美國(guó)腦血管病治療指南解讀guideline

1、Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease,ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS A report from multiple academic board,指南的主要內(nèi)容：,對(duì)具有癥狀或體征的

2、ECVD的診斷和檢查 顱外段頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈粥樣硬化的內(nèi)科治療 血管重建術(shù) CEA & CAS椎動(dòng)脈疾病鎖骨下動(dòng)脈和頭臂干疾病,對(duì)具有癥狀或體征的ECVD的診斷和檢查,對(duì)腦缺血癥狀患者檢查順序：頸動(dòng)脈顱外段—顱內(nèi)血管 （對(duì)缺血癥狀與血管病變程度不符合者要排除心源性栓子的可能—超聲心動(dòng)圖） 證據(jù)級(jí)別 C雙功能超聲—MRA/CTA—DSA 證據(jù)級(jí)別 C,無(wú)創(chuàng)性影像檢查產(chǎn)生不一致結(jié)果時(shí)，可以使

3、用經(jīng)導(dǎo)管的造影術(shù)來(lái)發(fā)現(xiàn)顱外和/或顱內(nèi)的腦血管病變。（證據(jù)級(jí)別：C）先進(jìn)的影像技術(shù)無(wú)論是作為單獨(dú)的診斷方式，還是對(duì)已知狹窄血管進(jìn)行程度的評(píng)價(jià)，都不能取代頸動(dòng)脈超聲在癥狀性患者（或有危險(xiǎn)因素的無(wú)癥狀患者）中早期評(píng)估的地位 。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影所得到的數(shù)據(jù)與無(wú)創(chuàng)性影像檢查的結(jié)果相對(duì)比，以此來(lái)評(píng)估和提高無(wú)創(chuàng)性血管檢測(cè)的準(zhǔn)確性 。沒(méi)有一個(gè)影像方法可以被推薦為優(yōu)于其他方法。綜合把握多種影像檢查結(jié)果應(yīng)該作為每一個(gè)實(shí)驗(yàn)室或機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證體系的一部

4、分 。,顱外段頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈粥樣硬化的內(nèi)科治療,高血壓的建議治療 關(guān)于戒煙的建議 關(guān)于降脂的建議 糖尿病的治療 高同型半胱氨酸血癥 肥胖和代謝綜合征 抗栓治療,高血壓,ARIC、Framingham、MESA 研究：收縮壓每增加20mmHg，25%以上的頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率就成倍的增長(zhǎng)；收縮壓≥160 mm Hg是頸動(dòng)脈狹窄最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；降壓治療，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低38%，致命性卒中降低40%。對(duì)發(fā)生過(guò)缺血性卒中的患者聯(lián)合使用

5、ACEI（培哚普利）和利尿劑（吲滿酰胺），可以在很大程度上減少了缺血事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（RR減少28%，95%CI為17%~38%; P<0.0001 ）隨機(jī)對(duì)全身動(dòng)脈粥樣硬化的患者給予雷米普利，用藥組患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于安慰劑組得到顯著降低（RR=0.68，P<0.001）。嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的患者，腦血管反應(yīng)性受損可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生同側(cè)缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)第 7次報(bào)告（JNC-7）沒(méi)有提供對(duì)ECVD患者高血壓

6、的具體治療建議。,降脂治療,阿托伐他汀則會(huì)導(dǎo)致總卒中風(fēng)險(xiǎn)減少33%（HR為0.67, 95%CI為 0.47~0.94; P=0.02）和主要冠脈事件減少43%（HR為0.57,95%CI為0.32~1.00; P=0.05）尼克酸減少了15年的死亡率（實(shí)驗(yàn)完成后9年），但它對(duì)降低腦血管疾病所致死亡風(fēng)險(xiǎn)的作用較低。目前尚不清楚其是否也具有降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)或降低頸動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度的作用。,糖尿病,糖尿病和空腹血糖水平與頸動(dòng)脈IM

7、T呈相關(guān)性，即糖尿病患者頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展速度是正常人的兩倍 和傳統(tǒng)療法相比，強(qiáng)化降血糖療法并不降低2型糖尿病患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 UK-TIA（英國(guó)短暫性缺血發(fā)作研究）證明，降壓治療比血糖控制更能降低卒中再發(fā)率.血清LDL膽固醇正常的2型糖尿病患者，每天給予10mg的阿托伐他汀可以安全和有效地將心血管事件和卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別降低37%和48%。,抗栓治療,顱外段頸動(dòng)脈和/ 或椎動(dòng)脈阻塞性或非阻塞性粥樣硬化的無(wú)癥狀患者而言，阿斯匹林（7

8、5-325mg/d）抗血小板治療預(yù)防卒中的療效未經(jīng)證實(shí)，但仍被推薦用于預(yù)防MI和其他缺血性心血管事件的發(fā)生。(證據(jù)級(jí)別：A)對(duì)于伴有持續(xù)缺血性卒中或TIA的顱外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈阻塞性或非阻塞性粥樣硬化患者而言，不推薦阿斯匹林加氯吡格雷的聯(lián)合療法（證據(jù)級(jí)別：B）。 對(duì)于顱外段腦血管粥樣硬化發(fā)生TIA或急性缺血性卒中的患者，不建議使用普通肝素或低分子肝素進(jìn)行腸外抗凝治療（證據(jù)級(jí)別: B）發(fā)生卒中或者TIA后3個(gè)月內(nèi)，不建議給予氯吡格雷

9、聯(lián)合阿斯匹林治療（證據(jù)級(jí)別: B） 每日服用81mg的患者比每日服用325mg的更經(jīng)常發(fā)生阿斯匹林抵抗，而且服用阿斯匹林腸溶片比普通阿斯匹林有更高的發(fā)生抵抗的可能性。,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)關(guān)于非心源性缺血性卒中患者抗血栓治療指南（二級(jí)預(yù)防）,血管重建術(shù),頸動(dòng)脈血管重建術(shù)的患者選擇 等級(jí)Ⅰ癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，無(wú)創(chuàng)性成像發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄超過(guò)70%（A級(jí)證據(jù)）或通過(guò)血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò)50%（B級(jí)證據(jù)），應(yīng)該進(jìn)行CEA。預(yù)

10、期圍手術(shù)期卒中或死亡率小于6%。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，無(wú)創(chuàng)性成像發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄超過(guò)70%（A級(jí)證據(jù)）或通過(guò)導(dǎo)管血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò)50%（B級(jí)證據(jù)），血管內(nèi)介入治療可能具有低中危并發(fā)癥，提示CAS可以作為CEA的替代治療方法，預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率小于6%（B級(jí)證據(jù)）。,等級(jí)Ⅱ,等級(jí)Ⅱa 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度大于70%的無(wú)癥狀患者，如果圍手術(shù)期卒中、MI和死亡的危險(xiǎn)性很低，施行CEA是合理的（A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于高齡患者，尤其

11、是動(dòng)脈出現(xiàn)病理解剖不利于行血管內(nèi)介入時(shí)，應(yīng)選擇CEA治療，而不使用CAS（B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于頸部解剖不利于動(dòng)脈外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，而不使用CEA（§）（B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于TIA或卒中患者，如果沒(méi)有早期血管重建術(shù)的禁忌癥，應(yīng)在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，而不應(yīng)推遲手術(shù)。（B級(jí)證據(jù)）,等級(jí)Ⅱb對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者（血管造影狹窄程度在60%以上，多普勒超聲為70%），在高度選擇下，可以考慮行預(yù)防性CAS，但是在這種

12、情況下，與單獨(dú)的藥物治療相比較，其有效性尚未被充分證實(shí)。（B級(jí)證據(jù)）癥狀性或無(wú)癥狀性患者因?yàn)楹喜Y（∏），可能使得CEA或CAS會(huì)產(chǎn)生高危并發(fā)癥時(shí)，與單獨(dú)的藥物治療相比較，血管重建術(shù)的有效性尚未被充分證實(shí)。（B級(jí)證據(jù)）,等級(jí)Ⅲ：無(wú)獲益除非在特殊的情況下，頸動(dòng)脈血管重建術(shù)不論是CEA還是CAS均不推薦使用在動(dòng)脈粥樣硬化所致的狹窄程度小于50%的患者中（A級(jí)證據(jù)）。頸動(dòng)脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于慢性完全性閉塞的頸動(dòng)脈中（C級(jí)證據(jù)）

13、。頸動(dòng)脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于無(wú)有用功能保留的腦梗死所引起嚴(yán)重殘疾的患者（C級(jí)證據(jù)）,CEA,不同實(shí)驗(yàn)組采用的測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄的依據(jù)不同，可能導(dǎo)致了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不同，綜合分析，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，狹窄程度＞70%的患者（不含閉塞或接近閉塞患者）外科手術(shù)最有效.,,不同實(shí)驗(yàn)組測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄的差異,CEA,頸動(dòng)脈血管重建術(shù)對(duì)于無(wú)癥狀性患者的選擇是很重要的，應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的預(yù)期壽命、年齡、性別及合并癥?，F(xiàn)在外科手術(shù)的獲益程度要比早期的隨機(jī)試驗(yàn)

14、預(yù)期的獲益要小 。,CEA,超過(guò)3000例癥狀性患者的三大試驗(yàn)（VACS、NASCET和ECST）進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)，CEA后30天卒中和死亡率為7.1%，但是不同的試驗(yàn)使用的頸動(dòng)脈狹窄的測(cè)量方法不同，且結(jié)果事件定義的不同使薈萃分析的解釋出現(xiàn)混亂。,影響CEA結(jié)果的因素,技術(shù)因素局麻的應(yīng)用使CEA的心臟不良事件發(fā)生率少于全麻，但手術(shù)試驗(yàn)的回顧性分析和數(shù)據(jù)并沒(méi)有證明麻醉方式的不同會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)顯著的差異。目前為止，并沒(méi)有研究發(fā)現(xiàn)CEA

15、術(shù)中行常規(guī)轉(zhuǎn)流或選擇性轉(zhuǎn)流在30天的發(fā)病率和死亡率上有何不同。補(bǔ)片修補(bǔ)組的30天手術(shù)發(fā)病率和死亡率更低，且通過(guò)定期的雙功能掃描發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年殘余狹窄或再狹窄病例更少。 翻轉(zhuǎn)式CEA是CEA技術(shù)的一個(gè)主要變化，其目的在于避免補(bǔ)片血管成形縫合，同時(shí)，當(dāng)CEA后動(dòng)脈有過(guò)于冗長(zhǎng)時(shí)，可以重置近端頸內(nèi)動(dòng)脈。避免縱向動(dòng)脈切開(kāi)可以減少狹窄和修補(bǔ)的可能性，但是在頸動(dòng)脈高位分叉或長(zhǎng)病灶的患者中行該技術(shù)較困難，而且翻轉(zhuǎn)技術(shù)使得內(nèi)轉(zhuǎn)流更加困難。有隨機(jī)試驗(yàn)比

16、較翻轉(zhuǎn)動(dòng)脈切除技術(shù)和直接動(dòng)脈切開(kāi)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩者的發(fā)病率、死亡率或再狹窄率沒(méi)有差異。,病例選擇和術(shù)者經(jīng)驗(yàn) CEA后不良事件與外科醫(yī)生和醫(yī)院手術(shù)量之間的關(guān)系很復(fù)雜，一般而言，CEA手術(shù)例數(shù)在每年100例以下者與例數(shù)更多者相比結(jié)果較差 選擇CEA患者的標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)影響術(shù)后結(jié)果,影響CEA結(jié)果的因素,雖然患者的年齡對(duì)手術(shù)的影響作用尚不清楚，但是高齡并不能作為選擇性CEA的妨礙因素，報(bào)告認(rèn)為，如果75歲及其以上的患者合并較少的心血管危險(xiǎn)因素，

17、則其圍手術(shù)期的卒中和死亡危險(xiǎn)性與年輕患者是具有可比性的。女性患者比男性有更高的手術(shù)危險(xiǎn)性（分別為10.4% vs 5.8%）。ACAS和NASCET研究中，女性患者在手術(shù)死亡率、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率和頸動(dòng)脈再狹窄率等方面，相比于男性很少出現(xiàn)有利結(jié)果，且?guī)缀鹾苌倩蚋静粫?huì)從手術(shù)中獲益。幾個(gè)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對(duì)女性患者行補(bǔ)片修補(bǔ)會(huì)明顯改善術(shù)后結(jié)果。中國(guó)人在頸動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率不同于白種人，但是CEA術(shù)后近期和長(zhǎng)期結(jié)果顯示兩種人群具

18、有可比性。與ECVD相比，黑人則易患顱內(nèi)疾病，且與其他種族相比較少行CEA,影響CEA結(jié)果的因素人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床因素,CEA相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),癥狀性患者與無(wú)癥狀性患者相比有更高的風(fēng)險(xiǎn)（OR 1.62；P＜0.0001） 半球癥狀比視網(wǎng)膜癥狀相比有更高的風(fēng)險(xiǎn)（OR 2.31；P＜0.001）急診手術(shù)比非急診手術(shù)相比有更高的風(fēng)險(xiǎn)（OR 4.9；P＜0.001） 再次手術(shù)比初次手術(shù)相比有更高的風(fēng)險(xiǎn)（OR 1.95；P＜0.001）最

19、近更多的文獻(xiàn)顯示CEA的并發(fā)癥率相當(dāng)?shù)?。最近的CEA試驗(yàn)證實(shí)，在手術(shù)前后進(jìn)行嚴(yán)格的獨(dú)立神經(jīng)系統(tǒng)檢查，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率明顯降低 .最近更多的試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，CEA危險(xiǎn)性比這些早期的試驗(yàn)明顯更低。,CEA相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),有嚴(yán)重慢性腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率＜30ml/min）的患者有明顯的高死亡率。在慢性腎功能不全的患者中，圍手術(shù)期死亡率更高，且慢性腎功能不全和30天死亡率有明顯相關(guān)性。血清肌酐水平≥3mg/dl患者中，死亡率達(dá)到17%（P＜0.0

20、01）。幾個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，頸部放射后也能成功行CEA。在這種情況下，行CAS更加安全，但是CAS后的再狹窄率較高，3年以上的再狹窄率達(dá)到18%-80%。,Ⅰ級(jí)在CEA前推薦給予阿斯匹林（81-325mg/d），并且術(shù)后無(wú)限期持續(xù)服用（A級(jí)證據(jù)）。CEA術(shù)后一個(gè)月，應(yīng)該使用阿斯匹林（75-3255mg/d），或低劑量阿斯匹林加雙嘧達(dá)莫緩釋片（分別25mg和200mg，bid）聯(lián)合用藥來(lái)預(yù)防缺血性心血管事件（B級(jí)證據(jù)）。建議在CE

21、A術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行抗高血壓藥物治療（C級(jí)證據(jù)）臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果應(yīng)在CEA術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行記錄（C級(jí)證據(jù)）,CEA圍手術(shù)期處理建議,Ⅱa級(jí)補(bǔ)片血管成形術(shù)對(duì)于CEA動(dòng)脈切開(kāi)縫合是有益的（B級(jí)證據(jù)）。盡管治療缺血性卒中患者的最佳藥物和劑量及預(yù)防再狹窄的有效性尚未確定，但是對(duì)血脂水平升高的缺血性卒中患者使用他汀類降脂藥物是合理的（B級(jí)證據(jù)）。CEA后1個(gè)月、6個(gè)月和每年的顱外段頸動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)性成像檢查是必要的，用以評(píng)估手術(shù)血管的通暢程

22、度，并排除新的或?qū)?cè)病變。如果在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍較穩(wěn)定，也可以間隔較長(zhǎng)時(shí)間再去檢查（C級(jí)證據(jù)）。,CEA圍手術(shù)期處理建議,CAS相關(guān)危險(xiǎn)性,壓力反射反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)， MI危險(xiǎn)性一般報(bào)道大約為1%， 3500例患者的CAPTURE登記研究中只有0.9%。但是在ARCHeR（使用ACCULINK的高?；颊哳i動(dòng)脈血管重建術(shù)）試驗(yàn)中達(dá)到了2.4% 。一過(guò)性血管痙攣發(fā)生率為10%-15%，與導(dǎo)絲、導(dǎo)管或保護(hù)裝置在血管中的

23、操作有關(guān)，且在吸煙者和高血壓患者中更為普遍。CAS再狹窄的發(fā)生率在3%-5%的范圍內(nèi)，在操作中避免多次或高壓球囊擴(kuò)張可以使該危險(xiǎn)最小化，尤其在嚴(yán)重鈣化的動(dòng)脈中尤為重要。CAS的TIA發(fā)生率在諸多報(bào)道中介于1%-2%之間。在ARCHeR試驗(yàn)中，所有的卒中發(fā)生率為5.5%，致殘性卒中發(fā)生率為1.5%，而小卒中發(fā)生率為4.0%。亞臨床缺血性損傷可以通過(guò)MRI發(fā)現(xiàn)，在最近的隨機(jī)試驗(yàn)（ICSS）中，據(jù)推測(cè)這是由微栓子所致，通過(guò)比較CAS和C

24、EA發(fā)現(xiàn)，在CAS術(shù)后發(fā)生率更高。,兩個(gè)上市后研究發(fā)現(xiàn)，具有不同初始經(jīng)驗(yàn)的不同專業(yè)的醫(yī)生，在接受使用EPD裝置的CAS訓(xùn)練后其預(yù)后是相似的。 ARCHeR試驗(yàn)中，有經(jīng)驗(yàn)的操作者單純使用CAS系統(tǒng)的預(yù)后與前者沒(méi)有差異，但其他的研究發(fā)現(xiàn)EPD還是能夠改善預(yù)后。 CAS有低的MI發(fā)生率（RR 0.3,95% CI 0.1-0.8；P＜0.001） CEA的圍手術(shù)期死亡或卒中率低于CAS（OR 0.67， 95% CI 0.47 to

25、 0.95；P=0.025）,CAS相關(guān)危險(xiǎn)性,CAS相關(guān)危險(xiǎn)性,IVUS對(duì)評(píng)估斑塊負(fù)荷和成分可能有所助益。ECVD患者的IVUS研究主要集中在該技術(shù)的安全性，但I(xiàn)VUS的使用尚未證明其能改善預(yù)后、減少圍手術(shù)期卒中率或預(yù)防再狹窄。 IVUS會(huì)產(chǎn)生遞增的風(fēng)險(xiǎn)，所以，要在ECVD患者的血管內(nèi)評(píng)估和治療中作為基礎(chǔ)建議常規(guī)使用這一技術(shù)，還需要更多的證據(jù)證明其益處。,CEA和CAS比較的薈萃分析（2010）,CEA和CAS比較的薈萃分析,CEA和

26、CAS的預(yù)后是相似的，但是研究的非隨機(jī)設(shè)計(jì)是很重要的限制。比較CEA和CAS的再狹窄率病例數(shù)據(jù)具有可用性，但是潛在的選擇偏倚限制了正確結(jié)論的得出。,,CEA和CAS比較的薈萃分析,CEA和CAS比較的薈萃分析,CEA或CAS后再狹窄患者的治療建議,Ⅱa級(jí)在由于內(nèi)膜過(guò)度增生或動(dòng)脈粥樣硬化而出現(xiàn)頸動(dòng)脈再狹窄的患者中，當(dāng)出現(xiàn)癥狀性腦缺血時(shí)，使用初始血管重建術(shù)所建議的同一標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)行CEA或CAS是合理的（見(jiàn)7.5.2和7.5.3部分）（C級(jí)證

27、據(jù)）。初始血管重建術(shù)后，當(dāng)彩色多普勒超聲或另一種確定的影像方法證實(shí)快速進(jìn)展性再狹窄有完全閉塞可能時(shí)，再次行CEA或CAS手術(shù)是合理的（C級(jí)證據(jù)）。,,Ⅱb級(jí)由于內(nèi)膜過(guò)度增生或動(dòng)脈粥樣硬化而出現(xiàn)頸動(dòng)脈再狹窄但無(wú)癥狀性的患者，可以考慮使用初始血管重建術(shù)所建議的同一標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)行CEA或CAS（C級(jí)證據(jù)）。Ⅲ級(jí)：危害在無(wú)癥狀性患者中，如果再狹窄程度＜70%的頸動(dòng)脈長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，則不應(yīng)當(dāng)再行CEA或CAS（C級(jí)證據(jù)）。,椎動(dòng)脈疾病,新英

28、格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記，407個(gè)后循環(huán)缺血患者中有82人顱外椎動(dòng)脈患有大于50%的狹窄。癥狀性顱內(nèi)椎動(dòng)脈狹窄和基底動(dòng)脈狹窄的年卒中率分別為8%和11%。 椎基底動(dòng)脈狹窄較常發(fā)生多缺血事件和早期卒中復(fù)發(fā)。動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄通常發(fā)生于椎動(dòng)脈的第一段或自頭臂動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈起源的椎開(kāi)口處斑塊開(kāi)始延伸。,檢查方法,Ⅰ級(jí)：1.具有后循環(huán)神經(jīng)癥狀或鎖骨下盜血綜合癥的患者的早期評(píng)估需要通過(guò)MRI或CTA對(duì)椎動(dòng)脈行無(wú)創(chuàng)性成像。（證據(jù)級(jí)別:C，

29、以下同上）2.非癥狀性雙側(cè)頸動(dòng)脈閉塞或單側(cè)頸動(dòng)脈閉塞伴有Willis環(huán)不完全患者應(yīng)該進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性成像檢查是否有椎動(dòng)脈閉塞性疾病。3.如果患者出現(xiàn)大腦后部或小腦缺血癥狀，推薦使用MRA或CTA而不是超聲進(jìn)行椎動(dòng)脈評(píng)估。,Ⅱa級(jí)：1.如果患者出現(xiàn)大腦后部或小腦缺血癥狀，需要對(duì)顱外椎動(dòng)脈進(jìn)行一系列的無(wú)創(chuàng)性成像以評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展以及排除新發(fā)病變的進(jìn)展。2.當(dāng)出現(xiàn)大腦后部或小腦缺血癥狀的患者準(zhǔn)備行血管成形術(shù)時(shí)，若無(wú)創(chuàng)性成像不

30、能確定狹窄的位置和程度，可以使用經(jīng)導(dǎo)管對(duì)比造影術(shù)確定椎動(dòng)脈的病理解剖情況。3.當(dāng)患者已經(jīng)進(jìn)行過(guò)椎動(dòng)脈血管成形術(shù)時(shí)，和頸動(dòng)脈血管成形時(shí)相似，應(yīng)間隔對(duì)顱外椎動(dòng)脈做一系列的無(wú)創(chuàng)性成像。,藥物治療,我們推薦按照治療頸動(dòng)脈疾病的指南對(duì)之進(jìn)行藥物治療。這一點(diǎn)在直接減少動(dòng)脈粥樣硬化系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防其他血管床缺血性并發(fā)癥上尤其重要。,血管重建術(shù),椎動(dòng)脈開(kāi)口處病變的手術(shù)方法有：經(jīng)鎖骨下椎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)椎動(dòng)脈至同側(cè)頸總動(dòng)脈移位術(shù)椎動(dòng)脈合并靜脈移植