腸內基本知識

1、營養(yǎng)不良的后果(Effects of Malnutrition),重要生命器官功能受損肌肉肺心臟大腦胃腸道免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長,體重丟失0-10% 安全期10-15% 進入危險期 如需繼續(xù)治療，應開始營養(yǎng)支持20-25% 危險期 應馬上開始營養(yǎng)支持30-35% 惡液質，死亡

2、 馬上開始營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良的后果(Effects of Malnutrition),體重及肌力的變化,營養(yǎng)不良的后果(Effects of Malnutrition),體重,肌力,正常,6個月饑餓,呼吸功能,營養(yǎng)不良的后果(Effects of Malnutrition),正常,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的后果(Effects of Malnutrition),心臟功能,正常,營養(yǎng)不良,胃腸道功能,營養(yǎng)不良的后果(Effec

3、ts of Malnutrition),正常,營養(yǎng)不良,免疫功能受損在營養(yǎng)不良早期免疫反應出現(xiàn)變化免疫反應變化病人預后差營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響,營養(yǎng)不良的后果(Effects of Malnutrition),肌肉總體↓,內臟蛋白↓,免疫反應↓,傷口愈合時間↑,多器官衰竭,生存機會↓,疲勞、虛弱,活力下降,嗜睡,淡漠,抑郁,行為舉止異常,完全淡漠,極度無力,體重,死亡

4、,分解代謝病人,正常人,周數(shù),0 5 10,100%,60%,營養(yǎng)不良的后果(Effects of Malnutrition),營養(yǎng)不良的后果(Effects of Malnutrition),問題不在于是否需要營養(yǎng)支持，,而在于如何進行營養(yǎng)支持。,營養(yǎng)支持的必要性(Need for Nutrition),醫(yī)學倫理的原則自主權無害及有利原則公正,,,,,如對一個超過一星期

5、有營養(yǎng)攝入不足的病人不進行營養(yǎng)支持的話，是不符合醫(yī)學倫理標準的。,營養(yǎng)支持的必要性(Need for Nutrition),,營養(yǎng)支持的方法(Method for Nutrition),,臨床營養(yǎng)支持CLINICAL NUTRITION 是通過消化道以內或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質，以達到預防或糾正熱量－蛋白質缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人康復的作用。

6、分類腸內營養(yǎng)（ENTERAL NUTRITION，EN）腸外營養(yǎng)（PARENTERAL NUTRITION，PN）,,3. TPN/TEN的定義 (T)PN（TOTAL PARENTERAL NUTIRTION）：（全）腸外營養(yǎng)；是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營養(yǎng)成分 (T)EN（TOTAL ENTERNAL NUTRITION）：（全）腸內營養(yǎng)；是指從胃腸道內供給病人每天所需要的營養(yǎng)成分,營養(yǎng)支持的方法(Meth

7、od for Nutrition),腸內營養(yǎng)的發(fā)展歷史(History of EN),公元前數(shù)世紀－直腸喂養(yǎng)1790年，Hunter經鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽麻痹病人1910年，Einhorn首次進行十二指腸喂養(yǎng)1942年，Bisgard通過胃造口放置空腸喂養(yǎng)管1952年，Boles空腸造口術空腸喂養(yǎng)管,1959年，Pareina專著« 用管飼的治療性營養(yǎng)»Greenstein (1957-1965) – 要素膳

8、開發(fā)成功1980‘’s 管飼技術突飛猛進：1980年Ponsky經皮內窺鏡胃造口術1987年Shike經皮內窺鏡胃造1980’s，商業(yè)生產腸內營養(yǎng)制劑,腸內營養(yǎng)的發(fā)展歷史(History of EN),國際學術組織，期刊及年會1977年，美國腸外及腸內營養(yǎng)學會成立，«腸外與腸內營養(yǎng)雜志»（JPEN〕創(chuàng)刊1979年，歐洲腸外及腸內營養(yǎng)學會成立，«臨床營養(yǎng)雜志»（CLINICAL NUT

9、RITION〕創(chuàng)刊1979年，日本«輸注與營養(yǎng)雜志»（JJPEN〕創(chuàng)刊年會：ESPEN，ASPEN,腸內營養(yǎng)的發(fā)展歷史(History of EN),國內學術組織，期刊及年會1985年起，全國外科營養(yǎng)支持學會會議1990年，中華醫(yī)學會外科學會外科營養(yǎng)支持學組1993年， «中國臨床營養(yǎng)雜志» 1994年， «腸外與腸內營養(yǎng)»年會：BISPEN及CISPEN等,腸

10、內營養(yǎng)的發(fā)展歷史(History of EN),腸內營養(yǎng)的分類(Classification of EN),要素制劑（Elemental Diet)非要素制劑(Non-elemental Diet)組件制劑（Module Diet)特殊應用制劑,要素制劑的組成蛋白質 1） 標準含氮量（STD〕：熱量比例8％ 2）高含氮量（HN〕：熱量比例大于17％脂肪：紅花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油低脂肪型

11、：熱量比例0.9％-2%高脂肪型：熱量比例9％-31%中鏈甘油三脂（medium chain triglyceride,MCT)型糖類：葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖或糊精維生素和礦物質：國產要素制劑除個別產品外，不含生物素和膽堿,腸內營養(yǎng)的分類(Classification of EN),要素制劑的特點營養(yǎng)全面無需消化即可直接或接近直接吸收成分明確不含殘渣或殘渣極少不含乳糖適口性差,腸內營養(yǎng)的分類(Classifi

12、cation of EN),常見的商品要素制劑復方營養(yǎng)要素 － 中國青島高氮要素合劑 － 中國天津要素合劑 - 中國上海Vivonex T.E.N 維沃 – Novartis 諾華百普素 －NutriciaSurvimed OPD – 費森尤斯卡比,腸內營養(yǎng)的分類(Classification of EN),勻漿制劑－采用天然食物經搗碎并攪拌后制成商品勻漿制劑自制勻漿制劑,腸內營養(yǎng)的分類(Classification

13、 of EN),勻漿制劑的特點適用于腸道功能正常的病人殘渣量較大，不適于便秘及長期臥床及腸道準備病人營養(yǎng)成分不易調整維生素和礦物質的含量不明確固體成分易于沉降黏度高，易堵塞,腸內營養(yǎng)的分類(Classification of EN),整蛋白為氮源的非要素制劑（Intact protein-based non-elemental diet)組成氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其組成脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等糖類：玉米糖漿、

14、麥芽糊精等維生素及礦物質：按國際標準滲透壓：接近等滲（300－450mOsm/L),腸內營養(yǎng)的分類(Classification of EN),常見的商業(yè)要素制劑Fresubin - 瑞素Fresubin 750 MCT - 瑞高Nutrison Fibre - 能全力Nutrison - 能全素Resource - 力攝Nutren - 紐純素 Nutren 1.0 -紐纖素,腸內營養(yǎng)的分類(Classifica

15、tion of EN),蛋白質組件脂肪組件糖類組件維生素及礦物質組件,腸內營養(yǎng)的分類(Classification of EN),特殊應用制劑(Specific Diet),嬰兒應用制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑肝疾患者專用制劑創(chuàng)傷用制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥用制劑免疫增強制劑,臨床營養(yǎng)支持路途的選擇(Nutrition Route Selection Principle),正確的給予營養(yǎng)支持：發(fā)現(xiàn)已經/

16、將出現(xiàn)營養(yǎng)不良的病人計算營養(yǎng)不良病人對營養(yǎng)的需求選擇合適的臨床營養(yǎng)支持路途監(jiān)測每天的攝入量用客觀指標監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果觀查副反應及并發(fā)癥如需要調整用量/方法,基本原則-Nutrition therapy should be considered before weight loss occurs 營養(yǎng)支持應在體重下降前開始 Use the simplest and most pract

17、ical method 用最簡單/最實際的方法 If the gut works, use it first! 只要有胃腸道功能，請首選腸內營養(yǎng) Most appropriate route will depend on the presenting indication 最適合的方法由病人的情況決定,,,,,臨床營養(yǎng)支持路途的選擇(Nutrition

18、 Route Selection Principle),能量/蛋白質攝取不足的病人,,胃腸道功能,,,有,無,,,腸內營養(yǎng),腸外營養(yǎng),,長期：胃造口 空腸造口,短期：鼻胃管 鼻腸管,胃腸功能,正常,,整蛋白營養(yǎng),,要素膳,受損,,正常飲食,,,,耐受 不足,PN補充,正常飲食,,完全EN,足夠,,,短期,長期或限水,周圍靜脈,中心靜脈,胃腸功能恢復,有,無,,,,,,,,,,,,,,,臨床營養(yǎng)支持路途的選擇(

19、Nutrition Route Selection Principle),,EN 路經選擇經口經鼻胃經鼻十二指腸 經鼻空腸胃造口空腸造口,臨床營養(yǎng)支持路途的選擇(Nutrition Route Selection Principle),當胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足對營養(yǎng)物質的需求，這時應將PN與EN結合起來使用,臨床營養(yǎng)支持路途的選擇(Nutrition Route Sel

20、ection Principle),臨床營養(yǎng)支持路途的選擇(Nutrition Route Selection Principle),聯(lián)合營養(yǎng)(Combined Nutrition )-舉例,PNEN經口,能量 Kcal,術后天數(shù),200015001000500,能量代謝（Energy Metabolism),能量－是維持體溫及一切生命活動的基本保障能量代謝－糖類、脂肪和蛋白質在代謝過程中伴隨能量的釋發(fā)、轉

21、移和利用。,三大物質生理能量碳水化和物4.0 kcal/g脂肪9.0 kcal/g蛋白質4.0 kcal/g非蛋白質熱卡(non-protein calorie, NPC)- 由糖類，脂肪代謝所產生的熱量稱NPC。,能量代謝（Energy Metabolism),糖類的代謝(Metabolism of Carbohydrates),糖的分類：單糖－葡萄糖、果糖、半乳糖等雙糖－麥芽糖、乳糖、蔗糖

22、多糖－纖維素、淀粉、糖原,糖的消化,糖類的代謝(Metabolism of Carbohydrates),脂肪代謝(Fat Metabolism),脂類的生理功能－供能儲能－構成生物膜－其它功能脂肪的結構 CH2 – O-CO-R1CH – O-CO-R2CH2 – O-CO-R3,,,脂肪酸的分類－長鏈脂肪酸（LCT）14－22C－中鏈脂

23、肪酸（MCT）6－12 C－短鏈脂肪酸 （SCT）3－5 C脂肪的分類－必需脂肪酸：亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸－非必需脂肪酸,脂肪代謝(Fat Metabolism),脂肪的消化與吸收,甘油三脂,胰脂酶原,膽汁乳化,,單酰甘油 ＋ 脂肪酸（MCT/SCT）,,,吸收入腸粘膜細胞,甘油三脂,乳糜微粒,,,淋巴,,血液,門靜脈,,肝,脂肪代謝(Fat Metabolism),蛋白質的代謝(Prot

24、ein Metabolism),氨基酸的分類 － 20 氨基酸－必需氨基酸賴、蘇、色、苯丙纈、蛋、亮、異亮(脯 氨 酸、 組 氨 酸)－非必需氨基酸,,,氮平衡－正氮平衡－負氮平衡研究表明，當提供足量的非蛋白質熱卡（NPC）時，每天12－16克的氮能滿足大部分患者對氮的需要。1克氮＝6.25 克蛋白質,蛋白質的代謝(Protein Metabolism),三大物質代謝轉化(Metab

25、olism Transformation),維生素及微量元素(Vitamins & Trace Elements),維生素的作用：組織呼吸與能量生成自由基的捕獲，防止過氧反應，延緩衰老三大物質的代謝藥物代謝機體的免疫功能，抗腫瘤作用。,微量元素的作用：蛋白質的合成及功能的穩(wěn)定營養(yǎng)物質的代謝酶的催化活性神經傳導肌肉運動,維生素及微量元素(Vitamins & Trace Elements),營養(yǎng)不良

26、分類(Types of Malnutrition),Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質缺乏Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白質能量缺乏Micronutrient deficiencies-微量營養(yǎng)素缺乏,Marasmus-能量缺乏體重/身高低脂肪儲存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常,營養(yǎng)不良分類(Types of Malnutrition),Kwashior

27、kor-蛋白質缺乏內臟蛋白丟失脂肪儲存正常低蛋白血癥 水腫,營養(yǎng)不良分類(Types of Malnutrition),蛋白質能量缺乏(PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫,營養(yǎng)不良分類(Types of Malnutrition),住院病人營養(yǎng)狀況評定(Nutritional State Assessment),1977年北美醫(yī)院首次發(fā)現(xiàn)了PEM的病人，從此營養(yǎng)評定今天醫(yī)院評定的重點在于發(fā)現(xiàn)已有

28、/ 將有PEM的病人,營養(yǎng)不良的高危人群 1. 體重嚴重喪失： 如低于理想體重10%以上，6個月內體重改變超過10%2. 高代謝狀態(tài): 如高熱,大面積燒傷,敗血癥,外科大手術,骨折及惡性腫瘤等3. 營養(yǎng)素丟失增加: 如腸瘺,開放性創(chuàng)傷,慢性失血,潰瘍滲出,腹瀉及嘔吐等4. 慢性消耗性疾病: 如糖尿病,心血管疾病,慢性肺病,肝病,腎病,風濕病等5. 胃腸道疾患或手術: 如吸收不良,短腸

29、綜合癥,胃腸道瘺,胰腺炎等6. 使用某些藥物或治療: 如放療,化療等,,住院病人營養(yǎng)狀況評定(Nutritional State Assessment),住院病人營養(yǎng)狀況評定(Nutritional State Assessment),數(shù)據來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen

30、,1982,DENMARK.眾多的臨床經驗告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風險之中。,體重（BW）是營養(yǎng)評定中最簡單，直接而又可靠的指標 6個月內體重改變超過10%，為營養(yǎng)不良的高危病人,住院病人營養(yǎng)狀況評定(Nutritional State Assessment),體重指數(shù)(BODY MASS INDEX):BMI = 體重kg/身高2(m2)等級BMI指正常指18<=BMI&

31、lt;25蛋白質: 熱量營養(yǎng)不良I級17.0-18.4蛋白質: 熱量營養(yǎng)不良II級16.0-16.9蛋白質: 熱量營養(yǎng)不良III級<16,,,住院病人營養(yǎng)狀況評定(Nutritional State Assessment),三頭肌皮褶厚度 (TSF) 標準90%標準 80%標準70%標準60%標準男性12.5mm11.3mm 10.0mm 8.8mm7.5mm

32、女性16.5mm14.9mm13.2mm11.6mm9.9mm營養(yǎng)不良 輕度 中度 重度,,住院病人營養(yǎng)狀況評定(Nutritional State Assessment),上臂肌圍（AMC）=上臂圍（AC）-??TSF 標準 90%標準 80%標準

33、 70%標準 60%標準男性 25.3cm 22.8mm 20.2cm 17.7cm 15.2cm女性 23.2cm 20.9mm 18.6cm 16.2cm 13.9cm營養(yǎng)不良

34、 輕度 中度 重度,,住院病人營養(yǎng)狀況評定(Nutritional State Assessment),血漿蛋白質的半衰期及營養(yǎng)不良參考值 半衰期 營養(yǎng)不良參考值白蛋白 20天 〈35g/L轉鐵蛋白

35、 8天 〈2.0g/L前白蛋白 2天 〈0.2g/L視黃醇結合蛋白 12小時 〈0.1g/L,,,住院病人營養(yǎng)狀況評定(Nutritional State Assessment),血漿白蛋白及總淋巴細胞計數(shù)（TCL） 標準 輕度營養(yǎng)不良

36、中度 重度白蛋白 40g/L 28-35g/L 21-27g/L <20g/LTCL 1200-2000/mm3 800-1200/mm3 <800/mm3,,,住院病人營養(yǎng)狀況評定(Nutritional State Assessment),創(chuàng)傷后代謝特點(Metabolism

37、 after Trauma),無論由手術或外傷引起的創(chuàng)傷，其代謝特點隨病程而變化,創(chuàng)傷后代謝特點(Metabolism after Trauma),耗氧,損傷,低潮,高潮,恢復,死亡,時間(h),0 24 40 72 96 240,應激反應的刺激因素創(chuàng)傷后感染出血氧的大量消耗組織壞死休克/ 低血容量疼痛,,,,,,,,創(chuàng)傷后代謝特

38、點(Metabolism after Trauma),創(chuàng)傷－刺激分解代謝的激素腎上腺素高血糖素糖皮質激素（如：可的松）創(chuàng)傷－刺激合成代謝的激素生長激素胰島素,,,,,,,,創(chuàng)傷后代謝特點(Metabolism after Trauma),對胰島素敏感性的下降與血漿中白細胞介素－6（IL－6）的濃度呈線性關系。,創(chuàng)傷后代謝特點(Metabolism after Trauma),胰島素阻抗（Insu

39、lin Resistance）,減少,創(chuàng)傷后高潮期代謝特點：,高代謝葡萄糖不耐受蛋白質分解加速,創(chuàng)傷后代謝特點(Metabolism after Trauma),提供能量及蛋白質加快傷口愈合提高機體免疫功能保存機體瘦體組織,創(chuàng)傷后營養(yǎng)支持的目的(Objective for Clinical Nutrition),燒傷病人的經腸營養(yǎng)(Nutritional Support For Burn Patient),糖代謝－高糖血

40、癥1.糖異生作用增強：胰高血糖素?皮質醇激素?2.胰島素抵抗－胰島素相對不足 （血糖?，機體對胰島素敏感性?）,燒傷病人的經腸營養(yǎng)(Nutritional Support For Burn Patient),燒傷病人的經腸營養(yǎng)(Nutritional Support For Burn Patient),蛋白質需要量1. 總熱量由病程決定2. 蛋白質占總熱量比例－輕、中度燒傷－15％－重度燒傷

41、 －20％3. 足夠的NPC（非蛋白質熱卡）,燒傷病人的經腸營養(yǎng)(Nutritional Support For Burn Patient),脂肪：NPC來源之一，占總熱量20％～30％脂熔性維生素必需脂肪酸微量元素及維生素： 需求量增加,燒傷病人的經腸營養(yǎng)(Nutritional Support For Burn Patient),原則總熱量需求＝1000kcal ? 體表面積(m2) + 25

42、kcal × 燒傷面積%三大物質比質：蛋白質 15％－20％，，糖50％－65％，脂肪20％－30％途徑：PN＋EN,燒傷病人的經腸營養(yǎng)(Nutritional Support For Burn Patient),急性神經性的經腸營養(yǎng)(Nutrition Support for Acute Neuro-injury ),損傷和疾病對機體的影響?zhàn)囸I和營養(yǎng)胃腸道損害多臟器功能衰竭綜合癥,代謝特點低潮期/休克期組

43、織器官低代謝高潮期－高代謝合成修復期－合成代謝占優(yōu)勢,急性神經性的經腸營養(yǎng)(Nutrition Support for Acute Neuro-injury ),,高潮期能量的代謝,急性神經性的經腸營養(yǎng)(Nutrition Support for Acute Neuro-injury ),路徑選擇最初幾天或出現(xiàn)腸麻痹，腸梗阻時 PN其它情況 EN注意事項 1.

44、 腸麻痹，腸梗阻及應激性潰瘍時不宜EN 2. 誤吸,,,急性神經性的經腸營養(yǎng)(Nutrition Support for Acute Neuro-injury ),,臨床營養(yǎng)適應證(Indications for Clinical Nutrition),病人...,不想...,不能...,不允許...,…攝入足夠營養(yǎng)...,例如：吞咽困難，昏迷,例如：胃腸道嚴重感染,例如：惡習，嘔吐,營養(yǎng)不良的后果(Results