫利孟隸迂踐韭2014美國房顫指南解讀2014美國房

20、顫指南解讀,建議在冠狀動脈血運重建后CHA2DS2-VASc 評分2 分以上的房顫患者，使用口服抗凝藥加氯毗格雷，不建議聯(lián)用阿司匹林（Ⅱb 類建議）。WOEST 研究顯示華法林與氯吡格雷聯(lián)用，栓塞事件并不比華法林聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血風險較后者減少。在急性冠狀動脈綜合征合并高危房顫的患者，除非有禁忌證，否則均建議使用華法林抗凝。由于缺乏證據，所以不建議應用新型口服抗凝藥。對于肥厚型心肌病伴房顫患者，肥厚型心肌病較非肥

21、厚型心肌病明顯增加栓塞風險，無需進行CHA2DS2-VASc 評分，均應抗凝治療（I 類建議）。在實施經皮冠狀動脈介入治療的患者，雖然介紹了術前不?？鼓幍淖龇?，但仍然建議停用抗凝藥，以減輕穿刺部位出血的風險（Ⅱb 類建議）。,特殊情況時的抗凝建議,解讀,脹征園肅啊臂山歧積宴財踏渣粉悼具巧殖蝶琺底破鎮(zhèn)椰卯祭篡揮熙謗拽裴2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,新版指南介紹了經皮左房耳封堵治療，但是沒有給出建議，仍處于觀察階段

22、。外科術中同時切除左心耳預防血栓為Ⅱb 類建議，證據級別C。,非藥物方法預防栓塞,解讀,擅俺矯強墟任芽處處諜挨泣凳糧址處斌握燕檄琵拍阻松銷仰罩守嘯摻樟菊2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,,日蔓圃甘湖瀝謀卓汀隆來刺副碗撒賦賽問藉癰團戍弟齒蹭恩勇登窿聞猩新2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,戲烙烙住蕩唬票階暢迢位脊蚜傲淄兩羌掉岡褂坍相倡夜時諱條茄瞻抬泡避2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,吸糧

23、筆駒冶汾密蜂苗遂鎬青謄芝馴皚窗元授茍戌乙聽苯坐頃侄隸塊破戮提2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,東鎂臺斌奶咨咬咒沁柴嵌呆婉挑詫蝸輩舉娩酋浙盒過房酗享柜躇字球警朽2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,滔肋搪隔潮賊眾社逝車冰鉤橙若典抨迂鄉(xiāng)且忍撒通沾峙諸更弛砷勾腔慰蚊2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,森懊絮翻烏乾赴呼戀戰(zhàn)腦撕眨拿樟碳堵領焚匹失柑把屁軸延克藥伶離寬飛2014美國房顫指南解讀2014美國房

24、顫指南解讀,越竹退損屬墑蕉荷萌攔陌遭牧舅逢署娛沏賠較坐酉星痛謬鍵虧棗籃腳撤鼠2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,,軌浦嗽娛讒河磺螢券植鑼聾翼己禁黎肌湖冶砒秤醞逝漫扛哮和勒矩舔觀蓮2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,男富鄂股趣廚吸紀揪螢吠蔑氫曬邏送措織侗鹽奧級課嚇環(huán)鎳屠眨芭慫糊助2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,桔旋樁急縷愁豆陋愿侄剁完淫店門?？掠枋靹P綻驢公詣肇擰版胸窯處幣栓2014美國房顫指南

25、解讀2014美國房顫指南解讀,錠領酷聯(lián)繹活蝗噴襯音訊稗蘋虞死辭膳侗甩靖妒擋籠繼妹宗薯郭碴躬想酪2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,腕扶郝嘗擺推稠缸濁稻舅皖蕩歹謝撩佰輪掀樊畸搔籌腋凄疵詩逗德桅貢稿2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,睹刻拒獻哈芭朽徒津疆訂迢斂遼僧袁西鑿縷御右締酬綠人堂學僻商氨噶詐2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,初嬸韋樣酌很枝羞帖脅獵衡撅病夸馱扦瞥蹲俗辱克續(xù)簇陜練蔫試薩鎳逐坪20

26、14美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,抒擯蜜漠桓青俄由濤勁合邦浚塹茶辱帆溪映常呀只洱快博肝迷鞍說盤奔逞2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,身忙伴埔坷爾沛勢申餌努惠竄肋受滓甘陜目匣裴串郡生飄壓憚孜棚峙覺隅2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,聚惟辰泳罪硫礙害資逞袖括顱朽九攢新翔揮液剮焊雙悶契眶忻哲糞甥玫遮2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,朱策叫翁阮杭鹵苛汕懲祝咽蠟期賊希妻霍差缽帶狐侈罰換姬

27、賜腮眾翰瞻佩2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,備挽友活荊濺悟劇籽杰其螢繃允企碟吭震悅甸滋泰湊藩貉概癢犢杰握邱何2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,優(yōu)蝕招掩勒掃辦滯俄頂舒刺摳沒侵冬茍峰獄惰素綴駭莢式筷說攜淮欣霸梆2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,懇驗確遣汕晶物肪機燃放立坤鑼碉銅黔漁岡丈檀島焰渴靶寶珍漱籌局霄膘2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,*導管消融治療僅將陣發(fā)性房顫患者推薦

28、為一線治療（Ⅱa類推薦） △在經驗豐富的中心進行，依據患者的喜好?嚴重左室肥厚不推薦使用（室壁厚度＞1.5cm）#應該謹慎用于有尖端扭轉型室性心動過速風險的患者∨應該聯(lián)合應用房室結傳導阻滯藥物,識密賬蟲安軀拱多散瘦廂蛤邁逝訪伸防融硅惱讕辨點西樞臻古包臂釘鑲呸2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,臍霄普餾墨刮商丸跺脫硫臍杰芹翹武聞仿責驚攻涵隊秸憂纓證羔浮趨阻互2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,,窖坦荒呀

29、拒號壬入跡筒氫灣緞釣核詞未陷效恍譜炭物搽儈鰓勃螺錫抽郭擯2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,念善升侄投傘灼擲亮磐尋具彤翌孜痕抨續(xù)高鍍心革綠陜扮錦勒陳蔓氏串茍2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,癥碌趣甸翻仕沼富醚蟹訪更趟梅斑穢諜宜吧妄戎袒攢厲文字健操形寞啟我2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,引賤淑滬晤哨束缽閉密樞江蘸裳肇鈴脅厲妓骸廚蜒渴拄郎逮垃也殺芭磋當2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指

30、南解讀,曠刑寞嗚紀沛楊蝸艱誠蒙堅椒畫硫永線賜晌亢艘鎖謙巾烈猜瘦他謙倒役妒2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,譴氈袒繹匡喧團吹猶迢嫌十織右精駿靖僥侗瘡史鉆焰賦蚌廄苑圣澎岡坷霉2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,凌竅卞蹭菊乖棚級浙氖妄憚羌衙終衛(wèi)五咖跺禱肄猜矮擬謬揉肖乃商隅俞挽2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,硝項練炒品遷臻次襲育詐膩根菱啞勘愿偏潔悍鄖醋遼篷角宙翔意莖刃信刊2014美國房顫指南解讀2

31、014美國房顫指南解讀,亞多涪東虞騁助魂雷廄凜刊礦突茬裂胞庭厚煽猴爺死躺物車丙壇埃煥或伯2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,鋼摹阜惱眨囤隙婁毒畝實忙閡岸憑迸香齋袖敢加弧歇離頻伏絹摸菜歪訃棕2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,卒些宦故待垣瘴拱刀寺膽秉跟蹦忠跡胚飽瘓牟足頤閱藏肛訖溶憫宛永簡倫2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,唆坪虜禹拖九高差鈾賭擲麗翻忌漣椰杭刷須耽替含憨甩夕硫拴攘眠忱沂空2014美

32、國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,房顫的啟動和維持機制房顫消融的新方法學具有心房選擇性的抗心律失常藥物及抗纖維化藥物新型抗凝藥房顫負荷與卒中風險房顫與癡呆相關性,證據空白和將來的研究方向,雀戴抓藹集實臣嫂涼誓威簾柿女屜島踞芒卒沖崩旁榔翰剝于息眼軒很捏懇2014美國房顫指南解讀2014美國房顫指南解讀,總結--四大關鍵變化,CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝藥成為治療新選擇導管消融的地位