靜脈采血技術(shù)規(guī)范fjf

1、,靜脈采血,ICU 劉素蓉,,規(guī)范靜脈采血技術(shù)的意義,合格的標(biāo)本對(duì)于檢驗(yàn)結(jié)果的重要性,60%以上診療信息由檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)提供。WHO,澳大亞利:醫(yī)院錯(cuò)誤10,000次/年,中國(guó)：6,500,000次/年,800床單元醫(yī)院：5,000次/年,醫(yī)院錯(cuò)誤≠醫(yī)療事故，指處治不當(dāng),不適當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)，難辭其咎！,原因何在？,強(qiáng)生全球召回200多萬(wàn)臺(tái)血糖監(jiān)測(cè)儀,北京時(shí)間2013年3月25日晚間消息，強(qiáng)生公司(JNJ)周一宣布，將在全球范圍召回和更換超過(guò)20

2、0萬(wàn)臺(tái)血糖監(jiān)測(cè)儀，因?yàn)楫?dāng)糖尿病患者的血糖處于危險(xiǎn)的高水平時(shí)，這些儀器非但不會(huì)發(fā)出警告，相反可能自動(dòng)關(guān)閉。OneTouch VerioIQ ：美國(guó)9萬(wàn)臺(tái)，其他國(guó)家和地區(qū)的大約120萬(wàn)臺(tái)醫(yī)院用血糖儀。OneTouch Verio Pro+：中東、歐洲和亞太地區(qū)召回4900臺(tái)醫(yī)院用血糖儀。,,衛(wèi)生部頒發(fā)的[衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2006）73號(hào)]文，將于2006年6月1日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》中的第十五條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前

3、質(zhì)量保證措施、制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。,,衛(wèi)生部“管理辦法”中強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。由此說(shuō)明了分析前質(zhì)量保證措施是一項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證質(zhì)量的一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅僅是靠醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室就能做到，需臨床科室的醫(yī)生、護(hù)士、患者、運(yùn)輸人員等的多方密切配合，共同努力方可做好分析前質(zhì)量控制工作。,,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）

4、,二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012 年版）,,【C】　　　　實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門(mén)共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。,目的：保證分析前質(zhì)量控制。,,何謂分析前程序？,定義:按時(shí)間順序，從臨床醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑起，到分析檢驗(yàn)程序時(shí)終止的步驟，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者的準(zhǔn)備、原始樣品的采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行傳輸和處置。分析前質(zhì)量管理是最易出現(xiàn)問(wèn)題、也是最難控制的環(huán)節(jié)。為此，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織作

5、出了重要相關(guān)的規(guī)定。,,誤差的來(lái)源,分析前：46-68.2%,分析中：7-13%,分析后：18.5-47%,Clin Chem Lab Med 2006;44(6):750–759,,60%以上實(shí)驗(yàn)誤差發(fā)生在分析前。 《健康報(bào)》2009,7,6 第一版,⑴. 患者準(zhǔn)備:至關(guān)重要,★患者準(zhǔn)備：規(guī)范樣本采集前患者的一切行為。★如何判斷檢驗(yàn)前的干擾物質(zhì)?如:藥物的干擾能否消除?,⑵.選擇正確的采血時(shí)間,采血時(shí)間應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的不同而異。

6、大多數(shù)檢驗(yàn)一般在早晨空腹采靜脈血標(biāo)本如:血脂、肝功能等;輸液病人應(yīng)在輸液結(jié)束1～2h后采血。,空腹：禁入能量物質(zhì)至少8h,12h。,,用于血培養(yǎng)的樣本應(yīng)在估計(jì)寒戰(zhàn)或高熱到來(lái)之前采集,血培養(yǎng)應(yīng)該在未使用抗菌素之前進(jìn)行?！　?yán)格無(wú)菌操作。,如果使用抗菌素需注明。,⑵.選擇正確的采血時(shí)間,⑵.選擇正確的采血時(shí)間,血脂檢測(cè)需要禁高脂、高蛋白三天嗎？,答：不一定，原因有兩個(gè)，辦法也有兩個(gè)?！　〗晨赡苎谏w你的日常負(fù)累?！　∪绻敖场焙蠼Y(jié)果

7、仍然異常，你需看醫(yī)生，進(jìn)行早期干預(yù)?！　∪绻安唤苯Y(jié)果異常， “禁食”后結(jié)果正常，你需改變飲食結(jié)構(gòu)和/或習(xí)慣，以降低你組織器官的日常負(fù)累。,⑶.采血姿勢(shì),★對(duì)于某些檢驗(yàn)指標(biāo)來(lái)說(shuō),臥位采血與坐、立位采血結(jié)果是有區(qū)別的。,★推薦用坐姿采血。,,★站立時(shí)將影響體液在血管內(nèi)外的分布，血中蛋白、　低密度脂蛋白膽固醇、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿　磷酶、甲狀腺素等含量將升高5％～15％。,★在抽血前應(yīng)該讓患者坐位或臥位休息5min以上。采血時(shí)，應(yīng)盡

8、量統(tǒng)一采血姿勢(shì)。,★正常人立姿血漿量比臥姿約低12%。,★盡量統(tǒng)一采血姿勢(shì)（至少同一患者）。,⑶.采血姿勢(shì),住院病人什么姿勢(shì)？,⑷.穿刺之前：信息核對(duì),3．1．2．1 　　在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）,3．1．2．1 　 【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近

9、親屬陳述患者姓名。,,,3．1．2．1 　 【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。,,錯(cuò)誤一：不管個(gè)體差異，先系壓脈帶,⑸.血管選擇,錯(cuò)誤二：無(wú)論血管暴露情況如下，先行拍打,錯(cuò)誤三：拍打用力過(guò)重,正確：先檢查手臂靜脈，合適繼續(xù),正確：盡可能不拍打，自然狀態(tài)下完成,正確：拍打后不改變受試者膚色,⑹.皮膚消毒,錯(cuò)誤一：消毒后，不管血管暴露

10、如何，均用手摸消毒處皮膚,錯(cuò)誤二：消毒液未干，即進(jìn)針,正確：消毒后，不得用手指觸及消毒皮膚，除非手指已消毒。為什么？,正確：待消毒液自然揮發(fā)。,⑹.皮膚消毒,碘酒/酒精的消毒方式？,,方向相反,從內(nèi)到外,不可反復(fù),棉簽旋轉(zhuǎn),切記詢(xún)問(wèn)：是否甲狀腺病人？,,,錯(cuò)誤,正確,,x,⑺.進(jìn)針,⑺.進(jìn)針,正確部位？,進(jìn)針角度？,喋形針15～30度；硬直針30～45度。,⑻.混勻,正確：輕輕顛倒8次,錯(cuò)誤：如用力搖扇,⑼.采血順序,為什么？,血管內(nèi)

11、皮損傷，血小板會(huì)聚集。,先,采血順序的影響,★①真空采血系統(tǒng)采血： 不含抗凝劑試管(黃頭管、紅頭管)，含固體抗凝劑試管(綠頭管、紫頭管),最后為含液體抗凝劑試管(黑頭管、藍(lán)頭管、血培養(yǎng)瓶)，即順序?yàn)椋?金黃頭管 →紅頭管→綠頭管→紫頭管→黑頭管→藍(lán)頭管→血培養(yǎng)瓶?！铫谑褂米⑸淦鞑裳貉囵B(yǎng)瓶→藍(lán)頭管→黑頭管→綠頭管→紫頭管→金黃頭管→紅頭管。 注入前需將管帽取下，將血液順管壁緩慢注入試管內(nèi)， 切勿將泡沫注入， 注入后將管帽蓋緊。,⑴.

12、及時(shí)送檢,采血完成后,應(yīng)盡量減少運(yùn)輸和儲(chǔ)存時(shí)間,盡快處理并檢測(cè)。如血糖10min后將下降，每小時(shí)降低約5%～10%,,樣本存放時(shí)間的影響,血樣本由值班班護(hù)士采集，一般在早上6時(shí)開(kāi)始進(jìn)行，8時(shí)送檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科又將樣本集中到9時(shí)左右開(kāi)始檢驗(yàn)。血樣本放置時(shí)間太長(zhǎng)，易發(fā)生溶血。4h后，使血鉀升高，凝血因子喪失活性等。,,⑵.壓脈帶的影響,★壓脈帶的不恰當(dāng)使用也會(huì)使檢驗(yàn)結(jié)果變化?！锸`時(shí)間過(guò)長(zhǎng)并用力拍打擬穿刺部位可致標(biāo)本溶血。 ★使用壓脈帶

13、會(huì)導(dǎo)致靜脈血流受阻，血流量下降，從而改變血液成份。,,⑵.壓脈帶的影響,靜脈阻滯超過(guò)1min，可使乳酸增高，pH下降；超過(guò)3min，膽紅素、膽固醇、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等升高5%以上；靜脈阻滯5min，可使膽固醇升高10％ ～15％。因此，壓脈帶使用時(shí)應(yīng)少于1min，一旦針頭穿刺進(jìn)入血管，應(yīng)立即放松壓脈帶。如果操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(＞1.5min)，應(yīng)放開(kāi)壓脈帶至少2min，使血管恢復(fù)后再行穿刺。,反復(fù)握拳可使血鉀升高1～2mmol/L,

14、采血時(shí)，不得喝水、不得咀嚼口香糖，更不得吃東西。,飲食：標(biāo)準(zhǔn)餐后，甘油三脂增加50%，膽紅素、糖增加15%，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶增加10%，總蛋白、白蛋白增加5%；運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等指標(biāo)增加WBC可高達(dá)1.5×109/L以上，MPC也有明顯增加,急步行走后，至少坐下休息5分鐘后采血。,該空腹的檢驗(yàn)項(xiàng)目，一定得空腹采血。,⑶.起居習(xí)慣,⑷.刺激物和成癮性藥物的影響,刺激物或藥物影響 咖啡因

15、 升高：血糖、脂肪酸血管緊張素、兒茶酚氨 煙草成分 升高：HbCO、脂肪酸、腎上腺素、甘油、醛固酮、腎上腺皮質(zhì)激素 酒精 升高：尿酸,乙酸,醛固酮,腎上腺素,去甲腎上腺素 降低:血糖、低密度脂蛋白-膽固醇 嗎啡 升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,膽紅素,堿性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素 降低：胰島素,去甲腎上腺素,神經(jīng)

16、緊張素,胰多肽,相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)時(shí)，停止使用后采血。,⑸.靜脈輸注的影響,從輸入葡萄糖液的同臂取血，可使血糖值假性升高。,輸入血液，可使血鉀、LDH、游離血紅蛋白升高。,輸入脂肪乳應(yīng)在8h后取血，若輸入糖、蛋白、電解質(zhì)，則應(yīng)在輸完1h后取血。,患者座穩(wěn),選穿刺點(diǎn),消毒,綁壓脈帶,握拳,穿刺,松拳、松壓脈帶,,,,,認(rèn)識(shí)餐后對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響例如,一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后,TG可↑50％, BIL、GLU可↑15％，ALT↑10％, P、Ca2+、Na

17、+和TCHO可不同程度升高。,空腹：　　血脂、血糖、肝功、電解質(zhì)等。,電解質(zhì)檢查該不該急診？,⑹.患者準(zhǔn)備:至關(guān)重要,⑺. 輸液時(shí)如何采血？,切不可在輸液同側(cè)采集靜脈血。,輸液通道,采血位點(diǎn),四肢通道，如何采血？,⑻.有效預(yù)防樣本溶血,熟練掌握靜脈穿刺術(shù)，爭(zhēng)取一次穿刺成功，避免同一部位反復(fù)穿刺； 皮膚消毒后待消毒液干燥后再行穿 刺； 控制壓脈帶束縛時(shí)間，見(jiàn)回血后放松； 禁止用力拍打采血部位；,⑻.有效預(yù)防樣本溶血,如果用空

18、針采血，抽血后取下針頭輕輕沿管壁注入采血管； 血清標(biāo)本禁止搖動(dòng); 加入抗凝劑的全血及血漿標(biāo)本避免用力搖動(dòng)，禁止注入氣泡。,☆盡可能使用真空采血管采血。,真空采血管,靜脈采血,靜脈采血針,樣本的采集時(shí)間與檢驗(yàn)結(jié)果的陽(yáng)性率密切相關(guān)。選擇尿蛋白檢查的腎炎患者，多使用青霉素治療，注入的青霉素90％以上通過(guò)尿液排出，而這些青霉素可干擾尿蛋白檢查。停藥4h檢測(cè)，不宜檢測(cè)24h尿蛋白。,采血申請(qǐng)單上，注明采血時(shí)間。,⑼.選擇正確的采血時(shí)間,⑼

19、.選擇正確的采血時(shí)間,（同一病人相同時(shí)間段采血檢查）,⑽.切不可將真空采血管中的血液相互倒來(lái)倒去。,檸檬酸鈉與血中鈣離子形成鰲合物，阻止血液凝固。,鈣結(jié)果極低，甚至為0。,,,鎂結(jié)果極低，甚至為0。,鈉結(jié)果極高,K2EDTA與血中鈣離子形成鰲合物，阻止血液凝固。,鈣結(jié)果極低，甚至為0。,鎂結(jié)果極低，甚至為0。,鉀結(jié)果極高,,,,,,,,,血小板低。,凝血功能延長(zhǎng)。,鉛專(zhuān)用,微量元素專(zhuān)用,警示：勿忘我生物安全防護(hù),為保護(hù)自己，請(qǐng)規(guī)范戴好口

20、罩與手套！,操作步驟,準(zhǔn)備： 人員：著裝整潔、剪指甲、洗手、戴口罩 用物：基礎(chǔ)消毒盤(pán)、采血針或無(wú)菌注射器（根據(jù)藥液量選用規(guī)格）、貼好瓶簽的標(biāo)本試管、止血帶、墊巾。 病人：評(píng)估病人病情、治療情況、穿刺部位皮膚血管情況、心理反應(yīng)。,操作流程,攜用物至床旁，核對(duì)病人，解釋?zhuān)o張情緒，取得合作。向病人解釋?zhuān)?種方法查對(duì)，需要空腹血檢驗(yàn)的項(xiàng)目要詢(xún)問(wèn)病人是否8小時(shí)以?xún)?nèi)沒(méi)有能量攝入?yún)f(xié)助病人取坐位（危重病人取臥位），選擇血管，消毒皮

21、膚，范圍8*8。,,扎止血帶，再次消毒穿刺部位皮膚，囑病人握拳，戴手套。動(dòng)脈采血：先抽取少量肝素濕潤(rùn)注射器后排盡，選擇橈動(dòng)脈（肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈），消毒皮膚兩次。再次核對(duì)瓶簽及檢驗(yàn)項(xiàng)目、試管，左手拇指繃緊血管下端皮膚，右手持注射針頭斜面向上，與皮膚成15-30°角（直角針30-45°）進(jìn)針，刺入靜脈，見(jiàn)回血后松開(kāi)止血帶，囑病人松拳，抽出適量血液。以干棉簽置穿刺點(diǎn)處迅速拔出針頭，按壓局部片刻。,,根據(jù)檢查目的

22、不同將標(biāo)本置于不同容器中。靜脈血：輕輕顛倒8次；動(dòng)脈血：采集好血液標(biāo)本后迅速刺入橡膠塞內(nèi)，混勻標(biāo)本。標(biāo)注好體溫，氧濃度,穿刺部位。再次查對(duì)。采血順序：真空采血系統(tǒng)采血： 不含抗凝劑試管(黃頭管、紅頭管)，含固體抗凝劑試管(綠頭管、紫頭管),最后為含液體抗凝劑試管(黑頭管、藍(lán)頭管、血培養(yǎng)瓶)，即順序?yàn)椋?金黃頭管 →紅頭管→綠頭管→紫頭管→黑頭管→藍(lán)頭管→血培養(yǎng)瓶。 。,,使用注射器采血： 血培養(yǎng)瓶→藍(lán)頭管→黑頭管→綠頭管→紫頭管→金黃

23、頭管→紅頭管。注入前需將管帽取下，將血液順管壁緩慢注入試管內(nèi)， 切勿將泡沫注入， 注入后將管帽蓋緊。抽血培養(yǎng)瓶應(yīng)先取下密封蓋，用酒精消毒瓶口，采集好標(biāo)本后應(yīng)更換無(wú)菌針頭注入培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。不宜在患者正輸液、輸血的同側(cè)手臂采血。病員活動(dòng)應(yīng)休息5分鐘以上再采血清理用物，及時(shí)送檢。,輸血標(biāo)本采集的注意事項(xiàng),采集前應(yīng)檢查輸血申請(qǐng)單是否填寫(xiě)合格，有無(wú)漏填或差錯(cuò)，如有漏填或差錯(cuò)，則不能采血。核對(duì)申請(qǐng)單與標(biāo)本瓶上號(hào)碼是否一致。 認(rèn)真核對(duì)病人信息：核對(duì)