血尿診療程序

1、血尿,Hematuria,血尿診療程序,,血尿（A),,顯微鏡檢查（B）,,尿三杯試驗（C),,,,,,初始血尿、終末血尿（D),全程血尿（E),,膀胱尿道鏡,,對因治療,,血Cr、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查尿脫落細胞、尿培養(yǎng)（F）,,,有腎功能損害尿蛋白＞1.0g/L尿管型和變形紅細胞、高血壓及年齡＜40歲（G）,由泌尿外科癥狀和體征或尿脫落細胞檢查（+）或尿中均一形態(tài)紅細胞年齡＞40歲（H）,,內(nèi)科會診,,KUB +I

2、VU /US(I),,CT/MRI(J),,,,腔鏡+活檢,,,,+,治療,,-,隨訪,血尿的概念,血尿(Hematuria)并不是一個疾病的名稱,而是泌尿外科疾病中最常見的一種癥狀或體癥。它也可以由泌尿生殖系統(tǒng)鄰近器官疾病引起。又可以是某些內(nèi)科疾病或全身性疾病的重要臨床表現(xiàn)之一。正常人在一般飲食、生活和活動的情況下，尿液中無紅細胞或個別情況下偶然出現(xiàn)極微量的紅細胞。新鮮尿沉渣紅細胞數(shù)在０－２個／ＨＰ范圍內(nèi)。如Addis計數(shù)則紅細胞數(shù)

3、在０－５×10 5/12h或男0—3×10 4/1h 女 0—4×10 4/1h。若尿內(nèi)紅細胞異常增多為血尿。僅能用顯微鏡檢出的血尿稱為鏡下血尿，若尿液中含血量＞１ml/1000ml則尿液呈紅色或呈洗肉水色，稱肉眼血尿。,血尿的診斷,具有如下特點即可確定為血尿。肉眼觀察：留取新鮮尿液呈不透明的紅色混濁液體，靜置后容器底部有一層紅色沉淀，震蕩呈云霧狀。尿離心顯微鏡檢查，紅細胞數(shù)每高倍視野＞２個。A

4、ddis計數(shù) ：紅細胞數(shù)≥5×10５／12ｈ，男 紅細胞數(shù)＞3×10４／1ｈ，女 紅細胞數(shù)＞4×10４／1ｈ。尿液潛血試驗：陽性。,在判斷血尿時應注意幾種情況,1、假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時出現(xiàn)假陰性?！　　?、假血尿：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。3、偽血尿：某種動機人為制造血尿?！?、紅色尿：

5、攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無紅色沉淀，振蕩無煙霧狀，顯微鏡檢查無紅細胞，潛血試驗 陰性。,,血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時呈醬油色。在發(fā)生溶血時或體內(nèi)的紅細胞大量破壞時，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當濃度超過150——250mg/L時，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。常見于嚴重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手

6、術(shù)后、器官移植后的排異反應、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。血紅蛋白尿的特點：均勻透明，靜置無沉淀，振蕩后無云霧狀，顯微鏡檢無紅細胞或很少紅細胞，潛血試驗陽性。,,６．肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴重大面積燒傷、大動脈栓塞致２00ｇ以上肌肉嚴重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細胞,潛血試驗陽性。紫質(zhì)尿：血樸啉病、鉛中

7、毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無沉淀，鏡檢無紅細胞，潛血試驗陰性，尿紫膽原試驗陽性。,引起血尿的主要疾病,泌尿外科疾病全身性疾病腎內(nèi)科疾病尿路鄰近器官的疾病,泌尿外科疾病,泌尿系腫瘤泌尿系結(jié)核泌尿系感染尿石癥泌尿系損傷絲蟲病運動員血尿腎下垂腎血管異常子宮內(nèi)膜異位癥,泌尿系腫瘤,臨床征象及診斷要點：血尿多為無痛性間歇性全血尿；應進行尿脫落細胞檢

8、查。腎腫瘤：可能觸及腎區(qū)腫塊；靜脈腎盂造影、B超、CT等可以確定診斷。膀胱腫瘤：原位癌、浸潤性癌早期可為鏡下血尿，晚期可出現(xiàn)尿頻、尿痛；雙手合診可能觸及腫塊。膀胱經(jīng)可以觀察膀胱腫瘤的部位和范圍。同時可以活檢。B超、CT腫瘤的浸潤深度和膀胱周圍情況。,,輸尿管腫瘤：輸尿管插管可以測出出血的部位；逆行輸尿管造影有時較靜脈尿路造影效果更佳。腎盂輸尿管鏡可以直接觀察和活檢。前列腺增生和前列腺癌可以出現(xiàn)終末血尿甚至全血尿；直腸指診、B超、血

9、PSA檢查有助于診斷。尿道腫瘤：可有尿道口溢血或初始血尿；尿道觸診、尿道鏡檢有助于診斷。,泌尿系結(jié)核,臨床征象及診斷要點：80%以上腎結(jié)核為膀胱受侵犯的癥狀——尿頻、尿急、尿痛和終末血尿，病程頑固。除血尿外并有膿尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸桿菌。約5%腎結(jié)核病人以血尿為首發(fā)癥狀。而無膀胱刺激癥狀，但可能查到結(jié)核菌。后期腎結(jié)核可因輸尿管梗阻，膀胱癥狀自行緩解，尿檢亦轉(zhuǎn)陰性。只有追問病史和造影才確診。雙腎結(jié)核或?qū)?cè)腎積水的晚期病人

10、可因尿毒癥就診。,泌尿系感染,急性腎盂腎炎或腎實質(zhì)感染常伴發(fā)熱及患側(cè)腰痛。膀胱刺激癥狀不定。糖尿病患者或常服止痛藥者可出現(xiàn)腎乳頭壞死，腎乳頭脫落出血明顯，可以發(fā)生梗阻加重感染癥狀 ，造影類似瘤。女性三角區(qū)尿道炎可以出現(xiàn)劇烈的膀胱刺激癥狀和終末血尿而無膿尿。,,男性出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及發(fā)熱常為急性前列腺炎，直腸指診前列腺壓痛，尿中可有紅、白細胞。尿道口紅腫：有血性膿液流出考慮淋病。慢性感染可表現(xiàn)反復發(fā)作，不犯病時可完全緩解，也可無明

11、顯癥狀，尿中有紅、白細胞，或逐漸出現(xiàn)腎功能障礙，應注意有無誘因；如結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管返流等。,尿石癥,臨床征象及診斷要點：腎盞結(jié)石常無癥狀于體檢時查出，尿中有時可見紅、白細胞，小管微結(jié)石可出現(xiàn)肉眼血尿。腎盂結(jié)石常有腰部隱痛或絞痛發(fā)作，可出現(xiàn)運動和顛簸后血尿。輸尿管結(jié)石常發(fā)生絞痛伴鏡下血尿或肉眼血尿。結(jié)石所在部位有壓痛。下端結(jié)石可有尿頻。膀胱結(jié)石常見于男性小兒或老人，常有排尿困難或排尿中斷。,泌尿系損傷,臨床征象和診斷要點一

12、般有明顯的外傷史病理創(chuàng)傷：如腎錯構(gòu)瘤、腎積水、腎囊性疾病、膀胱結(jié)核可因極輕微的損傷而破裂出血。腎盞穹窿部破裂：由于腎內(nèi)壓力突然增高可至腎盞穹窿部破裂，與附近的靜脈形成暫時性或永久性通道，出現(xiàn)明顯的肉眼血尿，可以反復發(fā)作。造影可見該腎盞顯影模糊。頑固反復出血有時需腎切除。,絲蟲病,絲蟲病易發(fā)生乳糜尿，同時伴出血時為乳糜血尿，乳糜試驗陽性。乳糜量很少時診斷困難，有在流行區(qū)居住史、乳糜尿歷史或有陰囊部部病變時懷疑本病。血尿脫落細胞檢查

13、可見較多淋巴細胞，表明混有淋巴液。,運動員血尿,軍事訓練和劇烈運動可使約50%的人員尿檢出現(xiàn)鏡下血尿。拳擊運動員最易發(fā)生鏡下甚至肉眼血尿。運動姿勢使右腎壓向前下方而深靜脈淤血，甚至腎盞穹窿破裂。田徑運動員還可以引起膀胱出血。,腎下垂,腎下垂時腎蒂受牽拉導致靜脈淤血長期站立工作者可以發(fā)生。絕對臥床一段時間或用腎托可緩解。站立位腎動態(tài)掃描有時可以發(fā)現(xiàn)血流和尿流通障礙。,腎血管異常,病因和診斷要點腎血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘺、海綿狀

14、血管瘤、腎靜脈栓塞、腎梗塞等 ，腎動脈造影有助于診斷。腎盂粘膜的微小血管瘤、腎乳頭、腎盂、輸尿管、膀胱以及尿道的靜脈曲張都可以發(fā)生肉眼血尿。需內(nèi)腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)并同時處理。,子宮內(nèi)膜異位癥,臨床征象和診斷要點與月經(jīng)同步的肉眼血尿。膀胱鏡下紫藍色斑塊出血。,常見發(fā)生血尿的全身疾病,血液?。喊籽?、血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜。心血管疾?。焊哐獕骸用}硬化、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜炎等。傳染?。簲⊙Y、猩紅熱、天花、瘧疾、黃

15、熱病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。膠原血管疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎等。,,藥物：過敏或毒性反應：如磺胺類、抗生素（Ｋanamycin. Gentamycin 多粘菌素、桿菌肽等）鎮(zhèn)痛劑類（非那西汀、水楊酸類、保太松等）抗癌藥（環(huán)磷酰胺等　舉例：患者，治療費何杰金氏淋巴瘤，發(fā)生出血性膀胱炎。敵鼠鈉鹽中毒：自殺未遂，２周后發(fā)生大量肉眼血尿。）理化因素：如放射性膀胱炎，放射性腎炎，汞、砷、鉛等重金屬中毒。,腎內(nèi)科

16、疾病,急性腎炎綜合癥：有鏡下血尿以至肉眼血尿。尿中有大量蛋白、紅細胞管型、相差顯微鏡下有畸形紅細胞。特發(fā)性腎臟血尿綜合癥：IgA腎病、特發(fā)性灶性腎小球腎炎；多見于男性，臨床表現(xiàn)輕微蛋白尿不明顯且少出現(xiàn)紅細胞管型。遺傳性腎炎。小兒發(fā)生血尿，常伴有耳聾。急性非感染性腎小管間質(zhì)性腎炎；可發(fā)生鏡下血尿以至肉眼血尿，無畸形紅細胞，有時可見嗜酸性紅細胞。腎病綜合癥：以蛋白尿及低蛋白血癥為特征，偶可見血尿。,尿路鄰近器官疾病：,如急性蘭尾炎、

17、結(jié)腸炎、輸卵管炎、盆腔炎、盆腔腫瘤等也可以偶爾發(fā)生血尿。,血尿的鑒別診斷,很多疾病都可以發(fā)生血尿，血尿的鑒別診斷就相當重要，可從以下幾方面考慮。１發(fā)病年齡：小兒血尿常見于腎小球腎炎、尿路先天性異常、非特異性感染、結(jié)核、膀胱結(jié)石等。青少年、中年血尿，常見于腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、非特異性感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運動性血尿等。女性常見于尿路感染、腎下垂、腎結(jié)核、乳糜尿。中年以上，常見于腫瘤、前列腺增生、尿路感染、結(jié)石。２　性別：女性常見

18、尿路感染、腎結(jié)核。男性常見尿路結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。,,有關(guān)病史：　有肺結(jié)核：應考慮腎結(jié)核。有排石史應考慮尿路結(jié)石。有外傷史應考慮腎及尿路損傷。無痛性血尿反復發(fā)作應考慮腫瘤。小兒有反復尿路感染史應考慮先天異常。男性有尿路感染者應注意檢查有無梗阻。絲蟲病流行區(qū)應注意乳糜血尿。４　家族史：多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細血管擴張。５　血尿的誘因：劇烈運動、體力勞動后發(fā)生血尿見于腎結(jié)石、腫瘤、腎下垂、運動性血

19、尿，勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見于乳糜尿。,,６　血尿的顏色：鮮紅色見于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿見于腎臟疾病。７　尿中含血量：含血量少時，呈顯微鏡血尿，見于尿路結(jié)石，尿路感染、內(nèi)科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，見于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結(jié)核等。８　血凝塊：腎臟病變的血尿中可見三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿，含長條形血塊，膀胱病變血塊呈盤狀，排出后易碎，尿道病變的血尿無血塊。,,９　血尿與排尿的關(guān)系：血尿發(fā)生于排尿起始段

20、，為初血尿，見于前尿道疾病、前列腺病變。血尿發(fā)生于排尿的終末段為終末血尿，見于后尿道病變、前列腺病變、膀胱頸部及三角區(qū)病變。全程血尿，見于膀胱頸部以上尿路病變。尿道溢血：與排尿動作無關(guān)，病變位于尿道括約肌以下。,10　血尿伴隨癥狀,伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，見于腎、前列腺及附睪、睪丸等實質(zhì)性器官的急性感染。伴浮腫、高血壓，見于腎炎、高血壓腎病。伴尿路刺激癥狀：見于腎盂腎炎、膀胱炎、腎結(jié)核、膀胱結(jié)石及膀胱腫瘤晚期。伴腰部腫塊：單側(cè)：腎腫瘤、腎下

21、垂、腎積水、腎結(jié)核等。雙側(cè)，見于多囊腎。伴身體其他部位出血：見于血液病及其他有出血傾向的全身性疾病伴排尿困難尿流中斷：見于膀胱尿道結(jié)石、前列腺增生。,,間歇性鈍痛：見于腎積水并感染。伴疼痛：呈腰部持續(xù)性鈍痛：見于腎盂腎炎、腎周圍炎、多囊腎等。呈腰部伴腰腹部絞痛并向會陰部放射者：見于腎、輸尿管結(jié)石或血塊、乳糜凝塊、干酪性物質(zhì)、腫瘤組織碎塊等。伴骶尾部疼痛者：見于膀胱、前列腺疾病。伴恥骨上疼痛者見于膀胱炎癥、結(jié)石。無痛性間歇性

22、肉眼血尿：見于腎腫瘤、膀胱腫瘤多囊腎等。,為了鑒別血尿的原發(fā)病，應做詳細全面的檢查，包括：,１體格檢查：全身情況，泌尿系臨近器官檢查，泌尿生殖系統(tǒng)檢查等。２實驗室檢查：取新鮮尿液做常規(guī)檢查：如比重低而固定見于腎實質(zhì)損害。含大量蛋白及管型見于腎實質(zhì)病變，如腎炎、腎盂腎炎、充血性心力衰竭、高血壓性腎病等。如含大量膿細胞、白細胞，見于非特異性感染，腎結(jié)核、腎乳頭壞死。含晶體見于尿路結(jié)石。含壞死組織常見于腎及膀胱腫瘤。含壞死乳頭者為腎乳頭壞

23、死。含乳糜凝塊者見于乳糜尿。,,尿三杯試驗：用來區(qū)別血尿來源部位，（方法：連續(xù)排尿在三個容器內(nèi)，第一杯１０－１５ｍｌ，第三杯１０ｍｌ）尿沉渣涂片檢查：檢菌，滴蟲。尿培養(yǎng)：確定非特異性感染。尿細胞學檢查：留新鮮尿沉渣做細胞學檢查，用于診斷尿路腫瘤。前列腺液檢查：診斷前列腺炎。Ｘ線檢查：ＫＵＢＵ平片、ＩＶＵ檢查、ＲＰ、腎動脈造影等。超聲波檢查：可顯示腎臟位置、形態(tài)、結(jié)石、積水、囊腫、實性腫物、膀胱、前列腺等。ＣＴ，磁共振。膀胱尿