胡群峰腫瘤

1、第十六章腫 瘤Tumour,,腫瘤：是機(jī)體中正常細(xì)胞，在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用下所產(chǎn)生的非人體需要的過(guò)度增生與異常分化所形成的新生物。 特性：不因病因消除而停止增生，它不受機(jī)體生理調(diào)節(jié)正常生長(zhǎng)，而是破壞正常組織與器官。,第一節(jié) 腫瘤概論,良性腫瘤 惡性 已成為目前死亡常見(jiàn)原因之一， 男性為第二死因，女性為第三位主要死因 我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤

2、 城市依次為：肺癌、胃癌、肝癌、腸癌、乳腺癌 農(nóng)村依次為：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌,,目的：明確腫瘤性質(zhì)，組織來(lái)源，有助于選擇治療方案并能提示預(yù)后。 形態(tài)學(xué)根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為 對(duì)機(jī)體影響,1.1 腫瘤分類,,良性——來(lái)源組織+瘤 癌—來(lái)自于上皮組織惡性 肉瘤—來(lái)自于間葉組織 胚

3、胎性腫瘤—神經(jīng)母細(xì)胞瘤，腎母細(xì)胞瘤交界性—生物學(xué)行為顯示良性與惡性之間類型,腫 瘤,,,某些惡性腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱“瘤”或“病”。如惡性淋巴瘤，精原細(xì)胞瘤，白血病，何杰金病等。 有的腫瘤雖然為良性，但由于部位與器官特征所致的惡性后果顯示生物學(xué)為惡性的腫瘤如顱內(nèi)良性腫瘤伴顱內(nèi)高壓，腎上腺髓質(zhì)瘤伴惡性高血壓及胰島素瘤伴低血糖。,尚未完全了解。1.2.1 環(huán)境因素1.化學(xué)因素2000年前，英國(guó)醫(yī)生Pott發(fā)

4、現(xiàn)掃煙囪工人的癌于多年接觸煤煙灰和瀝青有關(guān)。20世紀(jì)初，日本人三極和市川用煤焦油涂兔子的耳朵誘發(fā)皮膚癌（動(dòng)物模型），目前證明有1000種化學(xué)物質(zhì)能誘發(fā)動(dòng)物腫瘤。,1.2 腫瘤病因,①烷化劑： 生物學(xué)作用類似X射線可致癌變、突變和畸變。如有機(jī)農(nóng)藥，硫芥，消毒劑、滅菌劑等可致造血器官腫瘤及肺癌等。,1.化 學(xué) 因 素,②多環(huán)芳香烴類化合物 3、4苯并芘，易致皮膚癌與肺癌③氨基偶氮類為染料類（紡織品

5、、食品、飲料） 易誘發(fā)膀胱癌，肝癌④亞硝胺類，與食管癌、胃癌和肝癌發(fā)生有關(guān)⑤霉菌毒素和植物毒素 黃曲霉素（B1、B2），蘇鐵素，黃樟素等⑥其它 金屬致癌劑（鉻、砷）---皮膚癌,1.化 學(xué) 因 素,①電離輻射 放射線，致皮膚癌，白血病②紫外線 致皮膚癌③其它 燒傷深瘢痕長(zhǎng)期存在易癌變，皮膚慢性潰瘍可致皮膚鱗癌，與局部刺激有關(guān),2.物理因素,主要為病毒

6、因素，如EB病毒與鼻咽癌等， 單純泡疹病毒反復(fù)感染與宮頸癌有關(guān)。 DNA腫瘤病毒 致癌病毒 RNA腫瘤病毒 此外，寄生蟲與腫瘤有關(guān)。,3.生物因素,,埃及血吸蟲 膀胱癌 華枝睪吸蟲 肝癌 日本血吸蟲

7、 大腸癌,4.寄生蟲,,,,①遺傳因素 與人類癌癥的關(guān)系雖無(wú)直接證據(jù)，但癌癥有遺傳傾向性，即遺傳易感性，如結(jié)腸息肉病綜合征，內(nèi)分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等。,1.2.2 機(jī)體因素,②內(nèi)分泌因素 與腫瘤發(fā)生有關(guān)的激素，較明確的激素為雌激素，如雌激素及催乳素與乳癌有關(guān)，子宮內(nèi)膜癌與雌激素也有關(guān)。 ③免疫因素 先天或后天免疫缺陷者易發(fā)生惡性腫瘤 ④其它因素 營(yíng)

8、養(yǎng)，微量元素，精神因素等。,惡變過(guò)程： 細(xì)胞增生、DNA復(fù)制過(guò)度、 細(xì)胞周期功能紊亂、細(xì)胞永生化、 逃逸凋亡、血管增生、轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)等分子機(jī)制： 癌基因激活、抑癌基因失活、 修復(fù)相關(guān)基因功能缺失、凋亡機(jī)制丟失、 端粒酶過(guò)度表達(dá)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控紊亂、 浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移,1.3 腫瘤病理及分子事件,,正常細(xì)胞 單純性增生 細(xì)胞數(shù)量增加，層次增多

9、，厚度增加， 細(xì)胞形態(tài)與排列(結(jié)構(gòu)正常，無(wú)核分裂象)不典型增生 細(xì)胞增生活躍，核分裂象增多， 出現(xiàn)細(xì)胞與組織結(jié)構(gòu)的不典型性。 Ⅰ級(jí)：細(xì)胞異型性，主要累及上皮層下1/3 Ⅱ級(jí)：介于Ⅰ與Ⅲ之間 Ⅲ級(jí)：細(xì)

10、胞異型重，累犯上皮全層。,1.3.1 惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,,,,致癌因素,致癌因素,致癌因素,癌前病變 粘膜白斑， 消化道腺瘤， 乳腺囊性增生，慢性潰瘍長(zhǎng)期不愈等原位癌 癌變僅限于粘膜或皮膚表皮的磷狀上 皮內(nèi)，尚未破壞基底膜，侵潤(rùn)性癌 突破基底膜，呈生芽狀伸入間質(zhì),1.3.1 惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,,,10年,3-5年,1.3.2 腫瘤細(xì)胞增殖周期,,周期素(cyclin)

11、和細(xì)胞周期依耐性蛋白激酶(CDK)的調(diào)節(jié)， 保持細(xì)胞周期運(yùn)行,靜止期,惡性腫瘤的分化程度不同，其惡性程度不一。高分化：Ⅰ級(jí)—細(xì)胞接近正常分化程度，惡性程度低中分化：Ⅱ級(jí)—中度惡性低分化（或未分化）：Ⅲ級(jí)—核分裂象多，惡性程度高,惡 性 腫 瘤,,1.3.3 腫瘤細(xì)胞分化,分化不僅表現(xiàn)在形態(tài)上的程度不一，同時(shí)表現(xiàn)其功能上的不同。 組織化學(xué)相應(yīng)變化：核酸增多酶的改

12、變糖原減少,①直接蔓延②淋巴道轉(zhuǎn)移：多數(shù)為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也可出現(xiàn)跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞 血道轉(zhuǎn)移 繞過(guò)淋巴結(jié)淋巴結(jié)內(nèi)自毛細(xì)胞淋巴管直接轉(zhuǎn)移到毛細(xì)血管,,,,,,1.3.4 腫瘤轉(zhuǎn)移,皮膚真皮淋巴管的轉(zhuǎn)移可

13、出現(xiàn)水腫，如乳癌可呈“橘皮樣”改變。毛細(xì)淋巴管內(nèi)的癌栓致相鄰毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，可呈炎癥表現(xiàn)如炎性乳癌。皮膚淋巴管轉(zhuǎn)移還可使局部呈衛(wèi)星結(jié)節(jié)。,③種植性轉(zhuǎn)移 腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移④血道轉(zhuǎn)移 門脈系統(tǒng) 腹腔腫瘤 肝臟

14、 體循環(huán) 四肢肉瘤 肺臟 椎旁V系統(tǒng) 脊柱,,,,腫瘤免疫是指間接或直接消溶腫瘤細(xì)胞的免疫效應(yīng)功能固有：巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和中性白 細(xì)胞分泌的腫瘤壞死因子獲得：T、B細(xì)胞介導(dǎo),1.3.5 腫瘤免疫學(xué)特征,,臨床表現(xiàn)決定于

15、腫瘤性質(zhì)、發(fā)生組織和所在部位以及發(fā)展程度1.4.1 局部表現(xiàn)①腫塊：良性→生長(zhǎng)慢 惡性→生長(zhǎng)快→相應(yīng)轉(zhuǎn)移灶,1.4 腫瘤臨床表現(xiàn),②疼痛 腫塊的膨脹生長(zhǎng)，破潰或感染等使神經(jīng)末 稍或神經(jīng)干受刺激或壓迫 刺痛、灼熱 痛、隱痛或放射痛。③潰瘍 供血不足，繼發(fā)感染 潰爛,1.4.1 腫瘤局部表現(xiàn),,,④出血 體表及與體外相交通的腫瘤發(fā)生破潰，血管破裂→出血

16、 上消化道 下消化道 出血 膽道與泌尿道 呼吸道 陰道,1.4.1 腫瘤局部表現(xiàn),,⑤梗阻 腫瘤致空腔臟器梗阻，部位不同，癥狀不同 完全性 梗阻 不完全性,1.4.1 腫瘤局部表現(xiàn),,⑥轉(zhuǎn)移癥狀 區(qū)域淋巴結(jié)腫大，相應(yīng)部分V回流受阻

17、致肢體水腫或V曲張； 骨轉(zhuǎn)移→疼痛或觸及硬結(jié)，病理性骨折； 腹水，血胸等。,1.4.1 腫瘤局部表現(xiàn),良性 無(wú)明顯全身癥狀，或僅有非特異性的全早期惡性 身癥狀，如貧血，低熱，消瘦乏力等 惡病質(zhì)→惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn),1.4.2 腫瘤全身表現(xiàn),,(一)病史： 1、年齡 兒童多為胚胎性腫瘤或白血病 青少年多為肉瘤 成

18、人多為癌 2、病程 良性長(zhǎng)，惡性短 3、個(gè)人史及過(guò)去史 乙肝與肝癌相關(guān)，家 族遺傳史如胃、大腸癌,1.5 腫瘤診斷,（二）體格檢查 ⑴全身檢查 ①確定是否腫瘤，良惡性，轉(zhuǎn)移與 否及范圍； ②了解全身重要臟器功能，決定治療方案。,1.5 腫瘤診斷,⑵局部檢查目的 ：腫瘤來(lái)源與周圍關(guān)系、發(fā)展范圍、區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移 部位：可分析腫瘤性質(zhì)及組織來(lái)源 形態(tài)：

19、 硬 度： 癌——硬 肉瘤——較軟內(nèi)容 血管瘤——有壓縮性 活動(dòng)度：良性——活動(dòng)度大 惡性——侵潤(rùn)性生長(zhǎng)、活動(dòng)差 與周圍組織關(guān)系

20、 區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)腫大,,1.5 腫瘤診斷,(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1、常規(guī)化驗(yàn) ①三大常規(guī)化驗(yàn) 貧血——消化道出血，腫瘤 血尿——泌尿系腫瘤 大便隱血——消化道腫瘤,1.5 腫瘤診斷,②生化檢查 酶學(xué)檢查： 堿性磷酸酶(AKP)——肝癌，成骨細(xì)胞瘤。 酸性

21、磷酸酶——前列腺癌。 LDH——肝癌，惡性淋巴瘤。 激素：性激素，甲狀腺素，甲狀旁 腺素。 絨癌→絨毛膜促性腺激素↑,1.5 腫瘤診斷,2、腫瘤標(biāo)示物檢查(1)定義：指腫瘤組織細(xì)胞由于癌基因及其 產(chǎn)物的異常表達(dá)所產(chǎn)生的抗原和 生物活性物質(zhì)，在正常組織或良

22、 性疾病幾乎不產(chǎn)生或產(chǎn)量甚微。Tumor Marker一詞于1978年在美國(guó)召開的 人類腫瘤免疫診斷大會(huì)上提出的， 次年在英國(guó)第七屆腫瘤發(fā)生生物學(xué) 和醫(yī)學(xué)大會(huì)上被確認(rèn)，并公開引用。,1.5 腫瘤診斷,（2）臨床常用的腫瘤標(biāo)志物①甲胎蛋白(AFP) 1963年前蘇聯(lián)的Ablelev在肝癌移

23、植小鼠中發(fā)現(xiàn)AFP，次年在肝癌患者血清中現(xiàn)AFP升高，1970年后應(yīng)用于臨床．AFP為單鏈多肽，基因位于第四對(duì)染色體上。,1.5 腫瘤診斷,甲胎蛋白(AFP),臨床意義： 1)．正常值：500ug／L．持續(xù)4周 AFP在200～500ug／L．持續(xù)5周 并排除其他原因的AFP升高。,②癌胚抗原(CEA),1965年發(fā)現(xiàn)的一種糖蛋白，是癌組織和胎兒細(xì)胞共有的抗

24、原．常用的測(cè)定方法為放射免疫法(RIA) 正常值：不吸煙者為2.5~5ug/L 吸煙者為3~10ug/L 臨床應(yīng)用： 1)良性疾病時(shí)可輕度升高； 2)惡性腫瘤時(shí)升高且與分期有關(guān)； 3)根治性切除術(shù)后可降到正常水平； 4)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)可再度升高，可用于效判定及估計(jì)預(yù)后。,3、基因診斷,(1)．基因點(diǎn)突變的檢測(cè)

25、 (2)．基因擴(kuò)增的檢測(cè) (3)．表達(dá)異常的檢測(cè) (4)．重排，缺失，多肽性的檢測(cè) (5)．原位雜交,(四)影像學(xué)檢查 1．X線檢查----應(yīng)用于臨床最早，最廣的之一 (1)透視及平片檢查---肺，縱隔，骨，乳腺 (2)造影檢查 A．鋇劑造影檢查—消化道檢查 食道鋇餐透視

26、 上消化道鋇餐透視 全消化道鋇餐透視 鋇劑灌腸,1.5 腫瘤診斷,,B．血管造影檢查——介入學(xué)檢查與治療 C．排瀉性造影檢查 口服及靜脈膽道造影 靜脈腎盂造影 D．逆行插管造影檢查 逆行腎盂輸尿管

27、造影 逆行胰膽管造影------ERCP E．空氣造影——腹膜后充氣造影（3）特殊X線檢查 斷層攝影，干板攝影，鉬靶攝影，,,2.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)-------X線技術(shù) 水平面掃描———平掃和增強(qiáng)掃描(造影)3.超聲影像 B超 判斷囊性與實(shí)質(zhì)性腫塊 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿

28、刺活檢 Doppler超聲檢查4.放射性核素顯像 131I 32P 99mDe (1)核素功能測(cè)定儀-----甲狀腺，腎臟 (2)γ照像機(jī)(γ Camera) 將人體內(nèi)發(fā)出的γ射線成像----顯示臟器的結(jié)構(gòu)及功能,,5、遠(yuǎn)紅外熱像檢查 用于淺表腫瘤的診斷6、發(fā)射性計(jì)算機(jī)斷層儀(ECT)7、核磁共振(MRI) 可在三

29、個(gè)面上掃描(水平面，矢狀 面，冠狀面)無(wú)放射性損害8、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（PET）,(五)內(nèi)窺鏡檢查：檢查、錄像、活檢和治療1、纖維光導(dǎo)內(nèi)窺鏡：胃鏡、腸鏡、支氣管鏡2、腹腔鏡：腹腔內(nèi)檢查(氣腹下) 3、宮腔鏡：子宮腔檢查及治療 4、膀胱鏡：泌尿系檢查，,1.5 腫瘤診斷,(六)病理學(xué)檢查——非常重要 1．細(xì)胞學(xué)檢查 (1)．脫落細(xì)胞學(xué)檢查---痰，胸水，腹水

30、(2)．粘膜細(xì)胞------食管拉網(wǎng)，粘膜刷片 (3)．針吸活檢------細(xì)針穿刺活檢 2．組織學(xué)檢查 (1)．內(nèi)窺鏡活檢 (2)．術(shù)中活檢(冰凍活檢),1.5 腫瘤診斷,,1、意義：合理制定治療方案正確評(píng)價(jià)治療效果判斷預(yù)后,1.6 腫瘤分期-TNM分期,2.TNM分期,T -----原發(fā)腫瘤(Tumor) Tis：原位癌 To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，以轉(zhuǎn)移灶為首

31、 發(fā)癥狀。 T1～4在不同臟器的腫瘤有不同標(biāo)準(zhǔn)N------淋巴結(jié)(Node)M------遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis) Mo～M1根據(jù)以上不同的T、N、M組合，可分四期：Ⅰ～Ⅳ,三分之一癌癥是可以預(yù)防的 一級(jí)預(yù)防—是消除或減少可能致癌的因素，防 止癌癥的發(fā)生； 二級(jí)預(yù)防—是指癌癥一旦發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)、 早期診斷、早

32、期治療； 三級(jí)預(yù)防—即診斷與治療后的康復(fù)預(yù)防，提高 生存質(zhì)量及減輕痛苦，延長(zhǎng)生命。,1.7 腫瘤預(yù)防,,癌癥3級(jí)止痛階梯 1.非嗎啡 2.小劑量 3.口服 4.定期,原則良性腫瘤--------手術(shù)切除(包括包膜)交界性腫瘤-----徹底切除(腫瘤及周圍 一定范圍的正常組織)惡性腫瘤--------以手術(shù)為

33、主的綜合治療,1.8 腫瘤治療,Ⅰ期-----以手術(shù)切除治療為主輔一定 的化療；Ⅱ期-----局部治療(手術(shù)、放療)及轉(zhuǎn) 移灶治療；Ⅲ期-----綜合治療一術(shù)前、中、后加 放化療；Ⅳ期-----以全身治療為主，并加局部 治療，減輕癥狀,對(duì)癥治療。,（一）手術(shù)治療 均為限期手或急診手術(shù)

34、 1．預(yù)防性手術(shù)-----治療癌前病變2．根治性手術(shù)-----適應(yīng)于Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ(早) 各個(gè)臟器的腫瘤有其根治性切除范圍【器官部分或全部-周圍組織-淋巴結(jié)】3、診斷性手術(shù)-----切除活檢術(shù) 切取活檢術(shù)

35、 剖腹探查術(shù),1.8 腫瘤治療,,4．?dāng)U大根治術(shù)----根治范圍+鄰近臟器及區(qū)域淋巴結(jié) 乳癌擴(kuò)大根治術(shù)----根治+乳內(nèi)淋巴結(jié)清除 5．姑息性切除術(shù)----解除或減輕癥狀 晚期胃癌伴幽門梗阻------胃腸吻合術(shù) 晚期結(jié)直腸癌伴腸梗阻---腸造瘺術(shù)，

36、 吻合術(shù) 膽道腫瘤伴梗阻----膽腸吻合，引流術(shù) 喉癌-----氣管切牙術(shù),,6．其它手術(shù) (1)、減瘤手術(shù)----減少腫瘤負(fù)荷 (2)、動(dòng)脈插管化療、栓塞 (3)、間接手術(shù)治療----乳癌的卵巢

37、 切除術(shù) (4)、急診手術(shù)—出血、穿孔、梗阻 (5)、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療,（二）化學(xué)療法（Chemotherapy） 單獨(dú)應(yīng)用化學(xué)治療可治愈絨毛膜上皮癌，精原細(xì)胞瘤， Burkitt淋巴瘤急性淋巴細(xì)胞白血病等。,1.8 腫瘤治療,,1、化療藥物分類：按作用原理分細(xì)胞毒素類藥物：烷化劑類，CTX，氮芥，卡 氮芥， 馬利蘭等。抗代謝類藥：5

38、-Fu，MTX，F(xiàn)T-207等?？股仡悾篗MC、ADM、更生霉素、爭(zhēng)光霉素等。生物堿類：VCR、喜樹堿、長(zhǎng)春花鹼等。激素類：雌激素、雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素等。其它：甲基芐肼、羥基脲、CDDP、碳鉑等。,,2、根據(jù)藥物對(duì)細(xì)胞周期作用分：細(xì)胞周期非特異性藥物【氮芥】細(xì)胞周期特異性藥物【5-f-Fu】細(xì)胞周期時(shí)相特異藥物【阿糖胞苷】,3、化療副反應(yīng)白細(xì)胞、血小板減少消化道反應(yīng)毛發(fā)脫落血尿免疫能力降低，并發(fā)

39、感染,4、給藥方式： 全身性用藥——Iv、PO、iM 局部用藥——腫瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)注射、局部涂抹、動(dòng)脈內(nèi)注入或局部灌注。 大劑量沖擊療法 全身化療 中劑量間斷治療（常用） 小劑量維持治療,,（三）放射治療（Radiotherapy） 1、放射源放射性同

40、位素----γ、β射線-----可做內(nèi)、外照射X線治療機(jī)---------深部X線（現(xiàn)已很少用）60鈷治療機(jī) 外照射治療直線加速器近距后裝治療機(jī)——腔內(nèi)照射治療植入放療-----放射性物質(zhì)植入腫瘤內(nèi),,1.8 腫瘤治療,2．根據(jù)對(duì)放射敏感性可分為三類 （1）高度敏感的腫瘤：造血系統(tǒng)、性 腺、淋巴病、多發(fā)性骨髓瘤

41、（2）中度敏感的腫瘤：鼻咽、宮頸、 乳腺、皮膚、肺、食管 （3）低度敏感的腫瘤：消化道、軟組 織肉瘤、骨肉瘤,（四）生物治療 免疫治療：卡介苗，短棒狀桿菌，麻疹疫苗等（主動(dòng)免疫）、IL-2 · INF。 基因治療：基因工程技術(shù),1.8 腫瘤治療,（五)中醫(yī)中藥治療 輔助治療 應(yīng)定期隨訪，通常用3年、

42、5年、10年的生存率來(lái)表示其治療效果。,1.8 腫瘤治療,體表腫瘤——是指來(lái)源于皮膚，皮下組織，皮膚附件等淺表軟組織的腫瘤。,第二節(jié) 常見(jiàn)體表腫瘤與腫塊,一、皮膚乳頭狀瘤 系表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生所致，同時(shí)向表皮下乳頭狀伸延，易惡變?yōu)槠つw癌。診斷要點(diǎn) 1．乳頭狀疣 （1）非真性腫瘤，多由病毒引起； （2）表面乳頭狀突出，見(jiàn)多根細(xì)柱狀突； （3）有時(shí)可自行脫落 2

43、．老年性色素疣 （1）多見(jiàn)于頭額部近發(fā)際、顯露部位或軀等； （2）高出皮面，黑色，斑塊樣，表面干燥； （3）基底平整，不向表皮下延伸。治療要點(diǎn) 1．一般治療: 密切觀察瘤體的生長(zhǎng)速度，如局部擴(kuò)大增高；出血破潰則有癌變可能。 2．手術(shù)治療: 懷疑癌變者，局部切除,老年性色素疣,二、皮膚癌診斷要點(diǎn) 1.皮膚基底細(xì)胞癌 （1）好發(fā)于頭面部，來(lái)源于皮膚或附件基底細(xì)胞 (2) 發(fā)展

44、緩慢，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng) (3) 破潰者呈鼠咬狀破潰邊緣 (4) 很少有血道或淋巴道轉(zhuǎn)移,皮膚基底細(xì)胞癌,分型：,淺表型：皮損表淺，好發(fā)于軀干，多個(gè)粉紅色平坦型病變，類似銀屑病、濕疹或脂溢性皮炎。 結(jié)節(jié)潰瘍型：最常見(jiàn)，表皮覆蓋的丘疹，類似毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，中心部常見(jiàn)潰瘍 硬化型：形態(tài)多樣化，一般為黃白色和蒼白色，邊界不清，術(shù)后易復(fù)發(fā)色素型：皮膚呈深棕色或黑色素樣，與惡性黑色素瘤類似，容易誤診。 治療：對(duì)放射線

45、敏感故可行放療，也可手術(shù)切除。,2.鱗狀細(xì)胞癌,診斷要點(diǎn)：(1)早期可呈潰瘍，常繼發(fā)于慢性潰瘍或慢性竇道(2)表面呈菜花樣，邊緣隆起不規(guī)則(3) 底部不平，易出血，常伴感染致惡臭(4)可局部浸潤(rùn)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,治療：手術(shù)治療為主， 區(qū)域淋巴結(jié)清掃，放療亦敏感，但不易根治。,三、痣與黑色素瘤 1、 黑痣：為良性班塊 皮內(nèi)痣：痣細(xì)胞位于表皮下，真皮層生長(zhǎng)后可高 出皮面，表面光

46、，存有汗毛，很少惡變 交界痣：位于基底細(xì)胞層，向表皮下延伸，局部 平扁，色素深，痣細(xì)胞易受激惹，受外 傷或感染后易惡變，多位于手和足。 混合痣：兩者同時(shí)存在。,,黑痣,,治療,1. 一般治療: 皮內(nèi)痣可定期觀察2. 手術(shù)治療 交界痣和混合痣: 亦早期切除，送病理檢查。切除時(shí)強(qiáng)調(diào)完整切除，忌作不完整的切除或化學(xué)燒灼。,2、黑色素瘤：

47、 高度惡性腫瘤，好發(fā)于白種人，澳大利亞為高發(fā)國(guó)家，起源于神經(jīng)嵴的黑色細(xì)胞。 部位：皮膚、口腔、消化道、呼吸道、生殖系統(tǒng)粘膜、眼球睫狀體、虹膜及腦膜的脈絡(luò)膜等處年齡：35-55歲和65歲兩個(gè)高峰病因：（ 1 ）紫外線照射 （ 2 ）色素痣 惡變：多有遺傳家族史，巨毛痣8-10%惡變，發(fā)生于特殊部位如頭皮手掌足底陰莖，常為交界痣，摩擦容易惡變 （ 3 ）內(nèi)分泌 ：雌激素增加發(fā)

48、生惡性黑素瘤的危險(xiǎn)性,黑色素瘤,,黑色素瘤,,,色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡性黑素瘤的可能： ①顏色：雜色常為惡性病變的信號(hào)， ②邊緣：常參差不齊呈鋸齒狀改變， ③表面：不光滑，粗糙，鱗形或片狀脫屑，滲液或滲血，④病灶周圍皮膚：水腫或喪失原有光澤， ⑤感覺(jué)異常：局部常有發(fā)癢、灼痛或壓痛,惡性黑色素瘤臨床表現(xiàn),惡性黑色素瘤的不同分型有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。1.雀斑型： 低度惡性，本型常于老年面部雀斑病變基礎(chǔ)上發(fā)生；

49、 2.表淺蔓延型 最常見(jiàn)占60% ，濕疹樣外觀，好發(fā)肢體、軀干；3.結(jié)節(jié)型 惡性度高，好發(fā)背部。播散途徑主要通過(guò)淋巴播散，血道播散 和直接播散,惡性黑色素瘤臨床病理分期,Ⅰ 表皮層Ⅱ 真皮乳頭層Ⅲ 真皮乳頭層和網(wǎng)狀層之間Ⅳ 網(wǎng)狀層Ⅴ 皮下組織,惡性黑色素瘤治療,一、外科手術(shù)1、切除活檢 病灶周圍0.5-1cm2、原發(fā)灶切除 淺表型1mm,切除2-3cm 高度厚型>4mm,切除

50、3-4cm3、淋巴結(jié)清掃 病灶<1mm不做預(yù)防性清掃，1-4mm預(yù)防性清掃二、化療 晚期三、其他 白介素、干擾素等,惡性黑色素瘤預(yù)后,3-6月隨訪1次1年后每六個(gè)月隨訪1次2年后每年隨訪1次,四、脂肪瘤 為正常脂肪樣組織的瘤狀物。好發(fā)于四肢、軀干，境界清分葉狀，手術(shù)切除。 診斷要點(diǎn) 1. 好發(fā)于四肢、軀干。 2. 境界清楚，呈分葉狀，質(zhì)軟，可有假囊性感，無(wú)痛。 3. 生長(zhǎng)緩

51、慢，可達(dá)巨大體積。多發(fā)者體積較小,有家族史。,,治療要點(diǎn) 1.一般治療: 無(wú)癥狀者可不予處理，定期觀察。 2.手術(shù)治療: 瘤體部位深者可惡變，應(yīng)及時(shí)切除。腹股溝區(qū)、腋窩、鎖骨上區(qū)的脂肪瘤，行手術(shù)切除時(shí)應(yīng)防止損傷血管、神經(jīng)。,,五、纖維瘤及瘤樣纖維病變?cè)\斷要點(diǎn)1.黃色纖維瘤： 位于真皮層及皮下，多見(jiàn)于軀干、上臂近端，直徑一般小于1cm，常由不明外傷或小丘疹所致，腫塊質(zhì)硬，邊界不清，呈浸潤(rùn)感，呈深咖啡色。

52、,,2.隆突樣皮纖維肉瘤： 源于皮膚真皮層，表面皮膚光滑，似瘢痕疙瘩樣隆突于表面，多見(jiàn)于軀干，低度惡性，具有假包膜。,,3.帶狀纖維瘤： 位于腹壁，為腹肌外傷后或產(chǎn)后修復(fù)性纖維瘤，常夾有增生的橫紋肌纖維。,,治療要點(diǎn)1.一般治療: 黃色纖維瘤直徑在1cm以內(nèi)，生長(zhǎng)緩慢的可定期隨訪。2.手術(shù)治療(1) 黃色纖維瘤：如增大應(yīng)疑有纖維肉瘤變，切除送病理檢查。(2) 隆突樣皮纖維肉瘤：手術(shù)切除，范圍應(yīng)包括足夠的正常皮膚及足夠深

53、的相應(yīng)筋膜。(3) 帶狀纖維瘤：雖非真性腫瘤，但無(wú)明顯包膜，應(yīng)完整切除,六、神經(jīng)纖維瘤,診斷要點(diǎn)1、神經(jīng)鞘瘤：可見(jiàn)于神經(jīng)干分布部位 中央型：源于神經(jīng)干中央，其包膜即為神經(jīng)纖維，呈梭形，易切斷神經(jīng)干 邊緣型：源于神經(jīng)邊緣，易手術(shù)切除,,,2、神經(jīng)纖維瘤 可夾雜脂肪、毛細(xì)血管等，為多發(fā)性，且常對(duì)稱，大多無(wú)癥狀，腫瘤有血管竇，滲血不易控制，手術(shù)從正常組織切入。,,治療要點(diǎn) 局部手術(shù)切除

54、,七、血管瘤診斷要點(diǎn)1.毛細(xì)血管瘤: 多見(jiàn)于嬰兒，多為女性；皮膚紅點(diǎn)或小紅斑，逐漸增大；瘤體境界分明，壓之稍褪色，松開后恢復(fù)紅色。,2. 海綿狀血管瘤: 多數(shù)位于皮下組織內(nèi)，也可在肌肉，由小靜脈和脂肪構(gòu)成；局部隆起呈青紫色；腫塊質(zhì)地軟，境界不清，有觸痛。,,3. 蔓狀血管瘤: 常侵襲皮膚，肌肉，和骨組織，范圍大；多數(shù)由靜脈，也可由動(dòng)脈和動(dòng)靜脈瘺組成；瘤外常見(jiàn)蜿蜒的血管，有明顯

55、的壓縮性和膨脹性；部分有血管雜音；累及骨組織的青少年，肢體可增粗，增長(zhǎng)。,八、囊性腫瘤及囊腫,診斷要點(diǎn)皮樣囊腫 囊性畸胎瘤，呈圓形或啞鈴狀，淺表者好發(fā)于眉梢或顱骨骨縫處，表面無(wú)異常，無(wú)壓痛。,,,,2. 皮脂腺囊腫,皮質(zhì)腺排泄受阻所形成的潴留性囊腫。多見(jiàn)于皮脂腺分布密集部位如頭面即背部。表面有皮脂腺開口受阻的小黑點(diǎn)。囊內(nèi)為皮脂腺與表皮角化物的油脂樣豆渣物，易繼發(fā)感染。,,3. 表皮樣囊腫 明顯或不明