肺血栓栓塞癥診治

1、肺血栓栓塞癥的診治,,相關(guān)概念,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE）來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。,肺栓塞的發(fā)生涉及臨床諸多學(xué)科：漫山遍野,肺血栓栓塞是臨床多發(fā)病 深靜脈血栓形成中1/2-1

2、/3發(fā)生肺栓塞 病情嚴(yán)重，若不及時(shí)診治，病死率25%-30%,肺栓塞是醫(yī)院內(nèi)猝死發(fā)生的重要原因之一,猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞 曾經(jīng)：偶發(fā)，難以避免--“呼氣（舒氣）” 現(xiàn)在：漏診誤診，誤人性命--“吸氣（倒吸涼氣）”肺栓塞已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn) VTE防治越來越顯示其重要價(jià)值---具有主動(dòng)與被動(dòng)（救人與防身）雙重意義,靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,靜脈血栓形成三要素血液淤滯血液高凝

3、血管壁損傷,肺栓塞的病理生理學(xué)變化,肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變機(jī)械性堵塞、神經(jīng)體液因素等導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，心功能障礙，心排血量下降，血壓下降，甚至休克呼吸功能改變肺通氣/血流比例失常肺通氣量降低肺萎陷 —— 導(dǎo)致缺氧和二氧化碳排出障礙,臨床表現(xiàn)分類,大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)SBP40mmHg，持續(xù)時(shí)間>15min，排除其它致血壓下降的原因次大面積PTE：不符合以上

4、大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)，但在超聲心動(dòng)圖上表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱（右心室前后徑/左心室前后徑>0.6，或右心室運(yùn)動(dòng)幅度<5mm）或臨床上出血心功能不全的表現(xiàn),D-二聚體小結(jié),D-二聚體檢測的方法有多種，標(biāo)準(zhǔn)為ELISA法D-二聚體陰性對(duì)于急性期VTE中低度臨床可能性的患者起到排除作用D-二聚體隨年齡升高增加，界值變化（年齡>50歲，參考值=年齡×10ug/L）妊娠期D-二聚體陰性也具有排除作用，兒童D-二聚體

5、陰性不能排除急性VTED-二聚體可用于病情監(jiān)測，指導(dǎo)抗凝治療時(shí)間 抗凝治療3個(gè)月停藥1個(gè)月復(fù)查，如仍高，需繼續(xù)抗凝，可降低VTE復(fù)發(fā)的發(fā)生,VTE的診斷策略,根據(jù)臨床情況疑診PTE 危險(xiǎn)因素、臨床征象、ECG、X線胸片、ABG D-Dimer檢測 超聲心動(dòng)圖，下肢深靜脈超聲檢查 （高危人群中出現(xiàn)相關(guān)癥狀，初步檢查提示PTE）合理安排進(jìn)一步檢查確診PTE V/Q，CTPA，MRPA，肺動(dòng)脈

6、造影尋找VTE的成因和危險(xiǎn)因素---求因,血栓預(yù)防,對(duì)所有內(nèi)科住院患者均應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，考慮是否進(jìn)行預(yù)防 美國胸科醫(yī)師學(xué)院內(nèi)科患者VTE預(yù)防指南第9版；Padua預(yù)測評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議（2015）,,,,,,,藥物預(yù)防,對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的內(nèi)科住院患者，必須仔細(xì)權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，如無禁忌癥，根據(jù)患者情況，可選擇低劑量普通肝素（LDUH）、低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉中的一種進(jìn)行

7、預(yù)防預(yù)防用藥時(shí)間： ---一般為6-14d ---延長用藥時(shí)間會(huì)導(dǎo)致大出血發(fā)生率增加,特殊臨床情況下VTE預(yù)防,過度肥胖或消瘦： ---應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整預(yù)防藥物的劑量惡性腫瘤： ---因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤 患者，建議常規(guī)給予預(yù)防； ---因化療或糖皮質(zhì)激素治療而入院的惡 性腫

8、瘤患者，不建議常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防,特殊臨床情況下VTE預(yù)防,COPD急性加重： ---對(duì)臥床、合并感染、紅細(xì)胞增多癥、心衰難以 糾正、機(jī)械通氣均應(yīng)行VTE預(yù)防 ---療程：7-10d，或直到危險(xiǎn)因素去除急性腦卒中： ---缺血性腦卒中：應(yīng)盡早考慮LDUH或LMWH， 并建議聯(lián)合機(jī)械預(yù)防，但應(yīng)充分衡量出血和血

9、 栓風(fēng)險(xiǎn) ---出血性腦卒中：建議機(jī)械性預(yù)防措施,特殊臨床情況下VTE預(yù)防,腎功能不全： ---重度腎功能不全者，建議使用LDUH預(yù)防VTE ---肌酐清除率<30ml/min：若選擇LMWH建議減 量，如有條件，建議每1-2d監(jiān)測凝血因子Xa 水平，據(jù)此調(diào)整劑量 ---肌酐清除率<20ml

10、/min：不建議使用磺達(dá)肝癸 鈉； 肌酐清除率20-30ml/min，磺達(dá)肝癸鈉 推薦劑量為1.5mg,溶栓治療的適應(yīng)癥,目前對(duì)于次大面積肺栓塞治療指南建議 抗凝治療后病情惡化的患者考慮溶栓治療急性肺血栓栓塞癥溶栓治療適應(yīng)癥 大面積肺栓塞 次大面積肺栓塞抗凝治療后病情惡化 股青腫、股白腫,溶栓治療,溶栓時(shí)間窗：14天之內(nèi)，但PE溶栓在診

11、斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行。溶栓并發(fā)癥：出血 溶栓禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血藥物：尿激酶(UK） 鏈激酶(SK） rtPA,溶栓治療,溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min, 2200IU/kg/h靜滴12小時(shí)；2萬IU/kg靜滴2小時(shí)SK：25萬IU靜注30min, 10萬IU/h靜滴24hRt-PA：50mg靜滴2h監(jiān)測：2－4h監(jiān)測PT或APTT，<2倍正常值時(shí)，使用肝素。,抗凝治療,普通肝

12、素的應(yīng)用方法負(fù)荷量：2000－5000 IU或80 IU/kg靜注維持量：18 IU/kg/h肝素的配置方法：0.9%NS 49.2ml+肝素0.8ml（相當(dāng)于100 IU/ml）劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持1.5-2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板,肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）,是免疫介導(dǎo)的藥物副作用，是在應(yīng)用肝素過程中出血的以血小板計(jì)數(shù)降低及栓塞并發(fā)癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征出血風(fēng)

13、險(xiǎn)小，血栓風(fēng)險(xiǎn)大（動(dòng)靜脈）目前無因?yàn)镠IT導(dǎo)致出血死亡的報(bào)道,肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）,常發(fā)生于使用肝素后的5-10天使用普通肝素必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)普通肝素治療2周后較少出血血小板減少癥患者出血血小板計(jì)數(shù)迅速下降或持續(xù)降低超過50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，,肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）治療,應(yīng)立即停用普通肝素改用非肝素類抗凝劑一般停用10日內(nèi)血小板計(jì)數(shù)開始逐漸恢復(fù)非肝素類抗凝劑標(biāo)準(zhǔn)療程：3-

14、6個(gè)月（抗體持續(xù)時(shí)間）6個(gè)月后權(quán)衡利弊,非肝素類抗凝劑,腎功能正常，推薦使用阿加曲班或重組水蛭素或達(dá)肝素鈉腎功能不全，推薦使用阿加曲班并嚴(yán)重血小板減少者，只有出血或者有較大出血風(fēng)險(xiǎn)的侵入性治療時(shí)，才建議輸注血小板（因?yàn)槊庖咭蛩兀欠褫斪⒉挥绊戭A(yù)后）對(duì)于高度懷疑或者已經(jīng)證實(shí)患有HIT的患者，不推薦立即使用VKA，直到血小板上升至少150×109/L，且推薦華法林從小劑量開始（<5mg）對(duì)于已明確HIT的患者，推薦

15、華法林與非肝素類抗凝劑重疊至少5d，直到INR達(dá)標(biāo),低分子肝素特點(diǎn),主要經(jīng)腎臟代謝，腎功能不全者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟代謝對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，如需抗凝治療應(yīng)選擇普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正HIT發(fā)生率較普通肝素低不通過胎盤屏障，孕婦使用較安全連續(xù)使用6個(gè)月以上，有發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn),抗凝治療—華法林,使用時(shí)機(jī)：肝素應(yīng)用的第1天內(nèi)開始口服初始劑量：3－5mg/d與

16、肝素至少重疊4-5天治療目標(biāo)：INR達(dá)2.0-3.0，當(dāng)連續(xù)兩天測定的INR達(dá)到目標(biāo)值，停用肝素，單獨(dú)口服多安排在晚餐時(shí)服用口服迅速吸收，生物利用度100%用藥后12-18小時(shí)起效，36-48小時(shí)達(dá)峰效，半衰期約為50小時(shí)，作用時(shí)間可維持5-6天,華法林監(jiān)測方法,初始階段：服藥2天后，每日測INR；直至其穩(wěn)定至目標(biāo)值，其后2周每周監(jiān)測2-3次，以后每周1次長期治療：每4周測1次INR，并根據(jù)INR調(diào)整華法林用量及監(jiān)測頻率?？?/p>

17、凝時(shí)間：3－6個(gè)月副作用：出血妊娠前6個(gè)月應(yīng)禁用（可增加胎兒致畸和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）,其他藥物對(duì)華法林藥效的影響,延長PT的藥物： 抗生素：2、3代頭孢，紅霉素，阿奇霉素，左氧 氟沙星，氟康唑，酮康唑，甲硝唑，增效聯(lián)磺片 抗心律失常藥：胺碘酮，奎尼丁，苯妥英鈉 抗凝藥：肝素，阿司匹林 質(zhì)子泵抑制劑 大劑量維生素E，甲狀腺素片縮短PT的藥物：

18、 卡馬西平、巴比妥類、利福平、青霉素,其他新型抗凝藥物,選擇性Xa因子抑制劑，目前在我國上市有磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班藥物。其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成利伐沙班使用方法：預(yù)防量：10mg QD治療量：15mg BID×3周；20mg QD×6-12月,抗凝治療療程,危險(xiǎn)因素短期可以消除者，危險(xiǎn)因素去除后抗凝3個(gè)月首次發(fā)作的無明顯原因的PE患者，如無出血風(fēng)險(xiǎn)且有條件監(jiān)測，推薦長期抗凝復(fù)發(fā)的