肺大泡皰的診治

1、胸外科常見疾病的診治肺大泡（皰） 胸外科研究生 楊謙,一、概述,1. 概念肺大泡是指由于某種原因?qū)е录毿≈夤芑畎晷宰枞饔?，致肺泡過度膨大、破裂、相互融合形成含氣囊

2、腫。在影像學(xué)上肺大泡表現(xiàn)為 含氣囊腔。大泡破裂，造成自發(fā)性氣胸。,一、概述,2. 分類根據(jù)病因肺大泡分為兩種：先天性與后天性。根據(jù)病理形態(tài)肺大皰分為三種類型： Ⅰ型：狹頸肺大皰。突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。Ⅰ型肺大皰壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形成，多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負壓大，常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。 Ⅱ型：寬基底部表淺肺大皰。位于肺表層，在臟層胸膜

3、與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，但它不構(gòu)成肺大皰的壁，可見于肺的任何部位。 Ⅲ型：寬基底部深位肺大皰。結(jié)構(gòu)與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見于任何肺葉。,一、概述,,,Ⅰ型肺大皰,Ⅱ型肺大皰,Ⅲ型深部肺大泡,二、病因,肺大泡形成主要原因是： 先天或后天性因素肺發(fā)育不全及肺部慢性炎癥刺激，支氣管痙攣，肺間隔破壞，支氣管活瓣性阻塞，肺泡逐漸擴大、破裂、相互融合

4、而形成。,二、病因,1.身高瘦長體型的青少年、扁平胸的肺大泡（以先天性因素為主）。 其發(fā)生原因有人認為：系生長發(fā)育期隨身高增長肺泡生長速度過快，而血管、間質(zhì)生長相對緩慢，肺尖部則存在相對缺血區(qū)，使該處產(chǎn)生缺血先行損害，加之肺部、支氣管感染等因素，致肺泡壁變薄、擴大、破裂，多個破裂的肺泡相互融合，從而形成肺大泡。 此類大泡多位于上肺葉的肺尖部或肺的周邊部位臟層胸膜下，可單發(fā)，也可于肺的周邊部位多發(fā)。手術(shù)證實，此

5、類肺大泡70%位于肺尖，20%接近胸膜表面。,二、病因,2.繼發(fā)于細支氣管的非特異性炎癥的肺大泡（后天性肺大泡）。 此類肺大泡發(fā)生的原因系肺組織反復(fù)感染，支氣管痙攣，破壞肺間隔，瘢痕形成，引起支氣管活瓣性阻塞，多見于中年以上，長期慢性肺部基礎(chǔ)病患者，特別是慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣管哮喘。氣腫性肺大泡，是慢性阻塞性肺疾病的后期表現(xiàn)。 此類大泡多有較厚韌的纖維囊壁，并且有余殘余的肺泡間隔構(gòu)成的分隔，很少產(chǎn)生

6、自發(fā)性氣胸，肺大泡體積較大直徑常超過1cm，不僅發(fā)生在肺的邊緣部位，也可發(fā)生在肺內(nèi)，常以多個存在，而且常為雙肺多發(fā)。對人體的影響主要是肺大泡體積增大可以壓迫周圍肺組織，形成局部肺不張，造成通氣或彌散功能減低，患者出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀，如胸悶、氣短、憋氣，甚至呼吸困難。,二、病因,3.先天性胚胎發(fā)育問題引起的肺組織發(fā)育不全及肺彈力纖維先天性發(fā)育不良，致組織萎縮、肺泡彈性減弱形成肺大泡。,三、臨床表現(xiàn),1．因肺大泡類型不同，引起的臨床癥狀差

7、別較大。 臟胸膜下肺大泡一般無明顯癥狀，僅在肺大泡破裂造成自發(fā)性氣胸時才有癥狀。巨大肺大泡壓迫肺組織可引起胸悶、氣短、活動耐力受限或呼吸困難。2．肺大泡破裂可引起自發(fā)性氣胸，產(chǎn)生突發(fā)胸痛、咳嗽和呼吸困難。3.肺大泡繼發(fā)感染時，大泡內(nèi)可積存有感染性液體，引發(fā)發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰等癥狀。4.肺大泡所在的肺組織與胸膜頂粘連帶撕裂，粘連帶內(nèi)小動脈出血、肺大泡破裂可造成血氣胸。,四、診斷及鑒別診斷,除病史、臨床癥狀和體檢發(fā)現(xiàn)外，

8、主要依賴于胸部影像學(xué)檢查（X線、CT）。 1.臟層胸膜下肺大泡在胸部X線片上可無異常發(fā)現(xiàn)。 2.巨大肺大泡胸部X線平片可見到薄壁透亮空腔，形態(tài)大小不一，有的大泡占據(jù)1/2胸腔，肺大泡周圍肺組織被壓縮，但大泡內(nèi)依稀可見纖細的肺紋理，據(jù)此可與自發(fā)性氣胸鑒別。 3.胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)胸部平片上不易發(fā)現(xiàn)的肺大泡，特別是臟層胸膜下肺大泡，在胸部CT掃描上清晰可見，CT可確切做出肺大泡與氣胸的鑒別診斷。,,,四、診斷及鑒別診

9、斷,鑒別診斷： 1. 氣胸。 肺大皰與氣胸的鑒別要點是：肺大皰向四周膨脹，所以在肺尖區(qū)、肋隔角或心膈角區(qū)均可見到被壓迫的肺組織;而氣胸則主要是將肺組織向肺內(nèi)推壓，通常可見被壓迫的肺部邊緣縮向肺門，肺大皰無這種現(xiàn)象。因此雖然在兩者中都可見有條狀間隔，仍可給予區(qū)別。 值得注意的時巨型肺大泡一般禁忌胸穿 抽氣，因為刺破胸膜臟層易引起氣胸，而 加重病情。 2.肺結(jié)核空洞。 3.此外

10、，肺大泡還應(yīng)與先天性肺囊腫，隔疝、 肺膿腫等鑒別。,四、診斷及鑒別診斷,,五、治療,無癥狀的臟層胸膜下肺大泡，多不能被發(fā)現(xiàn)，不合并自發(fā)性氣胸者可無需外科處理。有手術(shù)指證的患者應(yīng)盡量手術(shù)治療。原則是手術(shù)規(guī)模越小越好。,五、治療,1. 手術(shù)適應(yīng)癥 ⑴臟層胸膜下肺大泡破裂首次發(fā)生自發(fā)性氣胸經(jīng)胸 腔閉式引流術(shù)后仍有持續(xù)漏氣，需行手術(shù)治療。 ⑵臟層胸膜下肺大泡破裂首次發(fā)生的自發(fā)性氣胸，

11、 胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺邊緣部位臟層胸膜局下限性大泡。 ⑶再次發(fā)作的臟層胸膜下肺大泡。 ⑷從事特殊職業(yè)（潛水員、飛行員）和經(jīng)常外出偏 遠地區(qū)患者，可行手術(shù)治療，以防止肺大泡破裂 危及生命。,五、治療,1. 手術(shù)適應(yīng)癥 ⑸肺大泡繼發(fā)感染或合并支氣管炎的患者，經(jīng)抗生 素治療，感染控制病情穩(wěn)定后可行手術(shù)治療。 ⑹巨大肺大泡，嚴重壓迫周圍肺組織，臨床出現(xiàn)呼 吸功

12、能受限等癥狀，確定呼吸道癥狀系肺大泡所 引起，可行手術(shù)治療。 ⑺慢性阻塞性肺氣腫所致肺大泡，多為彌漫性肺大 泡，原則上不施行肺大泡切除術(shù)，只有當(dāng)確認呼 吸功能障礙因大泡所造成，肺功能代償能耐受開 胸手術(shù)時，才行肺大泡切除，有條件者還可同時 行肺減容術(shù)或肺移植術(shù)。,五、治療,2．手術(shù)禁忌癥 ⑴廣泛肺大泡、嚴重肺氣腫，臨床癥狀肺單純肺氣腫所致。