造血系統(tǒng)疾病i

1、1,Hematological Disorders,,造血系統(tǒng)疾病,2,第一節(jié) 小兒造血和血液特點(diǎn) Features of hematopoiesis and blood in childhood,一 造血特點(diǎn)（features of hematopoiesis ） 小兒造血分為胚胎期造血和生后造血?！?（一）胚胎期造血 首先在卵黃

2、囊，然后在肝、脾、胸腺、淋巴結(jié)，最后在骨髓,因此,形成了三個(gè)不同的造血時(shí)期。,3,1 中胚葉造血期 (mesoblastic hematopoiesis)2 肝造血期 （hepatic hematopoiesis) 3 骨髓造血期 （medullary hematopoiesis),4,,,,,,,,,Fig.Hematopoiesis in fetal period,,yolk sac,liver,s

3、pleen,Bone marrow,lymph node,5,（二）生后造血 (Hematopoiesis after birth ) 1 骨髓造血 ( medullary hematopoiesis) ● 出生后主要是骨髓造血 ● 黃骨髓與紅骨髓的區(qū)別和意義 ● 嬰幼兒黃骨髓少，造血代償能力小,6,2 骨髓外造血（Extramedullary hemotopoiesis）

4、 嬰兒期遇到感染性貧血或溶貧等造血需要增加時(shí),肝、脾、淋巴結(jié)可適應(yīng)需要，恢復(fù)到胎兒時(shí)期的造血狀態(tài)，出現(xiàn)肝、脾淋巴結(jié)腫大，外周血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞和幼稚中性粒細(xì)胞。,7,二 血象特點(diǎn) （features of blood） 各年齡期不同，血象也不同,8,(一)紅細(xì)胞數(shù)(RBC)和血紅蛋白量(Hb) 1、出生時(shí) RBC 5×1012～7×1012／L Hb

5、 150～220g／L 2、2～3月 RBC 3×1012／L，Hb 100g／ L⑴紅細(xì)胞生成素減少，骨髓造血功能暫時(shí)性降低；⑵胎兒紅細(xì)胞壽命較短且破壞多（生理性溶血)⑶嬰兒生長發(fā)育迅速，循環(huán)血量迅速增加。 3、3個(gè)月后 RBC、Hb逐漸增多，12歲達(dá)成 人水平。,9,erythrocyte and hemoglobin,,,,,,,,,,,,,,,,7 6

6、 5 4 3 2 1 0,12h,10d,3m,6m,1y,RBC(× 1012/L),Years,10,（二）白細(xì)胞數(shù)（WBC）和分類 1、白細(xì)胞數(shù) 出生時(shí) 15×10 9 ～20×10 9／L 生后6～12h 21×10 9 ～28×10 9／L 1周時(shí)(7天) 12×10 9／L

7、 嬰兒期 10×10 9／L 8歲以后接近成人,11,,,,,,,,,,,,Leucocyte count,WBC×109/L,9h,10d,1y,8y,1,2,3,12,2、白細(xì)胞分類 主要是中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比例的變化,,,,13,,,,,,,,,,,%,20,40,60,80,0,5d,5y,Differential count of WBC (白細(xì)胞分類計(jì)

8、數(shù)),Lymphocyte 淋巴細(xì)胞,Granulocyte 粒細(xì)胞,14,（三）血小板數(shù)（PLT） 與成人相似 150×10 9 ～250×10 9／L（四）血紅蛋白的種類：6種 胚胎期：3種Gower1、Gower2、Portland； 胎兒期：主要是HbF 成人：HbA、少量HbA2 HbF的量隨年齡不同而變化。出生時(shí) 占70

9、%，1歲時(shí)＜5%，2歲＜2%，成人＜2%（五）血容量：相對較成人多,15,第二節(jié) 小兒貧血概述,一貧血（anemia）的定義 指末梢血中單位容積內(nèi)的紅 　　細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常?！∈澜缧l(wèi)生組織（WHO）貧血標(biāo)準(zhǔn)： 6個(gè)月～6歲 Hb＜110g／L 6歲～14歲 Hb＜120g／L 海拔每升高1000米，Hb上升4%,16,我國小兒血液

10、學(xué)會(huì)議暫定 新生兒 Hb＜145g／L 1～4個(gè)月 Hb＜90g／L 4～6個(gè)月 Hb＜100g／L,17,,二 貧血的分類（一）貧血程度分類分為 輕度 中度 重度 極重度 Hb(g/L) ~ 90 ~ 60 ~ 30

11、 ＜30新生兒Hb(g/L ) 144~120 ~ 90 ~60 ＜60,18,（二）病因分類 1 紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足： （1）特異造血因子缺乏； （2）再生障礙性貧血； （3）感染性，癌性貧血及慢性 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　腎臟疾病所致貧血,19,2 溶血性貧血： ⑴紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：

12、 ①紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)缺陷：球紅、橢圓紅、口 形紅、棘形紅等 ②紅細(xì)胞酶缺乏：G-6-PD ③血紅蛋白合成與結(jié)構(gòu)異常：地中海貧血 ⑵紅細(xì)胞外在因素： ①免疫因素　　?、诜敲庖咭蛩?感染因素 物理化學(xué),20,21,22,,23,,24,25,26,27,28,3 失血性貧血

13、：（1）急性失血：創(chuàng)傷大出血、出血性疾病等（2）慢性失血：潰瘍病、鉤蟲病、鮮牛奶過 敏、腸息肉、肺含鐵血黃素 沉著癥,29,（三）形態(tài)分類： 根據(jù)RBC數(shù)、Hb量、RBC壓積計(jì)算出 RBC平均容積（MCV）， RBC平均血紅蛋白量（MCH）， RBC平均血紅蛋白濃度（MCHC）。,30,31,32,33,大細(xì)胞性和小細(xì)胞低色素性

14、貧血,其紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量都不成比例。 正常情況下，10g/L血紅蛋白應(yīng)有 0.33×1012/L個(gè)紅細(xì)胞。,34,,35,三 貧血的臨床表現(xiàn)1、一般表現(xiàn)：皮膚粘膜蒼白為突出表現(xiàn)。 皮膚蒼白主要看（面 耳輪 手掌）， 粘膜蒼白主要看（瞼結(jié)膜 口腔黏膜）， 重度貧血時(shí)皮膚呈蠟黃色。2、造血器官反應(yīng)：出現(xiàn)骨髓外造血，再障很 少引起。,36,3、各系統(tǒng)癥狀（1）循環(huán)和呼

15、吸系統(tǒng) （2）消化系統(tǒng) （3）神經(jīng)系統(tǒng),37,四 貧血的診斷要點(diǎn),必須尋找貧血的原因，才能進(jìn)行合理有效的治療。 1、病史 2、體格檢查 3、實(shí)驗(yàn)室檢查,38,,1 病史發(fā)病年齡病情經(jīng)過及伴隨癥狀喂養(yǎng)史既往史家族史,39,,2 體格檢查生長發(fā)育營養(yǎng)狀況皮膚黏膜指甲毛發(fā)肝脾淋巴結(jié)腫大,40,,3 輔助檢查 血常規(guī) 紅細(xì)胞形態(tài) 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 骨髓檢查 血紅蛋白分析

16、 紅細(xì)胞脆性試驗(yàn) 特殊檢查,41,●去除病因 ●一般治療 ●藥物治療 ●輸血治療 ●并發(fā)癥治療,五 治療原則,42,第三節(jié) 營養(yǎng)性缺鐵性貧血 （nutritional iron deficiency anemia）,定義：營養(yǎng)性缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵缺乏所導(dǎo)致血紅蛋白合成減少的一種貧血。臨床特點(diǎn)：小細(xì)胞低色素貧血，

17、 血清鐵蛋白減少 ，鐵劑治療有效。是小兒最常見的一種貧血。,43,發(fā)病率調(diào)查,以往占30%。2002年大約是20%兒童鐵缺乏癥（ID）和缺鐵性貧血(IDA)發(fā)病率調(diào)查表　　年齡　?。桑摹　。桑模痢　?-12月　44.7% 20.5%　　1-3 歲 35.9% 7.8%　　4-7 歲 26.55 3.5%,,,,,44,一  鐵的代謝,（一）人體總鐵含量及其分布

18、 正常成人男性 50mg／kg 女性 35mg／kg 新生兒75mg／kg,45,分布:64%存在于血紅蛋白3.2%存在于肌紅蛋白32%為貯存鐵（鐵蛋白、含鐵血黃素）0.4 %存在于含鐵酶中0.4 %以運(yùn)轉(zhuǎn)鐵形式存在于血漿中,46,（二）鐵的來源： 1 食物 2 衰老紅細(xì)胞破壞釋放的鐵 動(dòng)物性食物的鐵屬血紅素鐵，吸收率高，約

19、10～25% ,如精肉，血，內(nèi)臟。母乳的鐵吸收率比牛乳高5倍。 植物性食物的鐵屬非血紅素鐵，吸收率低，約1.7-7.9%。大豆含鐵量最高，木耳，海帶含量也較高。 鐵鍋烹調(diào)食物,47,,（三）鐵的吸收吸收部位： 十二指腸和空腸上段。腸黏膜微絨毛發(fā)揮重要作用。食物鐵的吸收有兩種形式：1 游離鐵形式，（游離的二價(jià)鐵形式）2 血紅素形式。,48,,腸腔內(nèi)環(huán)境影響鐵的吸收 酸

20、性環(huán)境鐵容易吸收。如VitC， 果糖，氨基酸等，使Fe3+還原成Fe2+易于吸收。 磷酸和草酸等可與鐵形成不溶性鹽，難以吸收。 植物纖維 茶 咖啡 蛋 牛奶 抗酸藥物可 抑制鐵的吸收。,49,,鐵的吸收由腸粘膜細(xì)胞和體內(nèi)儲(chǔ)存鐵狀況來調(diào)控。 與轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR)合成量密切相關(guān),50,（四）鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)： 鐵需與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合進(jìn)行運(yùn)輸血清鐵:(SI)正常情況下，轉(zhuǎn)鐵蛋白僅

21、1/3與鐵結(jié)合。此結(jié)合鐵稱血清鐵（serum iron,SI)。未飽和鐵結(jié)合力：其余2/3轉(zhuǎn)鐵蛋白仍具有與鐵結(jié)合能力，如在體外加入鐵可使其飽和，所加的鐵量。血清總鐵結(jié)合力(TIBC)＝血清鐵＋未飽和鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS) ＝血清鐵／總鐵結(jié)合力×100%,51,（五）鐵的儲(chǔ)存和利用 儲(chǔ)存形式：鐵蛋白、含鐵血黃素 利用：在還原酶作用下將鐵蛋白的Fe3+轉(zhuǎn)化成Fe2+釋放，然后被氧化酶氧化成Fe

22、3+，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合運(yùn)到需鐵組織，主要是骨髓。,52,（六）鐵的排泄和需要 排泄：小兒每日排鐵約1㎎ 需要：小兒需要較多，成熟兒自生后4 個(gè)月至3歲，每天需鐵1mg／kg， 早產(chǎn)兒約2mg／kg。各年齡小兒 每天攝入總量不宜超過15mg。,53,（七）胎兒和兒童期鐵代謝特點(diǎn)1、胎兒期鐵代謝特點(diǎn)：孕后期3個(gè)月從母 體獲得鐵最多，足月兒夠生后4～5個(gè)月所需。早

23、產(chǎn)兒從母體獲得的鐵較少，孕母嚴(yán)重缺鐵可影響胎兒的鐵供應(yīng)。2、嬰兒期鐵代謝特點(diǎn)：4個(gè)月前很少發(fā)生 缺鐵，以后生長發(fā)育快，需要量多，易 發(fā)生缺鐵。,54,,3、兒童期和青春期鐵代謝特點(diǎn)： 一般情況下較少出現(xiàn)貧血，缺鐵的原因是偏食，食物搭配不合理；腸道慢性失血。 青春期缺鐵的原因是生長發(fā)育迅速，少女月經(jīng)過多。,55,二 病因（Etiology） 1、先天儲(chǔ)鐵不足 2、鐵攝入量不足

24、 3、生長發(fā)育快 4、鐵吸收障礙 5、鐵丟失過多,56,三發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）,鐵的主要功能有：合成血紅蛋白，合成肌紅蛋白，構(gòu)成人體內(nèi)必需的酶，因此，缺鐵時(shí)對多系統(tǒng)造成影響。,57,（一）、缺鐵對血液的影響： 鐵是合成血紅蛋白的原料  鐵 ＋原卟啉 → 血紅素 ＋珠蛋白 → 血紅蛋白 → 存在于紅細(xì)胞胞漿中 當(dāng)鐵↓ → 血紅素↓ → 血紅蛋白↓ → 紅細(xì)

25、胞體積變小，漿少 → 小細(xì)胞低色素貧血,,,,58,當(dāng)鐵不足時(shí)，首先動(dòng)用儲(chǔ)存鐵，所以缺鐵早期無貧血表現(xiàn)。臨床上出現(xiàn)缺鐵性貧血需經(jīng)過3個(gè)階段（1）鐵減少期或鐵缺乏期（ID）儲(chǔ)鐵減少（2）紅細(xì)胞生成缺鐵期（IDE） 儲(chǔ)鐵進(jìn) 一步耗竭，紅細(xì)胞生成所需鐵也不足，但循環(huán)中血紅蛋白的量尚未減少。（3）缺鐵性貧血期（IDA） 此期出現(xiàn)低色 素小細(xì)胞貧血和一些非血液系統(tǒng)癥狀。,59,（二）、缺鐵對其他系統(tǒng)的影響： （1）影響肌紅蛋

26、白合成； （2）使含鐵酶活性降低，造成細(xì)胞功能紊亂，尤其是單胺氧化酶的活性降低，出現(xiàn)非造血系統(tǒng)癥狀如易疲勞，注意力不集中，智力減低等；（3）引起組織器官的異常，如出現(xiàn)口腔黏膜異常角化、舌炎、胃酸缺乏、脂肪吸收不良反甲等。（4）引起細(xì)胞免疫功能低下,易引起感染。,60,四 臨床表現(xiàn) 6月～2歲最常見（一）一般表現(xiàn)：皮膚粘膜逐漸蒼白（二）髓外造血表現(xiàn)：肝脾輕度腫大，年齡愈小， 　　　　病程愈久，貧血愈重，肝脾腫大

27、愈明顯。（三）非造血系統(tǒng)癥狀： 1、消化系統(tǒng)癥狀 異食癖 2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 3、心血管系統(tǒng)癥狀 4、細(xì)胞免疫功能低下，常合并感染,61,五 實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）血象：血紅蛋白降低比紅細(xì)胞減 少明顯，呈小細(xì)胞低色素 性貧血。 MCV＜80fl MCH＜26pg MCHC＜0.31,62,63,,,

28、,,,,,Smear of Blood,normal,The patient,64,,65,66,67,,（二）骨髓象：幼紅細(xì)胞增生活躍，以中晚幼紅 細(xì)胞增生為主，各期紅細(xì)胞均小，胞漿量少，邊緣不規(guī)則，染色偏藍(lán)，胞漿成熟度落后于胞核。粒系和巨核系正常。,68,69,70,Bone marrow,71,（三）有關(guān)鐵代謝的檢查1、血清鐵蛋白（serum ferritin SF） 能靈敏反應(yīng)體內(nèi)儲(chǔ)鐵情況，在ID期即 降低，其

29、它期更明顯。是診斷鐵缺乏期（ID）的敏感指標(biāo)。低于12μg／L為 鐵缺乏。2、紅細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白（EF） 能正確反映體內(nèi)鐵儲(chǔ)存情況，在ID期就減少，很少受其他因素影響，認(rèn)為是檢測缺鐵較敏感而可靠的指標(biāo)。,72,3、紅細(xì)胞游離原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin FEP） 紅細(xì)胞缺鐵時(shí)，原卟啉合成增多。 FEP＞500μg／L。這是紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵的證據(jù)。如果SF降低，F(xiàn)EP升

30、高而不貧血是IDE期的典型表現(xiàn)。4、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（S-TfR）增加，>8mg/L 為IDE期的指標(biāo)。,73,5血清鐵（Serum Iron SI）降低 總鐵結(jié)合力（TIBC）增高 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）＜15%，有診 斷意義。這三項(xiàng)是反映血漿中鐵含 量，在IDA期才出現(xiàn)異常。6骨髓可染鐵：骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色鏡檢，缺鐵時(shí)細(xì)胞外鐵減少，鐵粒幼細(xì)胞減少，

31、低于15%，這是反應(yīng)體內(nèi)儲(chǔ)存鐵敏感而可靠的指標(biāo)。,,74,,75,,76,77,78,Iron study,79,六 診斷（diagnosis） 根據(jù)喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)、血象特點(diǎn)可作出初步診斷。必要時(shí)作骨髓檢查、鐵代謝生化檢查有確診意義，用鐵劑治療有效可證實(shí)診斷。,80,七鑒別診斷主要與小細(xì)胞低色素性貧血相鑒別（一）地中海貧血： 是血紅蛋白合成異常性疾病 特點(diǎn)是： 1、有家族史

32、，地區(qū)性明顯 2、特殊面容 3、肝脾腫大明顯 4、血紅蛋白電泳，胎兒型Hb↑ 5、治療：（1）高量輸血 （2）脾切除 （3）造血干細(xì)胞移植,81,（二）肺含鐵血黃素沉著癥 是一組肺泡毛細(xì)血管出血性疾病，鐵異 常積累于肺臟。主要在兒童期發(fā)病。 特點(diǎn)： 1、發(fā)作性蒼白、無

33、力、咳嗽、痰中帶血 2、痰和胃液中可找到含鐵血黃素細(xì)胞 3、胸片示肺野中可見網(wǎng)點(diǎn)狀陰影 4、治療：激素,82,,（三）鐵粒幼細(xì)胞性貧血 由于血紅素合成障礙和鐵利用不良引 起的一種貧血綜合征。特點(diǎn)是： 1、低色素貧血 2、血清鐵增多 3、骨髓鐵染色出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞 4、鐵治療無效 5、維生素B6治療有效（維生素B6轉(zhuǎn)化后 是原卟啉

34、合成的輔酶）,83,,84,,85,,（四）鉛中毒 可影響血紅素合成，出現(xiàn)血中原卟啉明顯增多，尿中也增多，血清鉛增高。,86,八 預(yù)防prevention 主要措施1、提倡母乳喂養(yǎng)，2 、做好喂養(yǎng)指導(dǎo)，及時(shí)添加含鐵豐富飲食。如血，肉，魚，肝類，鮮牛奶必須加熱，合理搭配患兒的飲食。3、嬰幼兒食品可加入適當(dāng)鐵劑進(jìn)行強(qiáng)化。4 對早產(chǎn)兒、尤其是低體重兒宜自1-2個(gè)月 左右給予鐵劑預(yù)防。,87,九 治療（therapy

35、） 原則是：去除病因，給予鐵劑（一）鐵劑治療 1、口服鐵劑：二價(jià)鐵易吸收 常用的有硫酸亞鐵（含鐵20%） 富馬酸鐵（含鐵30%） 葡萄糖酸亞鐵（含鐵11%）目前較好的是琥珀酸亞鐵（速力菲），每片含元素鐵35%，多糖鐵化合物（力蜚能），每粒含元素鐵46%。,88,口服劑量以元素鐵計(jì)算，每次1～2mg／kg， 每日2～3次，二餐之間服用與Vitc同服。

36、 近年來采用每周1-2次服藥法，療效肯定，小兒對口服鐵劑順應(yīng)性增加。 療程：血紅蛋白正常后再服用鐵劑6-8周。,89,2、注射鐵劑：較少應(yīng)用，易出現(xiàn)不良反應(yīng)。適應(yīng)證是：⑴診斷肯定但口服無治療反應(yīng)，⑵口服后胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，⑶胃腸手術(shù)后不能應(yīng)用口服制劑。 常用的有右旋糖苷鐵等，可肌注。 需鐵量（mg）＝體重（kg）×需要提高的血紅蛋白（g／d l）×2.5 數(shù)日內(nèi)注射完，要求深部

37、肌肉注射， 每日總量＜2ml,90,鐵劑的治療反應(yīng)：,鐵劑治療后的反應(yīng)：口服后12-24小時(shí)細(xì)胞內(nèi)含鐵酶開始恢復(fù)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加。 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。3-4周后血紅蛋白恢復(fù)正常。,91,（二）一般治療（三）去因治療（四）輸血治療 最好用濃縮紅細(xì)胞，也可用全血， 輸血量5～10 ml／（kg·次 ）適應(yīng)證1貧血嚴(yán)重，尤其是發(fā)生心力衰竭者； 2合并感

38、染者；3急需外科手術(shù)者。,92,Case 1,患兒，男，10個(gè)月，面色和口唇逐漸蒼白4個(gè)月，無發(fā)熱及出血?；純簽樵?3周早產(chǎn)，目前只喂母乳，未添加輔食。查體：面色和口唇蒼白，皮膚無出血點(diǎn)及黃染，頜下可觸及兩個(gè)0.6cm×0.7cm的淋巴結(jié)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)可聞及Ⅱ級 收縮期雜音，心率110次/分，肝在肋緣下3cm，脾在肋緣下2cm。,93,Blood routine test,WBC

39、4.0　　　　×109/L Lym2.4(60%) ×109/L Gran1.6(40%)　×109/LRBC 2.18　 ×1012/L Hb47g/L MCV70.4fl MCH22.4pg MCHC26.8% PLT 194　 ×

40、 109/L,94,問題 1 是否存在貧血？ 2 屬于那種貧血？ 3 病因是什么？1參照貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判 斷，為重度貧血。2 為小細(xì)胞低色素性貧血。3 缺鐵此病例的缺鐵病因是早產(chǎn)和單純母乳喂養(yǎng)。,95,營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血（nutritional megaloblastic anemia）,[定義] 營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于缺乏維生素B12和/或葉酸所致的一種大細(xì)胞性貧

41、血。臨床特點(diǎn)是貧血，神經(jīng)精神癥狀，紅細(xì)胞胞體變大，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，維生素B12和/或葉酸治療有效。,96,一 病因（一 ） 維生素B12缺乏的原因 1  儲(chǔ)存和攝入量不足： 2   吸收和運(yùn)輸障礙 3   需要量增多,97,（二）葉酸缺乏的原因 1  攝入量不足 孕母缺乏；羊奶喂

42、 養(yǎng)；偏食 2  藥物作用：廣譜抗菌素，抗葉酸 制劑，抗癲癇藥 3  吸收代謝障礙：慢性腹瀉，先天 性葉酸代謝障礙。：,98,,二 發(fā)病機(jī)制 葉酸

43、 四氫葉酸 是合成DNA必 需輔酶 因此葉酸↓或B12↓導(dǎo)致DNA↓→細(xì)胞分裂增殖時(shí)間↑幼紅細(xì)胞內(nèi)DNA↓→紅細(xì)胞分裂增殖時(shí)間↑→細(xì)胞核發(fā)育落后于胞漿，紅細(xì)胞胞體增大形成巨幼紅細(xì)胞。,,,入人體,葉酸還原酶 VitB12催化劑,99,100,

44、（1）由于紅細(xì)胞生成速度減慢（2）胞體大易破壞（骨髓內(nèi)） 形成貧血（3）此紅細(xì)胞壽命較短 粒細(xì)胞核DNA↓→成熟障礙→巨大幼粒 細(xì)胞→中性粒細(xì)胞核分葉過多巨核細(xì)胞也出現(xiàn)核發(fā)育障礙，致核分葉過多,,101,102,103,維生素B12與神經(jīng)髓鞘中脂蛋白形成有關(guān)，因而能保持中樞和外周有髓鞘神經(jīng)纖維的完整功能。 缺乏B12可引起： 1、導(dǎo)致中樞和外周神經(jīng)髓鞘受累，從而 出現(xiàn)神經(jīng)精神癥

45、狀； 2、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌后殺 滅作用減弱； 3、結(jié)核易感性增高。,104,三 臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)：虛胖或面部輕度浮腫，毛發(fā)稀黃，嚴(yán)重病例有皮膚出血點(diǎn)或瘀斑。（二）貧血表現(xiàn)：面色蒼黃，乏力， 常有肝脾腫大。（三）精神神經(jīng)癥狀：煩燥不安，易怒。,105,缺乏B12時(shí)出現(xiàn)： 1、表情呆滯，嗜睡，對外界反應(yīng)遲 鈍，不認(rèn)親人,少哭不笑。

46、 2、智力動(dòng)作發(fā)育落后，甚至退步。 3、震顫，甚至抽搐，共濟(jì)失調(diào)，踝陣 攣，巴氏征陽性。（四） 消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振，嘔吐，腹 瀉，舌炎。,106,四 實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象：呈大細(xì)胞性貧血，紅細(xì)胞減少比血紅蛋白更明顯。血涂片：紅細(xì)胞大小不等，以大細(xì)胞為主，中央淡染區(qū)不明顯，嗜多色細(xì)胞易見，有巨幼變的有核紅細(xì)胞。中性粒細(xì)胞變大，核分葉過多，這種

47、現(xiàn)象出現(xiàn)最早，因此有早期診斷意義。,107,,,,,,,,Smear of blood,patient,normal,108,109,（二）骨髓象： 骨髓增生明顯活躍，以紅細(xì)胞增生為主。各期幼紅細(xì)胞巨幼變，胞體大，核染色質(zhì)疏松，細(xì)胞核發(fā)育落后于胞漿，可見到大的中性粒細(xì)胞，巨核細(xì)胞核有過度分葉現(xiàn)象。,110,111,（三）血清維生素B12和葉酸測定 1   血清維生素B12測定

48、 正常值200～800ng／L ＜100ng／L 提示缺乏B12 2 血清葉酸測定 正常值5～6μg／L；＜3μg／L 提示缺乏   3 其他：LDH活力↑，血清膽紅素中等量↑。 尿甲基丙二酸排泄量↑，是B12缺乏的一個(gè) 可靠而敏感的指標(biāo)，,112,五 診斷 1、有貧血表現(xiàn) 2、外周血及骨髓有巨幼紅

49、細(xì)胞即可 診為巨幼紅細(xì)胞性貧血。,113,七預(yù)防：,此病是完全可以預(yù)防的營養(yǎng)性疾病。應(yīng)避免引起B(yǎng)12和葉酸缺乏的原因。改善乳母的營養(yǎng)，嬰兒及時(shí)添加輔食，及時(shí)治療腸道疾病，合理應(yīng)用抗葉酸藥物。,114,六鑒別診斷（一）大腦發(fā)育不全：是先天性疾病，生后逐漸出現(xiàn)精神和神經(jīng)發(fā)育落后，血常規(guī)檢查紅細(xì)胞和血紅蛋白正常。（二） 兩種巨幼紅細(xì)胞貧血的鑒別：病因不同，臨床表現(xiàn)不同，血清B12和葉酸含量不同。,115,六 治療

50、（一）一般治療 （二）去因治療 （三）維生素B12和葉酸治療 肌注B12 劑量100μg 2～3次／周 連用數(shù)周 吸收缺陷者 長期肌注B12 1mg／月 有神經(jīng)系統(tǒng)受累 肌注B12 1mg／周 連續(xù)至少2周。單純?nèi)狈12不要用葉酸，以免加重神經(jīng)精神癥狀。,116,口服葉酸，每次5mg，每日3次，連用數(shù)周至臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血象恢復(fù)正常

51、為止。同時(shí)口服維生素C有助于葉酸的吸收。先天性葉酸吸收障礙者，應(yīng)每日服用葉酸15-50mg，使用抗葉酸藥物致病者，可用四氫葉酸鈣治療。。,117,用B12和葉酸后1-2天，骨髓內(nèi)巨幼紅細(xì)胞轉(zhuǎn)為正常，2-4天精神癥狀好轉(zhuǎn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，4-7天達(dá)高峰，2-6周紅細(xì)胞和血紅蛋白恢復(fù)正常。精神神經(jīng)癥狀恢復(fù)較慢。,118,,早期治療效果：看網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。 （四）紅細(xì)胞輸注 重度貧血者要輸紅細(xì)胞,119,Case 2患

52、兒，男，8個(gè)月，面色和口唇逐漸蒼白2個(gè)月，每天睡20小時(shí)，原來會(huì)笑，會(huì)抬頭現(xiàn)在已不會(huì)，無發(fā)熱及出血。目前只喂母乳，未添加輔食。查體：表情呆滯，面色和口唇蒼白，皮膚無出血點(diǎn)及黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)可聞及Ⅱ級 收縮期雜音，心率110次/分，肝在肋緣下3cm，脾在肋緣下2cm。,120,Blood routine test,BeforeAfter normal levelsWBC3.18.6×(

53、4.0～10.0) 109/L LYM83.066.0(50 ～70) % GRAN17.032(30 ～50) %RBC1.982.93×(3.5 ～5.5) 1012/L Hb6989(110 ～160) g/L MCV103.388.0(82 ～92) fl MCH34.827.0

54、(27 ～34) pg MCHC337307(320 ～360) g/LPLT80644×(100 ～300) 109/L,,,,121,問題：（一）有無貧血（二）屬于何種類型貧血？結(jié)合貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)、分度標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類法分析為此病例為中度貧血，大細(xì)胞性貧血。,122,小結(jié),1 營養(yǎng)性貧血是嬰幼兒時(shí)期最常見的疾病。2 病因主要是攝入不足 ，與未及時(shí)添加輔

55、 食密切相關(guān)。3 早期臨床表現(xiàn)： 缺鐵性貧血，以蒼白，乏力為特征；,123,巨幼紅細(xì)胞性貧血以蒼黃，虛腫為特點(diǎn)；智力和運(yùn)動(dòng)的倒退現(xiàn)象及震顫為B12缺乏的特異性表現(xiàn)；髓外造血為嬰幼兒貧血的特殊現(xiàn)象。,124,4 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血確定有無貧血；紅細(xì)胞形態(tài)和形態(tài)分類有助于于查清病因；有關(guān)鐵代謝檢查有助于缺鐵階段分析；骨髓各期紅細(xì)胞巨幼變對巨幼紅細(xì)胞性貧血診斷有決定性意義。,125,5 營養(yǎng)性貧血是可以預(yù)防的疾病；治療需要足