淋巴造血系統(tǒng)疾病

1、第九章 淋巴造血系統(tǒng)疾病(Diseases of lymphohematopoietic system),,,一. 概 述,造血系統(tǒng),造血器官,胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴結(jié),出生后主要為骨髓，疾病時(shí)髓外造血,血液,造血系統(tǒng)疾病,量的改變,減少,貧血，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥,增加,淋巴結(jié)反應(yīng)性增生,白細(xì)胞增多癥,血小板增多癥,質(zhì)的改變,惡性淋巴瘤, 白血病,組織細(xì)胞和樹突狀網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤,,,,,,,,淋巴造血系統(tǒng)的組織和器

2、官分為： 髓樣組織(myeloid tissue)：骨髓和血液。 淋巴組織(lymphoid tissue)：胸腺、脾、淋巴結(jié)和分散的淋巴組織（扁桃體、腸粘膜固有層淋巴小結(jié)等）。－－－淋巴結(jié)活檢診斷淋巴組織疾病,本章節(jié)主要講授內(nèi)容,淋巴結(jié)良性增生淋巴組織腫瘤霍奇金淋巴瘤（掌握）非霍奇金淋巴瘤髓系腫瘤急性髓性細(xì)胞白血病慢性髓性細(xì)胞白血病,,淋巴結(jié)低倍鏡結(jié)構(gòu),淋巴小結(jié),,,髓質(zhì)區(qū),,皮質(zhì)區(qū),,,,,淋巴小結(jié),,副皮質(zhì)區(qū),

3、,生發(fā)中心,,淋巴結(jié)髓質(zhì)區(qū),第一節(jié) 淋巴結(jié)良性增生,,類型：淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（最常見）淋巴結(jié)的各種特殊感染原因不明的淋巴結(jié)增生性疾病,一、急性非特異性淋巴結(jié)炎 常見于頸部，淋巴結(jié)最常見的良性增生,發(fā)生在炎癥（牙齒、扁桃體）引流淋巴結(jié),也稱為非特異性淋巴結(jié)炎。肉眼：腫大，充血，灰紅色。鏡下：濾泡增生，生發(fā)中心擴(kuò)大，可發(fā)生壞死或膿腫；感染不太嚴(yán)重時(shí)，濾泡周圍或淋巴竇內(nèi)可見中性粒細(xì)胞浸潤，竇內(nèi)皮細(xì)胞增生。臨床：淋

4、巴結(jié)腫大，疼痛。,淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（reactive hyperplasia of lymph nodes）,二、慢性非特異性淋巴結(jié)炎 淋巴濾泡增生 B細(xì)胞活化，增生。巨噬細(xì)胞散在（體液免疫）。 見于：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、HIV等2. 副皮質(zhì)區(qū)淋巴樣增生 T細(xì)胞活化，增生。淋巴竇和血管內(nèi)皮增生（細(xì)胞免疫）。見于：傳染性單核細(xì)胞增生癥3. 竇組織細(xì)胞增生 竇組織細(xì)胞增生肥大，竇腔擴(kuò)張見于：腫瘤引流區(qū)淋巴

5、結(jié)。,,淋巴結(jié)反應(yīng)性增生淋巴濾泡增生 副皮質(zhì)區(qū)增生 竇組織細(xì)胞增生,淋巴結(jié)的特殊感染（自學(xué)）,特殊病原微生物引起； 有特殊的病理形態(tài)改變； 特殊染色可見相關(guān)病原微生物； 特殊藥物治療常見類型 結(jié)核性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)真菌感染 組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎（人類皰疹病 毒）,第二節(jié) 淋巴組織腫瘤(lymphoid neoplasms),淋巴組織腫瘤：指來源于淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤。包括淋巴瘤、淋

6、巴細(xì)胞白血病、毛細(xì)胞白血病和漿細(xì)胞腫瘤等。阻斷在B、T細(xì)胞分化過程某一階段淋巴細(xì)胞的克隆性增生所致。淋巴瘤(Lymphoma)：也叫惡性淋巴瘤；原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤（B細(xì)胞、T細(xì)胞、NK細(xì)胞及其前體細(xì)胞腫瘤性增生）?；颊叱Ｓ忻庖吖δ墚惓１憩F(xiàn)，形態(tài)學(xué)、免疫表型、基因水平和生物學(xué)特性對(duì)診斷重要。占我國惡性腫瘤的3－4%。,,淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化,,Ag,Lennert等提出B,T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化理論,1975,早前B細(xì)胞

7、 前B細(xì)胞 B細(xì)胞,,TdT+,,,TdT+,TdT+,,,,,,,,,,,TdT+,TdT+,TdT+,TdT+,TdT+,TdT+,,,,,,,,,,,淋巴干細(xì)胞,B細(xì)胞分化,CD34,CD10,CD20,T細(xì)胞分化,TCRγ＋β鏈重排,Ig重鏈±輕鏈重排,CD34,CD10,漿細(xì)胞,Tc細(xì)胞,Ig重鏈＋輕鏈重排,Ig重鏈重排,DR,DR,CD34,,,,CD21,CD2

8、0,CD19,DR,DR,CD19,CD19,,,,,,,,DR,,,,DR,,,,,,,TCRβ＋α鏈重排,,,CD34,CD7,CD2,CD34,CD5,CD2,CD5,CD7,CD1,CD2,CD5,CD7,CD8,CD1,CD4,,,,,,,,,,,,,,,,,CD3,CD2,CD8,CD3,CD2,CD4,,,,,,,,,,,,,,SIg,,CD22,,Th細(xì)胞,胸腺細(xì)胞,成熟T細(xì)胞,早胸腺細(xì)胞,,,,,,,,？,,,,Ori

9、gin of lymphoid neoplasms. Stages of B- and T-cell differentiation from which specific lymphoid and tumors emerge are shown. CD, cluster of differentiation分化簇; DR, human lymphocyte antigen-class II antigens; Ig, immunogl

10、obulin; TCR, T-cell receptor; TdT, terminal deoxyribonucleotidyl transferase末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶.,免疫標(biāo)記,CD34是多能干細(xì)胞標(biāo)記，存在于早期的淋巴樣、髓樣祖細(xì)胞。 CD2、CD3、CD4、CD7和CD8是T細(xì)胞及其腫瘤的標(biāo)記。CD10、CD19、CD20和表面Ig是B細(xì)胞及其腫瘤的標(biāo)記。CD13、CD14、CD15和CD64是髓性細(xì)胞標(biāo)記。CD30

11、是活化的B、T和單核細(xì)胞標(biāo)志，也可見于經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤中的R-S細(xì)胞及其變異細(xì)胞。利用免疫組化技術(shù)進(jìn)行淋巴細(xì)胞分化抗原的檢測有助于細(xì)胞屬性的判定和腫瘤的分型。CD: cluster of differentiation(分化簇),概述,,前體B細(xì)胞腫瘤（不成熟B細(xì)胞腫瘤）。外周B細(xì)胞腫瘤（成熟B細(xì)胞腫瘤）。 NHL前體T細(xì)胞腫瘤（不成熟T細(xì)胞腫瘤）。外周T細(xì)胞腫瘤（成熟T細(xì)胞腫瘤）?；羝娼鹆馨土觯℉odgkin’s ly

12、mphoma, HL）,2,WHO關(guān)于淋巴瘤的分類,,,,80-85%的淋巴組織腫瘤是B細(xì)胞起源，其余大多為T細(xì)胞性，NK細(xì)胞性腫瘤十分少見。我國近年來新發(fā)病例逐年上升，每年至少超過25000例，而在歐洲、美洲和澳大利亞等西方國家的發(fā)病率可高達(dá)11/10萬～18/10萬。在美國每年至少發(fā)現(xiàn)新病例3萬以上。,概述,,我國淋巴瘤死亡率1.5/10萬，占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第11～13位，與白血病相仿。,概述,,惡性淋巴瘤在我國具有一些特

13、點(diǎn)：①發(fā)病和死亡率較高在中部沿海地區(qū);②發(fā)病年齡曲線高峰在40歲左右，沒有歐美國家的雙峰曲線，而與日本相似呈一單峰;③霍奇金病所占的比例低于歐美國家，但有增高趨向;④在非霍奇金淋巴瘤中濾泡型所占比例很低，彌漫型占絕大多數(shù);⑤近十年的資料表明我國的T細(xì)胞淋巴瘤占34%，與日本相近，遠(yuǎn)多于歐美國家。,概述,,迄今尚不清楚，病毒病因?qū)W說頗受重視。 1. EB病毒： 又叫人類皰疹病毒， Epstein－Barr（EB）

14、 2. 逆轉(zhuǎn)錄病毒 ：HTLV Ⅰ ；HTLV Ⅱ 3. 免疫功能低下與免疫抑制劑的應(yīng)用,病因和發(fā)病機(jī)制,,兩組淋巴瘤：霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 霍奇金淋巴瘤在病理改變、生物學(xué)行為和治療方案上與非霍奇金淋巴瘤有明顯不同。,概述,,HL與NHL的區(qū)別,一、霍奇金淋巴瘤(霍奇金病)

15、(Hodgkin lymphoma),是淋巴瘤的一個(gè)獨(dú)特類型，約占全部淋巴瘤的10-20%。好發(fā)年齡：15-27歲和50歲前后，男>女。特點(diǎn)： ① 病變往往始于一個(gè)或一組淋巴結(jié)，然后擴(kuò)散至鄰近的淋巴結(jié)； ② 有獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞（R-S細(xì)胞）； ③ 病變組織中有不同程度的炎細(xì)胞浸潤和纖維化； ④ 疾病后期，10%病例可累及骨髓，但不發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化。,,臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀是局部淋巴結(jié)（頸部、鎖骨上、腋下等）的無痛性、進(jìn)行性

16、腫大（60－80%）；30－50%以不明原因持續(xù)和周期性發(fā)熱為主要起病癥狀。晚期出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀。 病理改變: 肉眼：受累淋巴結(jié)腫大，切面灰白色魚肉狀。 活動(dòng)→不活動(dòng)（彼此粘連、融合） 質(zhì)地軟→硬（纖維化程度增加）,淋巴結(jié)腫大，表面不平。切面灰紅色、魚肉狀、細(xì)膩。,霍奇金淋巴瘤累及肝臟,鏡下：HL的組織學(xué)特征是在以淋巴細(xì)胞為主的多種炎細(xì)胞浸潤的背景上，不等量的腫瘤細(xì)胞，即Reed-Sternberg（R-S）細(xì)胞及其變異型細(xì)胞

17、散在分布。腫瘤細(xì)胞：典型R-S細(xì)胞（診斷性）：變異的R-S細(xì)胞： 霍奇金細(xì)胞 陷窩細(xì)胞 L&H型R-S細(xì)胞 多核瘤巨細(xì)胞,R-S細(xì)胞：體積大，直徑20-50um。核大，核多葉或多核，核膜明顯。核內(nèi)有大而嗜酸性的核仁，其周有透明暈。胞漿豐富紅染。兩核相對(duì)者稱“鏡影細(xì)胞”。,,典 型 鏡 影 細(xì) 胞,診斷性

18、R- S 細(xì)胞，細(xì)胞大，圓或卵圓形，胞界清楚。胞漿豐富，淡伊紅或嗜雙色性，核圓形，卵圓形或不規(guī)則形，雙核，呈鏡影樣對(duì)稱排列（鏡影細(xì)胞），核膜較厚，核仁大，圓形，紅染或嗜雙色性。,單 核 R—S 細(xì) 胞（霍奇金細(xì)胞）,霍奇金細(xì)胞(Hodgkin cell): 細(xì)胞體積大，胞漿豐富，核體積大，單核，核仁明顯。,陷窩細(xì)胞(lacunar cells)：體積大。單核，核呈分葉狀。核仁小、多個(gè)。胞質(zhì)染色淡或透明。經(jīng)福爾馬林固定后，胞漿常收縮，使細(xì)

19、胞看起來象位于空隙中，故名。,,,多核瘤巨細(xì)胞：瘤細(xì)胞體積巨大，形態(tài)極不規(guī)則，多形性明顯。細(xì)胞核大，形態(tài)不規(guī)則，染色質(zhì)粗，常可見大而嗜酸性的核仁。,L&H型R-S細(xì)胞(Lymphohistocytic variant)：體積較大,扭曲、折疊狀或多葉狀核，核膜薄。核仁小、多個(gè)、嗜堿性。又稱“爆米花”樣細(xì)胞。,霍奇金淋巴瘤的組成成分,嗜酸性白細(xì)胞,,淋巴細(xì)胞,,,腫瘤細(xì)胞,,,,,反應(yīng)性細(xì)胞：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、和嗜酸性粒細(xì)

20、胞等,診斷標(biāo)準(zhǔn)：在多樣性反應(yīng)性細(xì)胞背景上見到典型R-S細(xì)胞及其變異性細(xì)胞散在分布。,,,,,霍奇金淋巴瘤的組織學(xué)分型（WHO）,經(jīng)典型結(jié)節(jié)硬化型(nodular sclerosis, NS)混合細(xì)胞型(mixed cellularity, MC)富于淋巴細(xì)胞型(lymphocyte-rich, LR)淋巴細(xì)胞消減型(lymphocyte depletion, LD)結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型(nodular lymphocyte

21、 predominance Hodgkin lymphoma, NLPHL),,經(jīng)典型1: 結(jié)節(jié)硬化型(NS),是最常見的組織學(xué)類型。腫瘤細(xì)胞為陷窩細(xì)胞。膠原束將淋巴組織分割成界限清楚的結(jié)節(jié)。各種反應(yīng)性細(xì)胞與陷窩細(xì)胞之間的比例變化很大。典型R-S細(xì)胞不常見。陷窩細(xì)胞的免疫表型與典型R-S細(xì)胞相同。表達(dá)CD15和CD30。通常不表達(dá)B和T細(xì)胞特異性抗原。不向其它型轉(zhuǎn)變。常見于年輕女性。常常選擇性地發(fā)生在頸部、鎖骨上和縱隔淋

22、巴結(jié)。預(yù)后好。,,結(jié)節(jié)硬化型,陷窩細(xì)胞,,嗜中性白細(xì)胞,,結(jié)節(jié)硬化型,,寬大的膠元束,,結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)硬化型,膠原纖維,,經(jīng)典型2: 混合細(xì)胞型,是50歲以上HL患者最常見的組織學(xué)類型。常見于男性，與EB病毒感染有關(guān)。組織學(xué)上常見大量典型R-S細(xì)胞及其變異型細(xì)胞分布于反應(yīng)性細(xì)胞之間。與其它亞型相比，本型患者的病變廣泛，常有全身癥狀。但預(yù)后較好。,,Hodgkin disease, mixed-cellularity type. A di

23、agnostic, binucleate Reed-Sternberg cell is surrounded by multiple cell types,經(jīng)典型3: 富于淋巴細(xì)胞型,少見。大量反應(yīng)性淋巴細(xì)胞存在，有時(shí)可見淋巴濾泡殘留?？梢妴魏嘶虻湫蚏-S細(xì)胞。CD15+，CD30+，CD20-，CD45-/ 。40%EB病毒感染。預(yù)后很好。,,淋巴細(xì)胞為主型,淋巴細(xì)胞,,,爆米花細(xì)胞,,單核 R-S細(xì)胞,,上皮樣細(xì)胞,,經(jīng)典

24、型4: 淋巴細(xì)胞消減型,最少見（不到5%）。瘤組織中淋巴細(xì)胞及其它反應(yīng)性細(xì)胞的數(shù)量顯著減少，而R-S細(xì)胞或變異R-S細(xì)胞數(shù)量顯著增多。又分為彌漫纖維化型和網(wǎng)狀細(xì)胞型。多見于老年人。是最具侵襲性的一型，常被看作疾病發(fā)展至最后導(dǎo)致機(jī)體免疫力衰竭的表現(xiàn)。就診時(shí)多為III、IV期，預(yù)后很差。,,淋巴細(xì)胞減少型,多形性未分化細(xì)胞,不規(guī)則非雙折光性網(wǎng)狀纖維,淋巴細(xì)胞減少，有雙核、多核 R - S 細(xì)胞，后者體積大，形狀不規(guī)則，胞漿豐富。核多

25、，核仁清楚，但非紅染。,典型R-S 細(xì)胞,,,,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主霍奇金淋巴瘤（NLPHL 5%）,形態(tài)特點(diǎn) 結(jié)節(jié) (& 彌漫) 爆米花樣 L&H 細(xì)胞 小B 淋巴細(xì)胞免疫表型 BCL6 +CD15－ CD20, 79, 45+ CD30 －/+ EBV －遺傳學(xué)特征無特殊臨床特點(diǎn) 男 > 女年齡小于35歲（頸部及腋下腫塊） 易復(fù)發(fā)，預(yù)后好。 轉(zhuǎn)化成彌漫性大B細(xì)胞

26、 淋巴瘤（DLBCL）,CD20,爆米花樣細(xì)胞,CD20,臨床過程,臨床I、II期的病人通常沒有全身癥狀。臨床III、IV期的病人則常常伴有全身癥狀，如發(fā)熱、原因不明的體重降低，瘙癢和貧血。目前人們能有效地治療HD。通過放療和化療，即使是播散期的病人預(yù)后也很好。在目前的治療方案下，臨床分期則顯得更為重要。以5年生存率為例，I-A或II-A的病人接近100%； IV-A或IV-B的病人50%。然而，目前的治療方案也有不利的一面。這些

27、病人患急性白血病、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌或某些NHLs的比率升高。如何降低治療的副作用和遺傳毒性，是當(dāng)前需要克服的新問題。,,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型中的R-S細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記CD20。用顯微切割法對(duì)大多數(shù)混合細(xì)胞型和結(jié)節(jié)硬化型病例的R-S細(xì)胞進(jìn)行DNA擴(kuò)增和序列分析后發(fā)現(xiàn)，R-S細(xì)胞都有免疫球蛋白基因重排，重排后再發(fā)生體細(xì)胞超突變。而超突變僅見于正常生發(fā)中心的B細(xì)胞。因此，大多數(shù)R-S細(xì)胞是生發(fā)中心B細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來的。,R-S細(xì)胞的起源

28、?,,又是什么原因啟動(dòng)了細(xì)胞轉(zhuǎn)化？,流行病學(xué)和血清學(xué)研究提示是EB病毒感染。分子生物學(xué)證據(jù)：在混合細(xì)胞型和少數(shù)結(jié)節(jié)硬化型的RS細(xì)胞中查到EB病毒基因組。 EB病毒基因組以單克隆形式存在，提示病毒感染先于細(xì)胞轉(zhuǎn)化。因此，就象Burkitt淋巴瘤和免疫缺陷病人的B細(xì)胞淋巴瘤一樣，EB病毒感染有可能是霍奇金淋巴瘤發(fā)生過程中的一個(gè)步驟。,,人們觀察到無論R-S細(xì)胞是否含有EBV基因組，R-S細(xì)胞中都有活化的NF-κB。這在正常細(xì)胞中是一種轉(zhuǎn)

29、錄因子。它能刺激B細(xì)胞增生，阻止B細(xì)胞凋亡。因此， NF-κB可能是細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程的共同通路。,又該如何解釋EB病毒陰性的細(xì)胞轉(zhuǎn)化？,,為什么存在大量反應(yīng)性炎細(xì)胞？,R-S細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子（IL-5, 6, 13, TNF, GM-CSE）能吸引炎細(xì)胞。而炎細(xì)胞能產(chǎn)生一些因子（如CD30、CD40受體的配體），有助于R-S細(xì)胞生存。,,二、非霍奇金淋巴瘤（NHL）（Non-Hodgkin Lymphoma）,占所有淋巴瘤的80-9

30、0%。2/3原發(fā)于淋巴結(jié)，1/3原發(fā)于結(jié)外器官或組織。發(fā)病部位的隨機(jī)性或不定性。腫瘤擴(kuò)散的不連續(xù)性。組織學(xué)分類的復(fù)雜性和臨床表現(xiàn)的多樣性。與淋巴細(xì)胞白血?。ü撬鑳?nèi)腫瘤性淋巴細(xì)胞彌漫性增生并累及外周血）有重疊。,,WHO分類中，非霍奇淋巴瘤常見的有：前B-和T-細(xì)胞腫瘤急性淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤：我國兒童和青少年外周B細(xì)胞腫瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤：歐美多見彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤：我國成人多見

31、伯基特淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）：我國兒童和青少年套細(xì)胞淋巴瘤漿細(xì)胞腫瘤外周T和NK細(xì)胞腫瘤,（一）前體B細(xì)胞和T細(xì)胞腫瘤(precursor B-and T-cell neoplasms),急性淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤(acute lymphoblastic leukemia/lymphoma, ALL)85%是前體B細(xì)胞來源，常表現(xiàn)為白血??；15%是前體T細(xì)胞來源，常表現(xiàn)為局部腫塊。瘤細(xì)胞的體積較小淋巴細(xì)胞略大，胞

32、質(zhì)少。核染色質(zhì)細(xì)膩或呈點(diǎn)彩狀，不見核仁或核仁不清楚。胞質(zhì)淡染的巨噬細(xì)胞散在分布于腫瘤細(xì)胞之間而成所謂“滿天星(starry sky)”現(xiàn)象。95%的病例之瘤細(xì)胞特異性表達(dá)原始淋巴細(xì)胞標(biāo)記—末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(terminal deoxynucleotidyl transferase, TdT)。患者大多15歲以下，對(duì)化療敏感，90%患者可獲完全緩解，預(yù)后較好。,,,滿天星(starry sky）,（二）外周（成熟）B細(xì)胞腫瘤(p

33、eripheral B-cell lymphoma),1.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma, CLL/SLL)(1) 小淋巴細(xì)胞彌漫增生，瘤細(xì)胞6-12um，核圓形或略不規(guī)則，染色質(zhì)濃密，胞質(zhì)少。其中可見數(shù)量不等的大細(xì)胞-前淋巴細(xì)胞散在分布。有時(shí)可見“假濾泡”形成（診斷意義）。(2) 腫瘤細(xì)胞表達(dá)全B細(xì)胞抗原：CD19

34、，CD20，CD23，CD45，低水平表達(dá)Ig。(3) 常見于50歲以上老年人，男性明顯多于女性，病情進(jìn)展緩慢，預(yù)后差異大。,,,2濾泡型淋巴瘤(follicular lymphoma)：歐美多見 病變特征: ①腫瘤濾泡(無生發(fā)中心); ②免疫組化： B細(xì)胞CD19, CD20,CD10, bcl-2(+); t(14;18),,,3彌漫大B細(xì)

35、胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBL) 病變特征: ①大淋巴細(xì)胞彌 漫浸潤,多核瘤巨 細(xì)胞 ②免疫組化 B細(xì)胞CD19, CD20, CD79a, BCL6基因突變,4. Burkitt淋巴瘤(Burkitt lymphoma)是濾泡生發(fā)中心細(xì)胞來源的高侵襲性B細(xì)胞腫瘤。中等大小、相對(duì)單一形態(tài)的腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤。瘤細(xì)胞間散在分布吞噬有核碎片

36、的巨噬細(xì)胞，形成所謂“滿天星”現(xiàn)象。高分裂指數(shù)，高凋亡。瘤細(xì)胞表達(dá)成熟B細(xì)胞分化抗原：CD19，CD20和CD79a，表達(dá)濾泡生發(fā)中心細(xì)胞標(biāo)記BCL6和CD10。IgM，單一Ig輕鏈蛋白。均存在與第8號(hào)染色體上c-Myc基因有關(guān)的易位。幾乎所有的地方性BL都存在EBV隱性感染，且感染先于細(xì)胞轉(zhuǎn)化。兒童和青年人多見，常發(fā)生于淋巴結(jié)外的器官和組織，對(duì)短期、大劑量化療反應(yīng)好。,滿天星現(xiàn)象,伯基特淋巴瘤,,瘤細(xì)胞彌漫增生，排列緊密成片，核

37、分裂相多見，瘤細(xì)胞間散在有巨噬細(xì)胞，呈星空?qǐng)D象。具有高溫、高濕、高海拔的發(fā)病地理特點(diǎn),,,,,,,,（三） NK/T細(xì)胞淋巴瘤(血管中心性淋巴瘤) EBV感染有關(guān),原發(fā)LN外,如鼻腔,上呼吸道等; 病變特征①凝固壞死,急慢性炎細(xì)胞背景、彌漫瘤 細(xì)胞侵表皮,腺體； ②免疫： T（Ag），CD2,CD3, NK細(xì)胞 CD56(+),EBVDNA(+). 臨床:女>男,鼻,腭,口咽部多

38、發(fā)。,HL與NHL的區(qū)別,白 血 病 (leukemia),白血病是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增生形成的惡性腫瘤。其 特征為骨髓內(nèi)異常的白細(xì)胞彌漫性增生取代正常骨髓組織， 并進(jìn)入周圍血和浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織和器官，造 成貧血、出血和感染。,骨髓多能干細(xì)胞,向髓細(xì)胞方向分化,粒細(xì)胞、紅細(xì)胞增生,巨核、單核細(xì)胞增生,,,髓樣腫瘤,向淋巴細(xì)胞分化—大量淋巴細(xì)胞增生形成淋巴樣腫瘤,,,,白血病基本病變,基本病變,周圍血象—白細(xì)胞總

39、數(shù)增高，出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，血小板 減少。,骨髓— 原始細(xì)胞異常增生，正常造血組織受到抑制。,淋巴結(jié)— 腫大，幼稚的腫瘤細(xì)胞彌漫增生，取代正常細(xì)胞,脾臟— 腫大，瘤細(xì)胞彌漫浸潤。壓迫白髓。,肝臟—腫大，瘤細(xì)胞在肝竇沿小葉內(nèi)彌漫，或在匯管區(qū)浸潤,全身癥狀,,急性— 發(fā)熱，乏力，進(jìn)行性貧血、出血。慢性—一般無自覺癥狀，或出現(xiàn)疲乏、體重下降， 厭食，心悸，頭暈等,白血病分類,FAB分類原則--是根據(jù)異常白血病細(xì)胞的來源和分

40、化 程度，并結(jié)合病情的輕重緩急。,急性,急性淋巴母細(xì)胞白血病 (acute lymphoblasric leukemia, ALL),急性粒細(xì)胞（髓細(xì)胞）白血病 (acute myelogenous leukemia ,AML), 包括單核、巨核、原紅細(xì)胞。,,慢性,慢性淋巴細(xì)胞白血病( chronic lymphocytic leukemia ,CLL),慢性粒細(xì)胞/髓細(xì)胞白血病 (chronic myelogenous ,

41、CML),,兩種急性白血病的鑒別要點(diǎn),急性淋巴母細(xì)胞性 急性粒(髓) 細(xì)胞性年 齡 以兒童、青少年居多 以成人為多見分 型 L 1—3 型 M 0—7型 病變細(xì)胞 不成熟的前體B 原始粒細(xì)胞

42、 或前體T細(xì)胞周圍血象 WBC? ?,達(dá)20-50?109/L 同左, 50% 10?109/L 有異常淋巴母細(xì)胞 可高達(dá)100?109/L 原始粒細(xì)胞>30%,鑒別要

43、點(diǎn)續(xù)頁,急性淋巴母細(xì)胞性 急性粒(髓)細(xì)胞性淋 巴 結(jié) 多有侵犯 少見侵犯脾 臟 中度腫大, 有彌漫性 輕度腫大,有彌漫性 淋巴母細(xì)胞浸潤 原始粒細(xì)胞浸潤肝

44、 臟 腫瘤細(xì)胞浸潤于匯管區(qū) 瘤細(xì)胞沿肝竇在 及其周圍肝竇 小葉內(nèi)彌漫浸潤其 它 可有縱隔腫塊,壓迫 急性單核細(xì)胞性 上腔靜脈和呼吸道 可侵犯皮膚,牙齦

45、 綠色瘤,兩種慢性白血病的鑒別要點(diǎn),慢性淋巴細(xì)胞性(CLL) 慢性粒(髓)細(xì)胞性(CML)年 齡 50歲以上 30-40歲來 源 B 淋巴細(xì)胞

46、 原始細(xì)胞---分葉核粒細(xì)胞外周血 白細(xì)胞總數(shù)? ? 白細(xì)胞總數(shù)? ? 30~100 ?109/L 100~800 ?109/L 以成熟小淋巴細(xì)胞為主 以較成熟的中幼和

47、 桿狀粒細(xì)胞為主骨 髓 小淋巴細(xì)胞彌漫增生 粒細(xì)胞系增生，紅細(xì)胞 正常造血組織減少 和巨核細(xì)胞系并不消失淋巴結(jié) 腫大明顯 腫大不明顯,鑒別要點(diǎn)續(xù)頁,慢性淋巴細(xì)胞性 慢性粒(髓)細(xì)胞性

48、脾 臟 腫大達(dá)2500g，腫瘤 顯著腫大，達(dá)4000~5000g 細(xì)胞主要侵犯白髓 腫瘤細(xì)胞主要侵犯紅髓肝 臟 主要浸潤匯管區(qū) 主要侵犯肝竇免 疫 CD19,CD20,CD5表達(dá)遺傳標(biāo)記 12號(hào)染色體3體，

49、可見Ph1 染色體，由 13q,11q 缺失 t (9;22)形成,第三節(jié) 髓樣腫瘤,概念：是骨髓內(nèi)具有多向分化潛能的造血干細(xì)胞的克隆性增生，取代正常骨髓細(xì)胞的一組異質(zhì)性腫瘤。包括粒、單核、紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞來源的腫瘤。分類：急性髓性白血?。宦怨撬柙錾约膊?。,,受阻于分化早期的髓細(xì)胞腫瘤，未成熟的髓細(xì)胞在骨髓中聚集，取代正常成分進(jìn)入周圍血中

50、。主要見于成人（15－39），兒童少見。多在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少和自發(fā)性出血，骨痛。診斷：周圍血像”三聯(lián)癥”骨髓檢查：髓母細(xì)胞彌漫性增生，取代原正常骨髓組織；髓過氧化酶陽性骨髓移植治療是目前唯一能治愈的方法。,,一、急性髓性白血病(AML),二、慢性骨髓增生性疾病(chronic myeloproliferative disorders,CMPD),骨髓細(xì)胞腫瘤性增生，但瘤細(xì)胞有終末分化的能

51、力，常浸潤髓外造血器官。分為4類：慢性髓性白血??；真性紅細(xì)胞增多癥；骨髓化生并骨髓纖維化；原發(fā)性血小板增生癥。,,慢性髓性白血?。–ML）,主要見于成人，占15-20%獨(dú)特的染色體異常，即Ph染色體（費(fèi)城染色體t (9;22)）發(fā)病慢，初無特意癥狀，主要為疲勞、衰弱、體重下降或脾腫大白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，超過100 000/ul發(fā)展緩慢，未經(jīng)治療平均生存期約為三年，之后易轉(zhuǎn)為AML。,,慢性粒細(xì)胞性白血病血像,大多數(shù)為較成熟的中

52、、晚幼和桿狀粒細(xì)胞,Ph1染色體,原來位于9號(hào)染色體的BCR 基因和原來位于22號(hào)染色體ABL基因拼接成新的融合基因—BCR-ABL基因。新融合的基因BCR-ABL基因定位于變短了的9號(hào)染色體上，此染色體稱為Ph1染色體,類白血病反應(yīng),常見原因,嚴(yán)重感染、,某些惡性腫瘤、藥物中毒,,,造血組織受刺激而產(chǎn)生異常反應(yīng),大量出血和溶血,,類白血病反應(yīng)是一組臨床血液癥狀群以周圍血液內(nèi)出現(xiàn) 幼稚白細(xì)胞為特征，白細(xì)胞可增高、正常或減少.

53、,常見類型,粒細(xì)胞型、嗜酸性細(xì)胞型淋巴細(xì)胞型、單核細(xì)胞型、其它,白血病(粒細(xì)胞性)與類白血病的區(qū)別,白血病 類白血病 白細(xì)胞數(shù) 可高達(dá)100?109/L 可達(dá) 50 ?109/L 血小板量 減少 無明顯減少 貧 血

54、 有 沒有粒細(xì)胞特點(diǎn) 無中毒性改變 胞漿內(nèi)有中毒顆粒及空泡堿性磷酸酶 降低或消失 活性和糖原明顯增高遺傳學(xué)標(biāo)記 Ph1染色體，t (9;22) 無特征性染色體轉(zhuǎn) 歸 特 點(diǎn) 發(fā)展迅速，易惡化 病因去除后，血象恢