胃粘膜ph監(jiān)測(cè)方法

1、胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè),,胃粘膜內(nèi)pH值(胃pHi)是測(cè)量胃粘膜組織內(nèi)的酸度即pH值。胃pHi反映其組織灌注和氧代謝情況，是否存在組織粘膜缺血缺氧低灌注. Gastric Intramucosal pH； Gastric intramural pH[,一、理論基礎(chǔ),在休克等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體為維持心腦等所謂“生命器官”的灌注和氧供，會(huì)以犧牲一部分相對(duì)次要的組織器官的灌注為代價(jià)而發(fā)生“選擇性的血管收縮”從而導(dǎo)致部分組織器官與全身缺血不成

2、比例的、遠(yuǎn)重于其他組織器官的損傷。胃腸道即使受到這種影響的最重要的內(nèi)臟器官之一。,胃腸道不僅是消化吸收器官,巨大的和潛在的污染源,機(jī)體之所以不被侵害，是有賴(lài)于胃腸粘膜的完整性。胃腸粘膜是一道分隔內(nèi)、外環(huán)境，抵御細(xì)菌、毒素和其他有害物質(zhì)侵襲的重要的免疫學(xué)屏障,研究進(jìn)一步表明， 胃腸上皮細(xì)胞特別是絨毛頂部的上皮細(xì)胞對(duì)缺血缺氧非常敏感，缺血數(shù)分鐘即可損傷壞死，導(dǎo)致粘膜通透性增加，并使腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素侵入機(jī)體，使胃腸道成為向機(jī)體持續(xù)輸送強(qiáng)

3、烈致炎物質(zhì)的刺激源，成為誘發(fā)膿毒癥和MODS最重要原因之一。胃腸道是MODS的”Moter”,胃腸道在休克或嚴(yán)重感染發(fā)生病理性血流再分布時(shí), 缺血缺氧發(fā)生最早恢復(fù)最晚, 充當(dāng)了MODS的”前哨”器官，因此測(cè)量胃pHi可幫助臨床醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)組織缺氧.在早期發(fā)現(xiàn)休克時(shí),其敏感性遠(yuǎn)高于乳酸。pHi值診斷胃腸道急性缺氧,其敏感性為95 % ,特異性為100 %。,胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè),在創(chuàng)傷、休克、膿毒癥、大手術(shù)等缺血缺氧低灌注的應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸

4、道最易受累，測(cè)量胃pHi可及早干預(yù)，阻斷惡化鏈，改善預(yù)后,臨床研究發(fā)現(xiàn),以pHi 值診斷胃腸道急性缺氧,其敏感性為95 % ,特異性為100 %;在診斷腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后缺氧性結(jié)腸炎中,其敏感性為100 % ,特異性87 %;在早期發(fā)現(xiàn)休克時(shí),其敏感性遠(yuǎn)高于乳酸。,二、測(cè)量方法,測(cè)量pHi最簡(jiǎn)單的方法是采用pH微電極直接進(jìn)行檢測(cè)，不實(shí)用目前臨床上檢測(cè)pHi是采用間接方法 根據(jù)Henderson-Hasselbalch公式；pHi= 6

5、.1+ lg[HCO3－/( PCO2×0.03)]只要能夠獲得胃腸粘膜內(nèi)組織間液的HCO3-和PCO2，即可利用該公式計(jì)算出粘膜內(nèi)pH。,由于CO2具有強(qiáng)大的彌散能力，因此從組織間液到粘膜表面、空腔器官內(nèi)液體、乃至置于這些器官中的半透膜囊中的生理鹽水，其PCO2基本是一致的。假定組織間液中HCO3-與動(dòng)脈血是相等的，因此pHi=6.1+lg[（動(dòng)脈HCO3-）/（0.03×半透膜內(nèi)生理鹽水PCO2 即PCO2ss

6、 ）]。,具體方法,1.胃張力計(jì)導(dǎo)管法 TRIP-NGS-Catheter (生理鹽水張力法)2.胃張力測(cè)定儀法 (空氣張力法)3.胃管法,1.胃張力計(jì)導(dǎo)管法,①首先排空囊內(nèi)氣體。為此需要在三通一側(cè)開(kāi)口處連接一具裝有4ml生理鹽水的注射器反復(fù)灌洗、抽吸氣囊，直至氣囊內(nèi)氣體完全排盡。②按胃管的操作方法插入測(cè)壓管至胃腔，應(yīng)使導(dǎo)管在胃內(nèi)無(wú)盤(pán)曲并需經(jīng)X線證實(shí)。,1.胃張力計(jì)導(dǎo)管法,③向囊內(nèi)注入4ml生理鹽水，關(guān)閉導(dǎo)管，并準(zhǔn)確記錄注入時(shí)間

7、。④30-90分鐘后抽出囊內(nèi)生理鹽水，前1.5ml被認(rèn)為是無(wú)效腔內(nèi)液體，應(yīng)舍棄，保留后2.5ml作血?dú)鈾z測(cè)。,1.胃張力計(jì)導(dǎo)管法,⑤同時(shí)抽取動(dòng)脈血檢測(cè)血?dú)?。⑥將生理鹽水PCO2值和動(dòng)脈血中HCO3-代入Henderson-Hasselbalch公式進(jìn)行計(jì)算：pHi=6.1+1g [(HCO3-/（PCO2ss ×0.03)], (PCO2ss為半透膜囊內(nèi)的CO2分壓，HCO3－動(dòng)脈血中),2.胃張力測(cè)定儀法：(Da-te

8、x-Ohmeda,TONOCAPTM美國(guó)),插入監(jiān)測(cè)胃導(dǎo)管, 與監(jiān)測(cè)儀正確連接;開(kāi)機(jī)后監(jiān)測(cè)儀自動(dòng)開(kāi)始向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入空氣,達(dá)到預(yù)先設(shè)定的10-15min平衡時(shí)間后,自動(dòng)將囊內(nèi)氣體抽出,用紅外光監(jiān)測(cè)囊內(nèi)空氣中的PCO2, 即黏膜PCO2,至少1個(gè)PCO2測(cè)量周期后抽血查動(dòng)脈血?dú)?測(cè)量值輸入監(jiān)測(cè)儀，自動(dòng)計(jì)算pHi值或根據(jù)Henderson-Hasselbalch公式計(jì)算,3.胃管法,患者插入胃管,吸盡胃內(nèi)容物后,向胃內(nèi)注入30ml生理鹽水,

9、夾閉胃管, 30-90分鐘抽取胃液,棄去前10ml,留取后2ml。所得標(biāo)本立即用血?dú)夥治鰞x測(cè)定胃液二氧化碳分壓(PCO2)。同時(shí)動(dòng)脈采測(cè)血（HCO3-）濃度, pHi=6.1+1g [HCO3-/（PCO2×0.03)],“胃管法”測(cè)定pHi 值不僅簡(jiǎn)單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用,而且測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確可靠。,pHi正常值,pHi正常值及其有臨床意義的低線尚未被完全確定，但一般認(rèn)為pHi=7.35～7.45為正常范圍，而7.320則為最低限，

10、此值可信度能達(dá)90%以上pHi下降是組織酸中毒的綜合表現(xiàn)，而組織酸中毒除了可發(fā)生于低灌注以外，也可見(jiàn)于低氧血癥，后者則是肺功能損害的結(jié)果。,測(cè)量注意事項(xiàng),①操作過(guò)程需注意避免與空氣接觸，排氣和排液過(guò)程應(yīng)充分利用三通開(kāi)關(guān)，不需將注射器取下。抽吸囊內(nèi)氣體和液體時(shí)，形成負(fù)壓后要立即關(guān)閉開(kāi)口。完成一次檢測(cè)后，必須保證囊內(nèi)不進(jìn)入氣體以能進(jìn)行后續(xù)檢測(cè)。,測(cè)量注意事項(xiàng),②測(cè)量前60min 應(yīng)暫停以下治療持續(xù)胃管負(fù)壓吸引、靜脈輸注碳酸氫鈉，使用皮質(zhì)

11、激素,會(huì)影響PgCO2 測(cè)量結(jié)果檢測(cè)前90分鐘停止進(jìn)食，胃內(nèi)出血控制前也不宜檢測(cè),測(cè)量注意事項(xiàng),③生理鹽水與動(dòng)脈血?dú)獗仨毻瑫r(shí)檢測(cè)④測(cè)量時(shí)患者休息，仰臥位。因?yàn)槿魏我鹞竷?nèi)壓增加的活動(dòng),如翻身、坐起均會(huì)影響pHi 測(cè)量結(jié)果,測(cè)量注意事項(xiàng),⑤應(yīng)用H2受體阻滯劑降低胃酸分泌。因返流的堿性腸液與胃酸中和后所產(chǎn)生的額外的CO2可影響檢測(cè)結(jié)果⑥應(yīng)使用相同型號(hào)和品牌的血?dú)鈾C(jī)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?以減少誤差。,三 適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證低心排綜合征

12、(心源性休克)感染性休克嚴(yán)重呼衰SAP大面積燒傷復(fù)蘇早期重大手術(shù)的圍手術(shù)期,pHi禁忌證,主要與放置鼻胃管有關(guān)鼻咽部阻塞,食管狹窄阻塞,新生物面部創(chuàng)傷,食管靜脈曲張,食管胃出血,嚴(yán)重凝血障礙等,四 臨床應(yīng)用,1、判斷復(fù)蘇和循環(huán)治療是否徹底和完全,預(yù)防MODS,是否存在“隱性代償性休克”，胃腸道血運(yùn)能更敏感地反映循環(huán)變化目前將全身監(jiān)測(cè)指標(biāo)已完全恢復(fù)正常，而pHi仍低的狀態(tài)稱(chēng)為“隱性代償性休克”。,1、判斷復(fù)蘇和循環(huán)治

13、療是否徹底和完全,預(yù)防MODS,“隱性代償性休克”的主要危害是導(dǎo)致胃腸粘膜屏障損害、造成細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重的膿毒癥和MODS。為預(yù)防這一致死性的威脅，應(yīng)努力糾正胃腸粘膜的缺血和缺氧狀態(tài)，提高pHi至正常。pHi監(jiān)測(cè)較其他監(jiān)測(cè)方法更敏感和可靠。,2、早期評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)治療,臨床預(yù)后評(píng)估Gys等提供的報(bào)告，記載入院時(shí)pHi低的患者，37%在24小時(shí)內(nèi)死亡，而pHi>7.320者全部存活。pHi可以獨(dú)立預(yù)測(cè)MODS的

14、發(fā)生和患者死亡。,2、早期評(píng)估或指導(dǎo)治療,指導(dǎo)治療Gutierrez等將進(jìn)入ICU內(nèi)的260例患者分作兩組：一組接受常規(guī)的監(jiān)測(cè)治療，另一組按照pHi監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行治療。監(jiān)測(cè)過(guò)程中，凡出現(xiàn)pHi<7.35或較前次監(jiān)測(cè)下降0.1及給予補(bǔ)液、強(qiáng)心等增加氧運(yùn)送或降低氧耗的附加治療。結(jié)果顯示，在入院時(shí)pHi正常的患者中，按照pHi監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)治療的存活率明顯高于按常規(guī)方法治療者,3、預(yù)測(cè)并發(fā)癥,Doglio和Gys等在對(duì)pHi進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)研