血尿

1、血尿,淮南新華醫(yī)療集團(tuán)北方醫(yī)院兒科趙銳,定義,血尿（hematuria）是兒科泌尿系統(tǒng)疾病常見的癥狀。正常人尿中紅細(xì)胞僅為0~2個/高倍視野，血尿是指尿液中紅細(xì)胞數(shù)超過正常，分為鏡下血尿和肉眼血尿，前者僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多。高倍鏡下紅細(xì)胞>3個/高倍視野，或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)>8x106/L（8000個/ml）即為鏡下血尿。肉眼即能見尿呈“洗肉水”色或血樣，稱為“肉眼血尿”。一般當(dāng)尿紅細(xì)胞>2.5x106/L（1

2、000ml尿中含0.5ml血液），即可出現(xiàn)肉眼血尿，肉眼血尿的顏色與尿液的酸堿度有關(guān)，中性或弱堿性尿顏色鮮紅或呈洗肉水樣，酸性尿呈濃茶樣或煙灰水樣。,病因及發(fā)病機(jī)制,引起血尿的原因很多，各種致病因素引起的腎小球基膜完整性受損或通透性增加、腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)壓增高、尿道黏膜的損傷、全身凝血機(jī)制障礙等均可導(dǎo)致血尿。泌尿系統(tǒng)感染：膀胱炎、尿道炎、結(jié)核。泌尿系統(tǒng)結(jié)石：輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石。泌尿系統(tǒng)腫瘤、息肉、憩室、異物等。全身性疾病。

3、出血性疾?。簭浬⑿匝軆?nèi)凝血、血小板減少性紫癜、血友病、新生兒自然出血癥、再生障礙性貧血、白血病等。心血管疾病：充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎。,感染性疾?。盒杉t熱、傷寒、流行性出血熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥、暴發(fā)型流行性腦膜炎以及肺炎支原體、結(jié)核分枝桿菌、肝炎病毒、鉤端螺旋體等所致感染后腎炎。風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風(fēng)濕性腎炎。營養(yǎng)性疾?。壕S生素C缺乏癥、維生素K缺乏癥。過敏性疾病：飲食過敏，如牛

4、奶或菠蘿過敏。其他疾?。喝邕z傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、劇烈運動引起的一過性血尿、特發(fā)性高鈣尿癥等。,臨床表現(xiàn),尿顏色的改變：血尿的主要表現(xiàn)是尿顏色的改變，除鏡下血尿顏色正常外，肉眼血尿根據(jù)出血量多少而呈不同顏色。尿呈淡紅色像洗肉水樣，提示每升尿含血量超過1mL。出血嚴(yán)重時尿可呈血液狀。腎臟出血時，尿與血混合均勻，尿呈暗紅色；膀胱或前列腺出血尿色鮮紅，有時有血凝塊。分段尿異常：將全程尿分段觀察顏色，如尿三杯試驗，用三個清潔玻璃杯分別留起始段

5、，中段和終末段尿觀察，如起始段血尿提示病變在尿道；終末段血尿提示出血部位在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈紅色即全程血尿，提示血尿來自腎臟或輸尿管。,尿三杯實驗,腎性或腎后性血尿：鏡下血尿顏色正常，但顯微鏡檢查可確定血尿，并可判斷是腎性或腎后性血尿。鏡下紅細(xì)胞大小不一形態(tài)多樣為腎小球性血尿，見于腎小球腎炎。癥狀性血尿：血尿的同時患者伴有全身或局部癥狀。而以泌尿系統(tǒng)癥狀為主。如伴有腎區(qū)鈍痛或絞痛提示病變在腎臟。膀胱和

6、尿道病變則常有尿頻尿急和排尿困難。無癥狀性血尿：部分患者血尿既無泌尿道癥狀也無全身癥狀，見于某些疾病的早期，如腎結(jié)核，腎癌或膀胱癌早期。,伴隨癥狀,血尿伴腎絞痛是腎或輸尿管結(jié)石的特征；血尿伴尿流中斷見于膀胱和尿道結(jié)石；血尿伴尿流細(xì)和排尿困難見于前列腺炎、前列腺癌；血尿伴尿頻尿急尿痛見于膀胱炎和尿道炎，同時伴有腰痛，高熱畏寒常為腎盂腎炎；血尿伴有水腫，高血壓，蛋白尿見于腎小球腎炎；血尿伴腎腫塊，單側(cè)可見于腫瘤，腎積水和腎囊腫；

7、雙側(cè)腫大見于先天性多囊腎，觸及移動性腎臟見于腎下垂或游走腎；血尿伴有皮膚黏膜及其他部位出血，見于血液病和某些感染性疾?。谎蚝喜⑷槊幽蛞娪诮z蟲病，慢性腎盂腎炎。,常規(guī)檢查方法,尿沉渣中管型：特別是紅細(xì)胞管型，表示出血來自腎實質(zhì)，主要見于腎小球腎炎。尿蛋白測定：血尿伴有較嚴(yán)重的蛋白尿幾乎都是腎小球性血尿的象征。尿中含有免疫球蛋白的顆粒管型（IGM）。尿紅細(xì)胞形態(tài)：用位相顯微鏡檢查尿沉渣，是目前鑒別腎小球性或非腎小球性血尿的最常用

8、的方法。當(dāng)尿紅細(xì)胞數(shù)>8×106/L，其中異形紅細(xì)胞（環(huán)形、靶形、芽胞形等）>30%，應(yīng)視為腎小球性血尿。尿中尿蛋白定量>500毫克/24小時，常提示為腎小球性血尿。如腎盂、輸尿管、膀胱或尿道出血（即非腎小球性出血）其紅細(xì)胞的形成，大小絕大多數(shù)是正常的，僅小部分為畸形紅細(xì)胞。如為腎小球疾患而致血尿，則絕大部分為畸形紅細(xì)胞，占75%以上，其形態(tài)各異，大小明顯差異。,診斷及鑒別診斷,真性血尿與假性血尿： 血尿的

9、診斷首先要排除以下能產(chǎn)生假性血尿的情況：①攝入大量人造色素（如苯胺）、食物（如火龍果、黑莓、甜菜、蜂蜜）或藥物（如大黃、利福平、苯妥英鈉）等引起的紅色尿；②血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿；③卟啉尿；④初生新生兒尿內(nèi)尿酸鹽可使尿布呈紅色；⑤血便或月經(jīng)血污染。①~④雖有尿色異常，但尿沉渣檢査無紅細(xì)胞可資鑒別。,腎小球性與非腎小球性血尿：血尿確定后，首先判定血尿的來源，然后確定原發(fā)病因。目前常用的方法有：尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：若以異

10、形紅細(xì)胞為主，則提示為腎小球性血尿（相差顯微鏡下>30%）。以均一形為主者則提示非腎小球性血尿，血尿來源于腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱或尿道，多見于泌尿道感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷等。影響尿紅細(xì)胞形態(tài)的因素有年齡、尿比重、尿pH、利尿劑的應(yīng)用、泌尿系感染、肉眼血尿發(fā)作。來源于腎小球的血尿常呈棕色、可樂樣或茶色、葡萄酒色，尿試紙蛋白檢測>100mg/dl。來源于下尿路的血尿常呈鮮紅色、粉紅色，可有血絲或血塊，尿試紙蛋白檢測一般

11、<100mg/dl。尿沉揸檢查見到紅細(xì)胞管型和腎小管上皮細(xì)胞，表明血尿為腎實質(zhì)性，多提示腎小球疾病。,腎小球性血尿的診斷步驟：,1、臨床資料分析：腎小球性血尿的鑒別診斷應(yīng)注意詳細(xì)地詢問血尿的伴隨癥狀及體征。伴水腫、高血壓、尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿，應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病；新近有皮膚感染、咽喉炎后出現(xiàn)血尿，首先要考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，其次為IgA腎?。话橛幸鼓蛟龆?、貧血顯著時應(yīng)考慮慢性腎小球腎炎；伴有聽力異

12、常，應(yīng)考慮Alport綜合征；有血尿家族史，應(yīng)考慮薄基膜腎?。话楦杏X異常，應(yīng)考慮Fabry病；伴肺出血，應(yīng)想到肺出血-腎炎綜合征；,伴有紫瘢，應(yīng)考慮紫癜性腎炎；伴有高度水腫和大量蛋白尿應(yīng)考慮腎病綜合征。2、血和尿生化分析：血AS0升高伴有C3下降應(yīng)考慮急性鏈球菌感染后腎炎。伴血HBsAg（+）和（或）HBeAg（+），腎組織中有乙肝病毒抗原沉積，可診斷為乙肝病毒相關(guān)性腎炎。血清補(bǔ)體持續(xù)性下降，考慮原發(fā)性膜增生性腎炎、狼瘡

13、性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、慢性腎小球腎炎。ANA、Anti-dsDNA、ANCA等陽性應(yīng)考慮狼瘡性腎炎。,血清IgA增高，提示有IgA腎病的可能；IgG、IgM、IgA均增高，可見于狼瘡性腎炎、慢性腎炎。尿蛋白成分分析以中、大分子蛋白尿為主，多見于急慢性腎小球腎炎及腎病綜合征；以小分子蛋白尿為主，提示間質(zhì)性腎炎。3、腎活檢分析：腎活檢病理檢查對血尿的病因診斷具有極為重要的價值，如IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、狼瘡性腎炎、肝炎

14、病毒相關(guān)性腎炎、薄基膜病、Alport綜合征等。,非腎小球性血尿的診斷步驟：,1、尿三杯試驗：第一杯紅細(xì)胞增多為前尿道出血；第三杯紅細(xì)胞增多則為膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；三杯均有出血，則為膀胱頸以上部位出血。上尿道出血多呈暗棕色尿，無膀胱刺激征，有時可見血塊。尿中出現(xiàn)血塊通常為非腎小球性疾病。2、臨床資料分析：伴有尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)考慮泌尿道感染，其次為腎結(jié)核；伴有低熱、盜汗、消瘦，應(yīng)考慮腎結(jié)核；伴有皮膚黏膜出血，

15、應(yīng)考慮出血性疾病；伴有出血、溶血、循環(huán)障礙及血栓癥狀，應(yīng)考慮DIC或溶血尿毒綜合征；伴有腎絞痛或活動后腰痛，應(yīng)考慮腎結(jié)石；伴有外傷史，應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)外傷；,伴有腎區(qū)腫塊，應(yīng)考慮腎腫瘤或腎靜脈栓塞；近期使用腎毒性藥物，應(yīng)考慮急性間質(zhì)性腎炎；無明顯伴隨癥狀時，應(yīng)考慮左腎靜脈受壓綜合征、特發(fā)性高鈣尿癥、腎微結(jié)石、腎盞乳頭炎、腎小血管病及腎盂、尿路息肉、憩室。3、輔助檢查分析：尿培養(yǎng)陽性，尿菌落計數(shù)可診斷泌尿道感染。尿培養(yǎng)檢出結(jié)

16、核分枝桿菌，對診斷腎結(jié)核有重要價值，并可通過3次以上晨尿沉渣找抗酸桿菌，其陽性率為80%~90%，24小時尿沉渣找抗酸桿菌，陽性率為70%。全尿路X線平片檢查在非腎小球性血尿病因診斷中非常重要，可及時發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石。對于尿酸結(jié)石，X線檢査陰性者可采用B超檢查。,對于懷疑上尿路病變者，可行靜脈腎盂造影（IVP），IVP陰性而持續(xù)血尿者，應(yīng)行B超或CT檢查，以排除小的腎腫瘤、小結(jié)石、腎囊腫以及腎靜脈血栓形成。若仍陰性者，可行腎活檢。左腎

17、靜脈受壓綜合征是非腎小球性血尿的常見原因，彩色多普勒檢查可以確診。兒童特發(fā)性高鈣尿癥也是非腎小球性血尿的常見原因，尿鈣/尿肌酐（mg/mg）>0.2，24小時尿鈣測定>4mg/kg，即可診斷。,治療：,血尿患者須臥床休息，盡量減少劇烈的活動。大量飲水加快藥物和結(jié)石排泄。腎炎已發(fā)生水腫者應(yīng)少飲水。應(yīng)用止血藥物，還可合用維生素C。慎用導(dǎo)致血尿的藥物，尤其是有腎臟病的患者。血尿由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清潔劑。血